Spesa sanitaria italiana. Una crescita davvero insostenibile?

Marco Geddes

Nel 2060 la spesa sanitaria italiana (in % del PIL) sarà inferiore alla media europea e, in particolare, nettamente minore rispetto a Austria, Danimarca, Francia,  Germania, Norvegia, Olanda e  Regno Unito. Solo allora raggiungeremo l’attuale livello della Germania.

Presidente Monti, componenti governative, quotidiani nazionali e, conseguentemente opinione pubblica, sono stati colpiti dalle rilevazioni della Ragioneria generale dello Stato che ha stimato la spesa sanitaria per i prossimi decenni, fino al 2060.

Autorevoli commentatori, sulla scia – o sulla interpretazione – delle parole di Mario Monti, si sono affrettati a sostenere la insostenibilità del sistema sanitario pubblico, a meno di apporti economici aggiuntivi o alternativi. Poche, in realtà, le valutazioni approfondite e i commenti, cosicché viene il sospetto che i diversi interlocutori si siano limitati ad una superficiale lettura dei comunicati di qualche ufficio stampa, ignorando le ripetute, utili e approfondite analisi della Ragioneria generale.

Partiamo dalla fonte della notizia. La recente Nota di aggiornamento[1] al Rapporto 2012 della Ragioneria generale dello Stato, si è resa necessaria a seguito delle previsioni sul PIL, approvate dal Consiglio dei Ministri in data 20 settembre 2012, che stimavano per il prossimo quadriennio un PIL con valore medio di -0.1% annuo, a fronte della precedente ipotesi di alcuni mesi prima (0,4% annuo). Pertanto, poiché larga parte delle previsioni della Ragioneria si esprimono in termini di rapporto spesa/PIL, appare ovvio che siano stati aggiornati gli scenari già presentati nel Rapporto 2012[2].

I Rapporti sulle tendenze a medio-lungo periodo del sistema pensionistico e socio-sanitario si ripetono con cadenza annuale a partire dal 2001 e  ci offrono dati sempre più raffinati e aggiornati, ma non ovviamente sconvolgenti rispetto alle stime che di volta in volta si susseguono.
In cosa consiste quindi la periodica innovazione? Nell’introdurre nella valutazione delle varie componenti della spesa l’effetto dei diversi provvedimenti normativi, estremamente influenti nell’ambito della spesa pensionistica; nel rivedere il denominatore (il Pil), la cui stima è peggiore rispetto ad anni fa; nell’utilizzare fonti più  precise e complete, via via che sono disponibili (ad esempio i dati della spesa sanitaria per classe di età nelle sue componenti grazie alla diffusione della tessera sanitaria; la SDO con maggiori e più accurate informazioni per valutare i ricoveri); nel raffinare la metodologia della stima.

Tutto ciò tuttavia, come è ovvio, non determina uno sconvolgimento nelle previsioni da un anno all’altro. In altri termini che la spesa sanitaria sarebbe aumentata di una percentuale analoga a quella di cui ci si impensierisce o ci si stupisce era noto anche al momento in cui l’attuale governo si è insediato; anzi! Basta effettuare un confronto fra quanto previsto nel 2011 e nel 2012 per quanto riguarda la spesa sanitaria (stima effettuata con la stessa metodologia), come sintetizzato nella Tabella 1.

Tabella 1. Confronto fra le previsioni di spesa sanitaria pubblica e LTC (Long Term Care) in % del Pil, effettuate nel 2011 (prima dell’insediamento dell’attuale Governo) e nel 2012.

Nota. LTC raggruppa la spesa sanitaria per anziani e disabili non autosufficienti, la spesa per indennità di accompagnamento e altri interventi eterogenei di tipo socio assistenziale, erogati prevalentemente dai comuni.

Pertanto, vedendo che le previsioni sono migliori rispetto all’anno precedente, e anche rispetto a quelle di alcuni anni prima (ad esempio, nel Rapporto 2005 si ipotizzava una spesa sanitaria rispetto al PIL di 7.6% nel il 2030, del 8.0% nel 2040 e dell’8.3% nel 2050), mi attendevo un “sussulto di gioia” o quanto meno un impegno a rafforzare l’attuale sistema e non ipotesi di modificarne il carattere universalistico o, alle radici, il sistema di finanziamento!

Vengo ad alcune considerazioni sui dati e sulla loro interpretazione.

La prevedibilità della spesa sanitaria e sue caratteristiche

La stima della spesa sanitaria, a differenza ad esempio delle proiezioni della spesa per le pensioni, ha forti elementi di aleatorietà, anche se affrontata con più metodologie, come nel caso del lavoro della Ragioneria, che offre due approcci:

1. la proiezione dei consumi, e dei conseguenti costi, per classe di età nei diversi comparti: (assistenza sanitaria di base, specialistica, ricoveri, farmaceutica, protesica etc.), nella ipotesi definita pure ageing scenario.
2. Una seconda metodologia che tiene conto che gli anni di vita guadagnati siano vissuti in buona salute (dynamic equilibrium) e, contemporaneamente, che la percentuale molto elevata del totale dei consumi sanitari si concentra nell’anno antecedente la morte (death- related costs).

Pur con tali accorgimenti (senza entrare nelle metodologie di “peso”) le stime con le due metodiche non differiscono, attualmente, in modo rilevante.

L’incertezza insita nella stima dipende da altri fattori: da un lato eventuali problematiche epidemiologiche non prevedibili (vedi ad esempio l’insorgenza di una nuova malattia, come è avvenuto con l’Aids), dall’altro elementi di adeguamento del sistema che possono contenere la spesa e aumentare l’appropriatezza delle prestazioni (modalità di remunerazione, strutture intermedie e organizzazione che contengono i ricoveri e riducono la durata di degenza, pianificazione e migliore utilizzo delle tecnologie, etc.).

In altri termini le previsioni in ambito sanitario dovrebbero porci degli interrogativi sulla governance della sanità, che è necessaria e possibile all’interno delle varie componenti e tramite i diversi attori del sistema.

Si tenga inoltre conto che la spesa sanitaria si sostanzia in una attività produttiva di servizi alla persona. Differisce, ad esempio, da un altro rilevante settore del welfare, quale le pensioni, che consistono in un trasferimento di denaro. La spesa sanitaria produce occupazione qualificata poiché è in massima parte connessa a un’attività di servizio che si esplica in prossimità della persona e non è delocalizzabile. Si avvale inoltre di beni, quali farmaci e strumenti tecnologici, la cui produzione è (dovrebbe essere) tipica di un paese avanzato, che intendesse investire in ricerca, sviluppo tecnologico. Peraltro settori di ricerca e industriali nei quali il nostro paese ha avuto un ruolo e su cui dovrebbe riguadagnare terreno!

Ma la previsione di spesa è preoccupante? In base a quali “valori”.

Pur meravigliato che le considerazioni di cui sopra non abbiano trovato sostanzialmente voce nel dibattito che è emerso in questi giorni, andiamo a vedere i dati.

La Figura 1 evidenzia le previsioni di spesa per pensioni, sanità e LTC. Una spesa in sostanziale riduzione nei prossimi 25 anni, per poi incrementarsi fino al 2050 e mantenersi stabile – in leggera diminuzione nel successivo decennio.

Andando alla componente sanitaria, questa è riportata nella Figura 2, comprensiva della componente LTC. Le due linee rappresentano le due modalità di stima (come avevamo anticipato con risultati sostanzialmente sovrapponibili) che evidenziano un incremento che porta la spesa sanitaria a superare l’8% del Pil nel 2045, per attestarsi su un plateau intorno all’8.2.

Se si prosegue in un confronto con gli altri paesi dell’ Unione europea (allargata) i dati evidenziano come si sia attualmente al di sotto della media EU 27 e così ci si mantenga anche nella stima al 2060.

Figura 2. Spesa sanitaria pubblica in % PIL (Anni 2000-2060)

Bene! In conclusione ho appreso che quando la mia figlia minore avrà fra i 70 e gli 80 anni la spesa sanitaria del mio (fu) paese sarà inferiore alla media europea e, in particolare, nettamente minore, sempre rispetto al PIL, di Austria, Danimarca, Francia,  Germania, Grecia, Norvegia, Paesi Bassi, Spagna,  Regno Unito. In sostanza si attesterà sull’attuale livello della Germania, cioè di quanto si spendeva per la salute (paese con cui intendiamo integrarci economicamente e politicamente) circa mezzo secolo prima!

Però, mi si dirà, il conto deve fare sempre 100! Da dove si pigliano?

Ma qui non è un problema di tagli, di ripartizione, è un problema di che tipo di sviluppo vogliamo, a quale orizzonte ci si rivolge nei prossimi decenni, non nei primi 100 giorni di governo!

Ebbene, se penso a un Paese dove per la salute, l’istruzione, la ricerca si spende di più, non penso a un paese migliore (in termini di valori)? Ma in quali settori si spenderà di meno? Nella difesa (perché vi sarà una difesa comune europea, più adeguata e meno dispendiosa), nei rifiuti (riciclaggio e riuso), nei consumi energetici (risparmio e energie alternative), nei trasporti (riduzione del trasporto privato, mezzi pubblici efficienti)…

Di fronte a stime volte a valutare il peso economico di rilevanti settori del sistema di welfare nei prossimi cinquant’anni non diciamo nulla di… sinistra, ma sarebbe  quantomeno logico confrontarsi su quale futuro il paese intende costruire.

Marco Geddes, medico di sanità pubblica