Interrogare la scarsità


Adriano Cattaneo
La scarsità non è un dato di fatto; è un costrutto che deve essere interrogato, capito, smantellato. Non può essere semplicemente gestito. È stato l’Abbé Pierre, sul finire degli anni ’40, il primo a stimare quanti morti per fame si sarebbero potuti salvare rinunciando a un cacciabombardiere.


Leggiamo spesso in libri, articoli e documenti vari che la salute di questa o quella popolazione non migliora, o non raggiunge livelli accettabili, per scarsità di risorse: denaro, personale, attrezzature, farmaci e così via. Leggiamo molto meno spesso libri, articoli e documenti vari che analizzino le ragioni per cui in alcune popolazioni le risorse sono scarse e in altre no. Eppure questa domanda dovrebbe essere posta per prima, se si vuole affrontare il problema della scarsità alla radice. Proprio per stimolare operatori e ricercatori a porsi questa domanda, Ted Schrecker, dell’Università di Ottawa, Canada, ci propone una sua riflessione[1].

La domanda, che riguarda la giustizia e l’etica prima che la medicina e la salute, può essere posta a qualsiasi livello: da quello micro degli interventi clinici ospedalieri o ambulatoriali, a quello medio dell’organizzazione dei servizi locali o nazionali, a quello macro della salute globale. E può essere scomposta in due sottodomande:

  1. Perché una data quantità di risorse è suddivisa in parti diseguali?
  2. Perché non si può aumentare la quantità totale di risorse?

Le politiche distributive

La prima domanda riguarda le politiche distributive all’interno del bilancio di un sistema. Schrecker fa l’esempio del Texas, dove si trova, a Houston, il più grande centro ospedaliero degli Stati Uniti (e forse del mondo), che offre servizi costosissimi per chi è disposto a pagarli, o a chi ha una ricca assicurazione privata. Allo stesso tempo, il 25% degli abitanti del Texas non aveva nel 2009 una copertura sanitaria, la percentuale più alta del paese (probabilmente ridotta da quest’anno con la riforma sanitaria di Obama). Ognuno di noi può aggiungere esempi. Ricordo che quando andai a lavorare per la prima volta all’estero, in Kenya nel 1974, l’ospedale universitario Jomo Kenyatta di Nairobi assorbiva il 70% del budget sanitario del paese, mentre vaste aree non godevano di nessun servizio.

Il budget della sanità

La seconda domanda riguarda il budget della sanità in relazione a tutte le risorse disponibili. Schrecker mutua il suo esempio, ancora una volta, dagli Stati Uniti. Ricorda che per raggiungere una copertura sanitaria totale, ci vorrebbero circa 100 miliardi di dollari l’anno, in aggiunta al bilancio attuale. La metà di quanto gli USA spendono annualmente per la guerra in Iraq; una piccola frazione di quanto hanno sborsato, quasi senza preavviso, per salvare il loro sistema bancario. Aggiunge anche un esempio africano. Nel 2001 gli stati membri dell’Organizzazione per l’Unità Africana (OUA) si erano solennemente impegnati, pur senza fissare una scadenza, ad aumentare la spesa pubblica per la salute fino al 15% del bilancio statale. Nel 2011 solo 6 dei 53 stati membri dell’OUA avevano raggiunto l’obiettivo. Nel 2010 i ministri delle finanze degli stati membri dell’OUA avevano addirittura chiesto di cancellare l’impegno. Al lettore il compito di aggiungere altri esempi. Se non sbaglio, è stato l’Abbé Pierre, sul finire degli anni ’40, il primo a stimare quanti morti per fame si sarebbero potuti salvare rinunciando a un cacciabombardiere.

La prima riflessione di Schrecker riguarda quindi il guardare con scetticismo a tutte le affermazioni che danno per scontato che la distribuzione delle risorse o la quantità assoluta di risorse disponibili per la salute siano dati di fatto immodificabili. Dovremmo contrapporre a queste affermazioni le nostre domande in maniera “incessante e, se necessario, scortese”, come un imperativo etico. La seconda riflessione riguarda le risposte alle domande di cui sopra. Esse corrispondono quasi sempre ad uno stesso modello: la società non è preparata a rinunciare a certi beni e benefici in quantità sufficiente ad eliminare la scarsità.

Ma cosa vuol dire “società”? Schrecker non cita nomi e cognomi, come aveva suggerito Vicente Navarro all’indomani della pubblicazione del rapporto finale della Commissione dell’OMS sui Determinanti sociali di Salute[2]: “Non sono le disuguaglianze ad uccidere le persone, come afferma il rapporto; sono i responsabili di queste disuguaglianze che uccidono le persone”[3].Ma non si tira indietro quando c’è da attribuire responsabilità: managers di imprese multinazionali, grandi investitori nel settore finanziario globale, dirigenti di istituzioni bancarie e finanziarie transnazionali, i corrispettivi di queste categorie a livello nazionale, ma anche governi di agenzie e istituzioni internazionali quali la Banca Mondiale, il Fondo Monetario Internazionale e l’Organizzazione Mondiale per il Commercio. E cita anche i meccanismi attraverso i quali tutte queste persone, enti ed istituzioni creano scarsità: la globalizzazione (quella che Eduardo Galeano definisce come “una galera [imbarcazione spinta da remi azionati da schiavi o forzati], donde las fábricas desaparecen por arte de magia, fugadas a los países pobres “)[4], la competizione per attrarre capitali (“… like a girl trying to get a boyfriend. She has to go out, have her hair done up, wear make up …”), la pressione su salari e condizioni di lavoro (con la minaccia di trasferire la produzione altrove), gli accordi commerciali (sempre imposti dal più forte), la deregulation del mercato finanziario (“ce lo chiedono i mercati”), gli aggiustamenti strutturali (un tempo riservati ai paesi a basso reddito, ora universalizzati), le politiche e le geopolitiche imperialiste, il neoliberismo. Parlando della fuga di capitali, Schrecker cita l’esempio di 33 paesi dell’Africa sub-sahariana dai quali sarebbero usciti, tra il 1970 e il 2008, 944 miliardi di dollari, in gran parte derivati da appropriazione illegale di prestiti e da fatture commerciali contraffatte. In pratica, per ogni dollaro entrato, 60 centesimi lasciavano il paese, con relativa diminuzione della spesa pubblica.

In conclusione, la scarsità non è un dato di fatto; è un costrutto che deve essere interrogato, capito, smantellato. Non può essere semplicemente gestito. E questa è un’operazione politica, per la quale Schrecker non può non richiamarsi a Virchow. Difficile non richiamarsi a Schrecker e Virchow quando si leggono rapporti e articoli sul raggiungimento degli Obiettivi del Millennio (MDG), come per esempio il conto alla rovescia del 2012[5], o la più recente analisi sui trend globali della denutrizione[6]. In entrambi i casi l’Africa sub-sahariana è al centro dell’attenzione. È a causa di questa regione che gli MDG globali non saranno raggiunti; essendo la probabilità di raggiungerli in Africa sub-sahariana molto prossima allo zero, anche la probabilità globale si abbassa, nonostante i miglioramenti registrati in molti paesi dell’Asia e dell’America Latina. La ragione per il fallito raggiungimento degli MDG in Africa sub-sahariana? La scarsità di risorse, naturalmente.

Adriano Cattaneo, RCCS Burlo Garofolo, Trieste

Bibliografia

  1. Schrecker T. Interrogating scarcity: how to think about “resource-scarce settings” [PDF: 284 Kb]. Health Policy and Planning 2012;doi:10.1093/heapol/czs071
  2. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: WHO, 2008.
  3. Navarro V. What we mean by social determinants of health. Int J Health Serv 2009;39:423-41.
  4. Galeano E. Patas arriba. La escuela del mundo al revés. Madrid: Siglo XXI de España Editores, 1999.
  5. Countdown to 2015, Maternal, Newborn and Child Survival. Building a future for women and children: the 2012 report. WHO and UNICEF, 2012.
  6. Stevens GA, Finucane MM, Paciorek CJ, Flaxman SR, White RA, Donner AJ, Ezzati M, on behalf of Nutrition Impact Model Study Group (Child Growth). Trends in mild, moderate, and severe stunting and underweight, and progress towards MDG 1 in 141 developing countries: a systematic analysis of population representative data. Lancet 2012;380(9844):824-34.

 

5 commenti

  1. Cari tutti, Adriano punta il dito sui ‘cattvi’ e sulle ‘cattive pratiche'(managers di imprese multinazionali,dirigenti di istituti bancari, BM,FMI,delocalizzazione del lavoro, deregulation del mercato finanziario ecc): pur sempre tutto questo fa parte del sistema economico dominante (perverso fin che si vuole) che ha permesso a molte nazioni di ridurre la poverta’ della gente(se mi sbaglio….). Mi pare che le nazioni (povere) africane di un sistema diverso(socialista?) non ne vogliano neppure sentire il nome.La Cina non e’ piu’ un Paese comunista….
    La ragione mi dice questo…il cuore e’ d’accordo con Adriano.
    Ciao da Dodoma
    Tanzania, Paese in cui si accusa il passato socialista che ha fatto ritardare la crescita economica. Ci vivo.

  2. Caro Adriano,
    il tuo contributo è fondamentale per porre la questione generale nei suoi termini etico politici, cosa che non può non costituire il movente di qualsiasi riflessione sul che fare. A partire dai più giovani cui abbiamo il dovere, spesso anche istituzionale, di parlare.
    Il che fare è però poi molto complesso, perchè ciascuno di noi, nessuno escluso, neppure coloro che consapevolmente si mettono ai margini o addirittura contro “questa società”, riceve da questa società, e dalla sua articolazione in ricchi e poveri, benefici o comunque influenze. Non vedo alcuna ricetta convincente in giro, nè fra i cosidetti riformisti, chiamiamoli social democratici, ovvero più modernamente fautori di una società basata sulla libera iniziativa ma con un mercato regolato, una finanza ridimensionata fortemente e regolata, e con mantenimento di elementi di stato sociale, nè fra gli oppositori radicali, che o postulano soluzioni tanto radicali quanto non precorribili, o si limitano di fatto a “vivere di opposizione” sia concettuale che nei fatti e nella pratiche quotidiane.
    I fatti recenti di ILVA ALCOA ecc ci mettono di fronte a queste contraddizioni. Noi stessi credo, senza eccezione che non faccia torto all’intelligenza, le viviamo. Un esempio: vedo di recente in paese che non nomino una sanità privata “etica” (contraddizione in termini? non ne sono certo)che fa molto meglio di una pubblica regolata da corruzione clientele e sperperi, sempre a danno dei più deboli.
    Nessuno in politica dice la verità , in questo momento, mi pare. Nessuno ha ahimè il coraggio di dire quello che veramente pensa, con sincerità.
    Che ho detto o aggiunto? Nulla, solo una certa disperazione nel constatare che siamo in grado di leggere criticamante la realtà, e poco più.
    Giorgio

  3. Leggendo il bel contributo di Cattaneo mi sono tornate in mente le parole di Bob Dylan, quando proprio cinquant’anni fa si chiedeva “…how many times can a man turn his head, pretending he just doesn’t see?” Condivido in pieno non solo il contenuto, ma anche lo spirito che anima l’articolo di Cattaneo. E anche dai commenti appena arrivati mi sembra di cogliere che il “cuore” ci spinge all’urgenza di dirle, queste cose, prima di essere sopraffatti dalla “disperazione” che si legge in fondo al commento di Tamburlini – o dall’indifferenza, denunciata, prima ancora di Dylan, da Gramsci. Tra ottimismo e pessimismo, tra volontà e ragione, è ora il momento di dare voce alle responsabilità, a quella “accountability” – termine non a caso difficilmente traducibile in italiano – per cui ognuno deve rendere conto delle scelte che fa, sia a livello di micro- che di macroallocazioni. Comprese quelle scelte per cui, generando “scarsità”, ne diviene politicamente responsabile davanti a tutti. A tutti coloro ai quali si chiede di continuare a pagare le tasse ed in cambio ricevono sempre meno servizi e tutela dei diritti. Una precisa scelta politica, che quasi tutti i mass media ossequiosamente omaggiano, fatta di ciniche spending review, sta delegando alla gestione contabile la soluzione di temi di enorme portata per la vita dei cittadini, dalla salute all’istruzione, dall’ambiente al lavoro, ecc. Interroghiamoci davvero sul perché della “scarsità” in questi ambiti, e capiremo che un’altra Politica non è più rimandabile, una Politica che ha il dovere etico di rispondere ad Antonio Gramsci, all’Abbé Pierre, a Bob Dylan e non ai “mercati”.

  4. Non era mia intenzione, nel pezzo che ho scritto, dare risposta al classico “che fare?”. Non intendevo dire che l’alternativa al neoliberismo fosse il socialismo africano (cosa vuol dire?), il riformismo italiano (cosa cavolo vuol dire?), un mercato liberale con regole (come quale?), o un puro e seplice ritorno al capitalismo, magari di stato alla cinese. Ho ovviamente alcune (poche ma confuse) idee; non vi svelo quali siano, ma non corrispondono a nessuna di quelle dell’elenco qui sopra. Nè all’idea di uno stato che persegua fini “convenzionali” con metodi non convenzionali (sanità privata etica vs sanità pubblica corrotta e clientelare; cose già viste, per esempio in qualche paese dell’Africa subsahariana). In realtà la mia intenzione (e l’intenzione di Ted Schrecker, credo) era solo quella di invitare ad interrogare la scarsità, a non darla per scontata come credo molti facciano spesso, e io talvolta.

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