Obama. La riforma sanitaria è salva

Gavino Maciocco

Il 6 novembre 2012 gli americani, riconfermando Barak Obama alla presidenza della nazione, hanno anche mantenuto in vita una riforma ancora in fase embrionaria, che il candidato repubblicano, Mitt Romney, aveva promesso di sopprimere.

“Il meglio deve ancora venire”. Questa la frase pronunciata da Barak Obama al momento dell’annunzio della vittoria nel giorno delle elezioni presidenziali. “il meglio deve ancora venire” si applica benissimo alla riforma sanitaria approvata nella precedente legislatura, perché la parte più importante di essa entrerà in vigore nel 2014.  Una riforma sanitaria faticosamente conquistata. Infatti, come ha recentemente  riconosciuto  Bill Clinton, Obama è riuscito dove altri presidenti (da Roosevelt allo stesso Clinton) avevano fallito. Di seguito il faticoso cammino della Riforma, gli ostacoli e le resistenze, i limiti  e anche i primi risultati positivi.

1. Elezioni presidenziali, novembre 2008.
   La Riforma sanitaria promessa. Nel programma elettorale di Obama viene dato ampio risalto  alla riforma del sistema sanitario, con queste parole: “Se hai già un’assicurazione sanitaria, l’unica cosa che cambierà sarà il prezzo del premio assicurativo. Sarà più basso. Se invece sei uno dei 45 milioni di americani privi di assicurazione, sarai coperto una volta che il mio programma diventerà legge”. 
2. Post-elezioni. Luglio 2009.
   Le prime resistenze. Dopo la vittoria elettorale, la proposta di riforma sanitaria inizia il suo iter parlamentare, che si capisce subito essere pieno d’insidie.  Le varie lobbies – del settore assicurativo, dell’industria biomedicale – cominciano a muoversi “contro”, facendo breccia anche in campo democratico.
   Obama, il 22  luglio 2009, tiene alla Casa Bianca una conferenza stampa in cui riconferma  l’impegno a  realizzare la riforma:  “E questo non perché circa 47 milioni di americani sono completamente privi di assicurazione sanitaria. La riforma è necessaria per tutti gli americani che temono di perdere la copertura assicurativa perché diventano troppo malati, perché perdono o cambiano il loro lavoro. La riforma è necessaria per tutte quelle piccole imprese che sono state costrette a licenziare i propri dipendenti o a tagliare la copertura assicurativa, perché questa è diventata troppo costosa. La riforma è necessaria perché l’astronomico costo di Medicare e Medicaid è una delle cause del nostro deficit federale. Voglio essere chiaro. Se noi non controlliamo questi costi, noi non saremo in grado di controllare il nostro deficit. Se noi non riformiamo l’assistenza sanitaria, le vostre polizze assicurative e i conti che voi pagate per le prestazioni mediche continueranno ad aumentare a dismisura. Se noi non agiamo, 14 mila americani continueranno a perdere la copertura assicurativa ogni giorno che passa. Queste sono le conseguenze dell’inazione. Questa è la posta in gioco”.
3. Autunno 2009. L’attacco frontale.
   La perdita di un pezzo della Riforma. L’esame della riforma entra nel vivo nelle commissioni del Congresso, ben 6 tra Camera e Senato.  Una norma viene duramente attaccata dall’opposizione, e anche da parte di diversi membri della maggioranza democratica: è quella che prevede la creazione di un’assicurazione sanitaria pubblica che, praticando tariffe eque e condizioni non discriminatorie nei confronti degli assistiti, si ponga in concorrenza con le assicurazioni private.  E’ uno dei pilastri della riforma, ma l’azione delle lobbies, le barricate dell’opposizione e le divisioni in campo democratico portano a una sua definitiva rimozione. 
4. Gennaio 2010.
   Lo shock delle elezioni suppletive in Massachusetts. A gennaio, quando alle elezioni suppletive per assegnare il seggio senatoriale del Massachusetts rimasto vacante a causa della morte di Ted Kennedy (un seggio tradizionalmente considerato “sicuro” dai Democratici) vince uno sconosciuto candidato Repubblicano, la débacle elettorale viene inevitabilmente collegata alla riforma di Obama e alla reazione di rigetto dell’opinione pubblica. Si rievoca la vicenda del fallimento della proposta dei Clinton nel 1994: anch’essa partita col favore del pubblico, poi bersagliata dall’offensiva della coalizione dei nemici della riforma e infine affondata dai sondaggi sfavorevoli e dallo spettro di una sconfitta alle elezioni di medio termine.  Alla fine di gennaio si prospettava uno scenario analogo: nei sondaggi il gradimento sia del Presidente che della riforma erano in discesa, le elezioni di medio termine quasi alle porte (novenbre 2010) e molti parlamentari democratici erano paralizzati dalla paura che la riforma potesse impedire la rielezione.
5. 21 marzo 2010.
   La Riforma è legge. Obama, nonostante i sondaggi sfavorevoli e le divisioni all’interno del campo democratico (che non garantivano la maggioranza parlamentare), decise di portare avanti la battaglia e di mettere in gioco la sua leadership.  La legge venne messa in votazione alla Camera il 21 marzo  2010 e, dopo un’estenuante giornata di trattative, ottenne finalmente l’approvazione. Paul Krugman dalle colonne nel New York Times scrisse di “storica vittoria del Presidente Obama e di trionfo di Nancy Pelosi”: il giusto riconoscimento allo speaker della Camera per l’abilità e la tenacia con cui gestì le ultime convulse fasi della trattativa col gruppo dei democratici dissidenti, riuscendo a recuperare l’indispensabile sostegno dei deputati anti-abortisti e conseguendo alla fine il risultato utile di 219 voti contro 212 (maggioranza richiesta: 216).
6. I contenuti della Riforma
   La parte della riforma più impegnativa dal punto di vista finanziario sarà attuata a partire del 2014, mentre da subito vengono introdotte importanti innovazioni, ritenute molto popolari e quindi in grado di contrastare sul piano del consenso le campagne degli oppositori della riforma. Le immediate innovazioni riguardano due provvedimenti che puntano diretti al cuore degli interessi dell’industria assicurativa: a) il primo vieta alle assicurazione di negare l’iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori); b) il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggia i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose.
   Altra norma da subito introdotta è la possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare i giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione.

Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma:

• Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri) . Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone.
• Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone). a) Imprese: l’obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l’irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all’anno, con l’esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $;
  b) Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall’impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l’1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l’anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche gli Indiani Americani.
• Sussidi alle imprese e alle persone.
  a) Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze;
  b) Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-of-pocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia.
• Insurance Exchange.
  Con questo termine s’intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni . Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la “public health insurance option”, un’assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera.
• 2011-2012. Gli attacchi alla Riforma
  Dal momento in cui è stata approvata, la Riforma sanitaria di Obama è stata oggetto di continui attacchi e proteste, da parte del movimento Tea Party,  delle lobbies assicurative e bio-medicali, da parte dei vescovi cattolici (a causa dei provvedimenti a favore della contraccezione),  e dell’opposizione repubblicana che – attraverso i governatori di 26 Stati – ha cercato, senza riuscirci,  di farla invalidare dalla Corte Suprema (per una supposta incostituzionalità dell’obbligo a assicurarsi).
• Un primo successo: diminuiscono i non-assicurati.
  Nel 2011 il numero degli americani privi assicurazione è diminuito, per la prima volta dal 2007. Il numero dei non assicurati è passato da 49,9 milioni (16,3% della popolazione) del 2010 a 48,6 milioni (15,7% della popolazione) del 2011 – vedi Figura 1.  Tale diminuzione è in buona parte da attribuire alla norma, immediatamente esecutiva, che ha dato la possibilità di includere nell’ambito dell’assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni).

Figura 1.  USA. Numero e % dei non assicurati. Anni 1987-2011. Fonte: US Census Bureau.

Per approndire leggi anche Dossier USA