Closing the Cancer Divide

Annalisa Rosso

Le disparità nella prognosi dei tumori fra paesi ricchi e poveri, che il rapporto definisce cancer divide, è direttamente correlata alle disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari e alle differenze nelle condizioni socio-economiche, ambientali e di salute.

Come già ampiamente discusso in questo blog[1], i Paesi a basso e medio reddito stanno attualmente affrontando un aumento della prevalenza di malattie croniche non trasmissibili, aggravando le già esistenti difficoltà dei servizi sanitari locali nel rispondere alle condizioni di salute più comunemente associate con la povertà e con un basso livello di sviluppo, come le malattie infettive e  i problemi di salute riproduttiva.

Oltre il 50% dei nuovi casi di tumore, e 2/3 della mortalità per cancro, si verificano in Paesi a reddito basso o medio-basso. Le popolazioni più povere sono maggiormente esposte ai fattori di rischio, e spesso hanno difficoltà di accesso ai servizi sanitari per la diagnosi e cura.

I Paesi a basso  e medio reddito stanno vivendo, inoltre, una transizione oncologica simile a quella epidemiologica osservata fra malattie infettive e croniche: i tumori correlati a infezioni, e quindi prevenibili, come il cancro del collo dell’utero e il carcinoma epatocellulare, sono ancora molto diffusi, ma al contempo si osserva un aumento di altri tumori precedentemente poco comuni, come quello della mammella (Figura 1).

Figura 1

La Figura 2 mostra le differenze nei tassi di incidenza in relazione al livello di reddito (PIL pro-capite) dei vari paesi nei cancri associati o meno a infezioni.

Figura 2

In risposta all’emergenza dei tumori nei paesi in via di sviluppo, la Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries (GTF.CCC) – costituitasi nel 2009 con l’obiettivo di promuove l’espansione del controllo, della prevenzione e del trattamento del cancro neii paesi a medio e basso reddito – ha pubblicato il Rapporto Closing the Cancer Divide, presentando delle raccomandazioni realistiche e basate sull’evidenza per una risposta globale vasta e dettagliata contro i tumori.

I titoli delle 3 sezioni del rapporto rappresentano chiaramente il messaggio che lo stesso intende veicolare:

• Much should be done – Si dovrebbe fare molto
• Much could be done – Si potrebbe fare molto
• Much can be done – Si può fare molto

Si dovrebbe fare molto

La premessa sul fatto che ci sia molto da fare è presentata, come sottolinea anche Lancet in un editoriale pubblicato poco dopo l’uscita del rapporto[2], sia in termini di equità che con argomentazioni economiche.

Le disparità nella prognosi dei tumori fra paesi ricchi e poveri, che il rapporto definisce cancer divide, è direttamente correlata alle disuguaglianze nell’accesso ai servizi sanitari e alle differenze nelle condizioni socio-economiche, ambientali e di salute.

Il cancer divide è causato e mantenuto dalla concentrazione di rischi prevenibili, malattia, sofferenza, impoverimento causato dalla malattia e mortalità tra le popolazioni più povere, edè a rischio di ampliarsi ulteriormente nei prossimi anni, se i progressi della scienza e della medicina continueranno a non essere disponibili nei paesi a basso e medio reddito. Per esempio, nei paesi ricchi il 90% dei bambini affetti da leucemia guarisce, mentre nei paesi più poveri la percentuale di guarigione si riduce al 10%.

I tumori rappresentano un ostacolo allo sviluppo economico e umano, essendo sia una causa che una conseguenza della povertà. La disabilità a lungo termine e i costi per le terapie impoveriscono le famiglie e i sistemi sanitari e contribuiscono all’esclusione sociale. Allo stesso tempo, la povertà, le difficoltà di accesso all’istruzione e ai servizi sanitari e la discriminazione espongono le popolazioni a un rischio maggiore di sviluppare e morire a causa di molti tumori.

Secondo gli autori, le disparità nelle morti dolorose per tumori prevenibili e trattabili esistenti fra paesi ad alto e a basso reddito dovrebbero dunque essere affrontate come un’azione di difesa dei diritti umani, e l’aumento dell’accesso al controllo e la cura dei tumori rappresenta in imperativo di equità a cui rispondere.

Inoltre, una motivazione per intervenire nel controllo dei tumori forse ancora più significativa per i policy makers è quella economica: le morti evitabili per cancro e l’accorciamento della vita comportano, infatti, costi in termini di produttività economica e sviluppo. Secondo varie stime realizzate, il valore economico delle vite umane salvate (in termini di anni persi di vita attiva e produttiva sia per l’individuo che per l’economia) eccederebbe i costi della cura e del controllo del cancro.

Da quanto riportato nel Rapporto, mettendo a confronto i costi per gli investimenti nella cura e controllo del cancro e il valore economico dei DALYs persi nel 2010 per tumori, si stima che si sarebbero potuti risparmiare 131 miliardi di dollari a livello globale. Le stime sono ancora più elevate (fra 543 e 850 miliardi), se si tengono in conto i valori di reddito perso e sofferenza riportati a livello individuale.

Si potrebbe fare molto

Sul fronte di quello che si potrebbe fare, gli autori del Rapporto propongono un approccio “diagonale”, basato sulla convinzione che gli interventi prioritari per il controllo dei tumori possano contribuire a un miglioramento generale del sistema sanitario: invece di promuovere interventi verticali specifici per alcune malattie o iniziative orizzontali che affrontino le difficoltà generali dei sistemi sanitari, questo approccio cerca di fare entrambe le cose.

In particolare, l’approccio promuove l’utilizzo di programmi e servizi già esistenti a livello di popolazione, come l’istruzione, le infrastrutture, le iniziative di salute riproduttiva, le assicurazioni sanitarie, le attrezzature chirurgiche, per rispondere ai bisogni specifici delle persone a rischio di o con un tumore. Programmi già esistenti, come i servizi di salute riproduttiva o per l’HIV, possono essere ampliati per includere anche lo screening e il trattamento di alcuni tumori.

Altre applicazioni di questo approccio includono il controllo del fumo per la prevenzione dei tumori, che può contribuire anche a ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e respiratorie, la promozione dell’attività fisica e di una corretta alimentazione, e il rafforzamento dei servizi sanitari per promuovere l’accesso a terapie di controllo del dolore per tutti i pazienti, non solo quelli oncologici.

Un esempio, concreto di tale approccio presentato nel Rapporto è la Pink Ribbon Red Ribbon initiative, che propone screening e trattamento dei tumori del seno e del collo dell’utero in combinazione con un programma di prevenzione dell’HIV. La centralità dell’obiettivo del rafforzamento dei servizi sanitari e l’enfasi  posta sulla sinergia e l’espansione di meccanismi esistenti fanno di questa iniziativa, secondo la Task Force, un esempio virtuoso per il suo approccio inclusivo e cooperativo.

Il Rapporto propone, inoltre, che ogni Paese definisca delle malattie oncologiche prioritarie e delle specifiche strategie d’intervento, sulla base dell’epidemiologia locale e delle risorse disponibili. Le priorità dovrebbero essere incluse in strategie nazionali o piani nazionali per il controllo dei tumori, che identifichino anche gli investimenti necessari per la ricerca e per lo sviluppo di evidenze. Tali piani nazionali, secondo il Rapporto, potrebbero essere inclusi in strategie più ampie per il controllo delle malattie croniche, traendo dunque opportunità da un approccio diagonale.

Si può fare molto

Nella sezione dedicata a quanto possa essere fatto, infine, il Report presenta una serie di interventi per ognuno dei sei elementi chiave del controllo e cura dei tumori: prevenzione, screening, diagnosi, trattamento, sopravvivenza e cure palliative. In particolare, vengono proposte 5 strategie decisive comuni a ognuno dei 6 elementi, ognuna delle quali è descritta sulla base di esperienze sviluppate e lezioni apprese a livello nazionale e globale, molte delle quali presentate sotto forma di case studies.

Il primo intervento è l’utilizzo di strategie innovative per l’offerta di servizi sanitari. Secondo il Rapporto, ad esempio, l’utilizzo delle telecomunicazioni potrebbe permettere a personale sanitario non specializzato in oncologia di ricevere consulenze da parte di centri di eccellenza a livello nazionale e internazionale, risolvendo almeno in parte il problema relativo all’assenza di personale qualificato (human resources gap).

Il secondo intervento proposto è il miglioramento dell’accesso a medicine, vaccini e tecnologie a basso costo, attraverso strategie globali di riduzione dei prezzi, prendendo come esempio le iniziative della GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) per l’accesso alla vaccinazione contro l’HPV.

Un’altra strategia è quella dell’espansione dei meccanismi internazionali di finanziamento per la salute globale al controllo e alla cura dei tumori. O, in alternativa, il Rapporto promuove che iniziative già esistenti, come la strategia del Segretario Generale dell’ONU per ogni donna e bambino (UN General Secretary’s Every Woman and Every Child Strategy) sviluppino e includano dei modelli “committment-based” , dunque basati su indicatori concreti, per il finanziamento del controllo dei tumori.

La quarta strategia ha a che fare con miglioramento delle evidenze esistenti sulla diffusione dei tumori nei paesi a basso e medio reddito attraverso il rafforzamento dei sistemi informativi, come i registri nazionali dei tumori, e la ricerca, in modo da supportare la formulazione di politiche evidence based e la definizione delle priorità. Il Rapporto incoraggia dunque tutti i paesi a sviluppare, implementare e monitorare programmi nazionali per il controllo dei tumori.

Infine, affinchè quanto proposto si possa realizzare, secondo la Task Force è indispensabile rafforzare la leadership dell’OMS e la International Agency for Research and Cancer come guida internazionale per la cura e il controllo dei tumori.

Dalle esperienze sviluppate finora e riassunte nel Rapporto, appare evidente il beneficio di coinvolgere nella lotta ai tumori vari attori, includendo la società civile, il settore privato, i pazienti,il settore accademico, i donatori internazionali, comprese le istituzioni bilaterali e globali, e, ovviamente, i governi nazionali. Ma è altresì necessario un ruolo di leadership per coordinare la risposta a livello globale.

Secondo Lancet, il Rapporto apre la strada alla possibilità di una storia positiva  per il controllo e la cura dei tumori nei paesi in via di sviluppo, con un approccio non focalizzato sulla malattia ma sulle persone, e promuovendo l’abolizione dell’antica distinzione fra malattie trasmissibili e non trasmissibili.

L’evidenza presentata dal Rapporto dimostra la necessità, ma anche la possibilità, di sviluppare interventi per ridurre l’impatto dei tumori nei paesi a basso e medio reddito, grazie a strategie fattibili e a basso costo.  Il mondo deve e può quindi rispondere all’imperativo morale, etico ed economico di riduzione del cancer divide.

Annalisa Rosso, Specializzanda in Igiene e Medicina preventiva – Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive – Sapienza Università di Roma

Risorsa
Knaul, Felicia Marie, Frenk, Julio and Shulman, Lawrence for the Global Task Force
on Expanded Access to Cancer Care and Control in Developing Countries. Closing the Cancer Divide: A Blueprint to Expand Access in Low and Middle Income Countries. [PDF: 7,8 Mb] Harvard Global Equity Initiative: Boston, 2011.