La (cattiva) salute degli Americani

Ranieri Guerra

Gli Stati Uniti risultano di gran lunga il maggiore finanziatore netto della sanità, ma sono anche il Paese con i peggiori risultati in termini di mortalità e morbosità generali e specifiche, con un’attesa di vita significativamente più bassa degli altri Paesi e con una qualità generale di vita analogamente inferiore, confermandosi come un preoccupante paradosso nel panorama sanitario globale.

Il National Research Council e l’Institute of Medicine statunitensi hanno pubblicato in versione preliminare il rapporto conclusivo dell’importante studio eseguito dai National Institutes of Health e dal Dipartimento sanitario federale sui determinanti di salute e sulle disuguaglianze sanitarie nel Paese: U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health.

In sintesi, il rapporto (disponibile in formato digitale all’indirizzo web della National Academies Press) analizza la situazione sanitaria della popolazione statunitense in base ad una serie di indicatori di salute, mettendo a confronto 17 paesi di area OCSE (tra cui l’Italia), con sistemi sanitari variamente organizzati e gestiti, ma comunque comparabili in termini di proporzione di investimento pubblico, avanzamento tecnologico, risorse disponibili e costo capitario.

Gli Stati Uniti risultano di gran lunga il maggiore finanziatore netto della sanità, ma sono anche il Paese con i peggiori risultati in termini di mortalità e morbosità generali e specifiche, con un’attesa di vita significativamente più bassa degli altri Paesi e con una qualità generale di vita analogamente inferiore, confermandosi come un preoccupante paradosso nel panorama sanitario globale.

La prima parte del rapporto descrive e quantifica le situazioni di svantaggio degli Stati Uniti rispetto alla media OCSE e giunge alle seguenti conclusioni:

• Gli americani hanno un’aspettativa di vita inferiore di tre-cinque anni rispetto a quasi tutti gli altri Paesi OCSE (Tabella 1), con tassi di mortalità più elevati soprattutto nei primi 50 anni di vita, sia per patologie croniche sia per patologie acute trasmissibili
• Questa differenza è andata peggiorando sistematicamente nel corso degli ultimi 30 anni, aggravandosi il divario relativo, soprattutto tra le donne (Figura 1)
• La differenza è pervasiva e si estende a tutti i gruppi di età, a entrambi  i generi e si mantiene evidente anche disaggregando i dati disponibili per patologie specifiche e per tutti i fattori  bio-comportamentali considerati, in particolare  per i traumatismi e gli eventi acuti
• Sono nove, nel dettaglio, le aree che caratterizzano negativamente la rendita sanitaria degli Stati Uniti:

1. Il periodo neonatale (con alta frequenza di neonati con basso peso alla nascita ed elevato tasso di mortalità infantile) (Figura 2)
2. Incidenti, violenza, omicidi e (in misura molto minore) sucidi
3. Gravidanze adolescenziali e minorili in generale, e patologie trasmesse sessualmente
4. Morbo-mortalità per HIV e AIDS
5. Mortalità legata all’abuso di sostanze
6. Obesità e diabete (Figura 3)
7. Patologie cardiovascolari
8. Patologie broncopolmonari croniche
9. Disabilità

Tabella 1. Speranza di vita alla nascita in 17 paesi, 2007

Figura 1. Probabilità di sopravvivere a 50 anni. Femmine 21 paesi ad alto reddito (USA punti rossi). 1980-2006

Figura 2. Tasso di mortalità infantile. USA e altri 16 paesi. 1960-2009

Figura 3. Prevalenza di sovrappeso (compresa obesità). Età 5-17 anni. 17 paesi.

Peraltro, gli ultrasettantenni americani mostrano una più elevata sopravvivenza rispetto a europei e giapponesi (con un incremento dell’indice di dipendenza che ne consegue) a parità di età, con una minore mortalità per alcune patologie, come il cancro, l’ipertensione, gli eventi acuti neurologici.

Il rapporto sottolinea anche come gli individui di recente immigrazione presentino livelli di salute migliori rispetto ai loro omologhi residenti, dato questo non totalmente in linea con l’evidenza degli altri Paesi OCSE con analoghe statistiche migratorie.

La seconda parte considera e analizza diverse ipotesi e discute varie spiegazioni per la situazione descritta, formulando alcune raccomandazioni per il riorientamento della ricerca sanitaria e per l’adozione di politiche di investimento e controllo radicali, che hanno lo scopo di assicurare la sostenibilità e del sistema e il miglioramento del suo impatto sul profilo di salute della popolazione.

Elementi cruciali di natura strategica sono i seguenti:

1. Il sistema sanitario americano è estremamente frammentato e particolarmente debole nelle componenti di sanità pubblica e sanità di base, con un’ampia proporzione della popolazione esclusa dai benefici assicurativi, con difficile e ritardato accesso ai servizi sanitari anche essenziali, troppo costosi per essere fruiti tempestivamente. Tale situazione è particolarmente seria per quanto riguarda i servizi ambulatoriali di base, che non erogano l’assistenza di qualità necessaria a prevenire il ricovero ospedaliero e a trattare compiutamente patologie inizialmente non gravi, arrestandone il decorso.
2. Mentre la popolazione americana fuma e consuma alcolici in proporzioni inferiori rispetto alle analoghe coorti dei Paesi OCSE, il consumo calorico capitario, il ricorso inappropriato a farmaci e presidi e l’uso di sostanze illecite sono molto maggiori. Meno frequente è l’utilizzazione di cinture di sicurezza alla guida, e assai più elevato è il numero di incidenti da armi da fuoco. Gli adolescenti diventano sessualmente attivi in età precoci, sono più promiscui e si espongono a rischi dovuti a conoscenze e cognizioni scadenti sui metodi per proteggersi da patologie trasmesse sessualmente o da gravidanze indesiderate.
3. Gli Stati Uniti hanno un tasso di povertà relativa e un tasso di disuguaglianza nella distribuzione del reddito più elevati rispetto a quasi tutti i Paesi OCSE: in particolare, il rischio di crescere in una condizione di povertà costante (e di non migliorare la condizione di base della famiglia di provenienza) per i bambini è significativamente più elevato, rimanendo essi intrappolati in una situazione di miseria intergenerazionale e familiare. Anche per questo, i livelli educativi della nazione sono tra i più bassi e meno qualificati dell’intera area OCSE.
4. Ulteriori serie disuguaglianze caratterizzano l’ambiente, l’utilizzazione della terra e l’accesso ai suoi prodotti (soprattutto per gli alimenti primari, all’inizio della catena produttiva e distributiva). In questo senso, esiste un’evidenza, sia pure non conclusiva, che anche l’isolamento residenziale per livello socio-economico è piu’ elevato rispetto all’Europa. Mentre in Europa e in Giappone le reti sociali e familiari sono un sostanziale elemento di tutela individuale, la disintegrazione del nucleo familiare americano non garantisce analoga protezione in caso di turbolenze sociali ed economiche, di perdita del lavoro o di indebitamento.

La questione, però, sembra essere molto più complessa, dato che tutte le classi sociali ed economiche e tutti i gruppi etnici mostrano livelli di salute compromessi rispetto ai loro omologhi europei e asiatici. Non ci sono spiegazioni conclusive che giustifichino l’eccesso di mortalità e di disabilità dovuto a un insieme di patologie acute, traumatismi e patologie croniche-degenerative presenti anche in gruppi socio-economici affluenti, con copertura assicurativa, che non svolgono lavori usuranti, non fumano, non consumano alcolici e sostanze d’abuso. La proiezione epidemiologica è negativa anche in presenza di un incremento nella disponibilità finanziaria e con un aumento della copertura assicurativa in linea con le previsioni della riforma sanitaria.

Lo studio, che si basa su dati raccolti tra il 2008 e il 2011, non identifica evidenze specifiche che giustifichino la situazione descritta, ipotizzando una catena causale interconnessa e multifattoriale, legata a stili di vita familiari e individuali, ma anche a scelte politiche ed economico-produttive che privilegiano la crescita economica, piuttosto che quella sociale, sanitaria e ambientale. In base a tali conclusioni, vengono espresse raccomandazioni relative al riorientamento della ricerca sanitaria a comprendere aree di politica e governance del sistema sociale, sanitario, ambientale e educativo, in ambiti di conoscenza non esclusivamente biomedica e clinica, secondo il portafoglio tradizionale dei National Institutes of Health. Le azioni proposte variano dalla necessità di migliorare e uniformare la generazione e la raccolta di dati sanitari di popolazione, armonizzando e standardizzando indicatori e definizioni (soprattutto in previsione di una loro digitalizzazione), all’ampliamento di studi ecologici miranti all’analisi transnazionale, con lo sviluppo di tecniche analitiche innovative che permettano di intercettare le diversità negli outcome di salute e analizzarne i nessi causali, con un’attenzione specifica alle disuguaglianze relative e assolute nell’accesso ai servizi e alle opportunità sociali, economiche e educative, che si ritiene possano essere cruciali nella determinazione dei profili di morbo-mortalità della popolazione.

In questo senso, sono inquadrabili anche le priorità di politica sanitaria che il rapporto propone all’amministrazione, come, ad esempio, la generazione e il perseguimento di obiettivi nazionali di salute espliciti e quantificabili, prevalenti rispetto alla sola crescita economica e industriale, che vadano a emendare le disuguaglianze identificate; l’introduzione di metodi di valutazione di impatto sanitario preventivo e, infine, l’alleanza con il privato sociale e con i media per promuovere l’alfabetizzazione sanitaria del cittadino e la sua partecipazione attiva alla difesa del proprio stato di salute

Ranieri Guerra, medico, Addetto Scientifico presso l’Ambasciata d’Italia a Washington, DC