Gli studenti di medicina salvano un ospedale

Alessandro Mereu e Giulia Occhini

È avvenuto negli USA ad Atlanta, Georgia. Un grande ospedale universitario pubblico stava per fallire e chiudere. Studenti di medicina, specializzandi, pazienti e cittadini si sono mobilitati con una pressante azione di advocacy.
La storia di come la preoccupazione per le sorti di un bene collettivo diviene la leva per agire un cambiamento.

L’annuncio della chiusura di un ospedale genera sempre un po’ di sgomento, soprattutto per coloro i quali vedono l’ospedale come una risorsa fondamentale ed irrinunciabile, sia come istituzione in sé, sia come luogo dove risolvere i problemi di salute. Questa è la storia di come la preoccupazione per le sorti di un bene collettivo diviene la leva per agire un cambiamento.

L’ospedale di Grady (Grady Memorial Hospital) di Atlanta in Georgia è il quinto ospedale pubblico per grandezza degli Stati Uniti, ed uno dei principali centri traumatologici del paese.

Fondato nel 1892, fu uno dei primi ospedali pubblici del sud del paese e mantenne per anni un’organizzazione segregazionista (una parte era destinata ai bianchi, l’altra agli afrodiscendenti). Fino al 2008 l’ospedale fu amministrato da due contee (Fulton e De Kalb) dell’area metropolitana di Atlanta, molto popolosa e prevalentemente abitata da persone collocabili nelle fasce socio-economiche più basse, le stesse a cui vengono erogate la maggior parte delle prestazioni dell’ospedale(a). Rappresenta l’ospedale di riferimento per le attività degli studenti di medicina dell’Università di Emory(b).

Nel 2004 l’amministrazione ospedaliera fece causa allo stato federale per la mancanza di rimborsi del programma Medicaid che gli spettavano, facendo così presagire le difficoltà economiche della struttura. Già all’epoca infatti la maggior parte dello staff medico che operava nella struttura proveniva dall’Università di Emory (studenti, specializzandi e professori della facoltà) piuttosto che essere dipendente dell’ospedale stesso[1].

Nel 2007, contemporaneamente alla crisi dei mutui subprime, la situazione economica dell’ospedale divenne problematica[2].

Oltre alla scarsità dei fondi Medicaid, diminuirono le entrate dai fondi provenienti dalle contee ed aumentarono i pazienti non assicurati. Il Grady Hospital, già “safety-net hospital”(c) a cui spettavano i fondi supplementari del programma DSH(d), dovette così fornire cure senza un successivo rimborso a coprire le spese sostenute.

Il destino dell’ospedale pubblico era quindi in bilico. Così come per altri ospedali (dal 1983 al 2003 il 19% degli ospedali pubblici negli USA furono chiusi) doveva essere presa la decisione in merito alla possibilità di chiudere la struttura o convertirla a ospedale privato (profit o no-profit). La conversione di un ospedale comporta inoltre affrontare tutta una serie di questioni rilevanti quali: il ruolo del governo nella amministrazione, il destino delle infrastrutture, la allocazione dei fondi governativi, il destino dei dipendenti ospedalieri, oltre che dei pazienti.

Oltre alle difficoltà economiche, l’amministrazione dell’ospedale era accusata di corruzione e cattiva gestione. Divenne evidente anche all’opinione pubblica, federale e governativa che qualcosa sarebbe dovuto cambiare.

A novembre 2007 circa 300 persone tra studenti, specializzandi, pazienti e cittadini manifestarono con lo slogan “Grady is Vital” e la manifestazione ebbe l’attenzione dei media locali.

La campagna che ne seguì, prendendo nome dalla prima manifestazione “Grady is Vital”, fu promossa da studenti universitari che svolgevano tirocinio nell’ospedale. Questi studenti avevano già creato una associazione (HealthSTAT) nel 2001, con lo scopo di occuparsi delle problematiche legate alla salute in Georgia. Forti di questa esperienza precedente, iniziarono a costruire una rete di studenti in tutta la Georgia mediante delle attività di formazione in advocacy.

Spiegare cosa significhi advocacy non è semplice perché del termine esistono varie definizioni e interpretazioni. Nel primo manuale di Campaigning in italiano si trova la seguente definizione:

“Dal significato letterale di pubblica difesa, tutela dei diritti, il termine advocacy indica l’uso strategico da parte di un gruppo di informazioni e risorse per modificare decisioni politiche e comportamenti collettivi”[3,4].

Tenteremo pertanto di dare una “nostra” spiegazione.

Con il termine “advocacy” ci riferiamo a una strategia di cambiamento. Fare advocacy significa utilizzare le proprie informazioni e conoscenze per ottenere un cambiamento o per difendere un bene comune. Forse è proprio quest’ultimo il nocciolo della questione: il concetto di bene comune. Nella storia che stiamo raccontando, possiamo affermare che l’ospedale e la salute della popolazione che vi afferisce, sono il bene comune.

La prima battaglia degli studenti fu quella per la trasformazione della governance ospedaliera in “private-no-profit”. Essendo l’ospedale finanziato dalle due contee, fu necessario convincere i politici locali a deliberare per il trasferimento del controllo dalle contee a una nuova entità. Nello stesso periodo la Georgia aveva annunciato di sospendere l’erogazione dei fondi mentre la fondazione R.W. Woodruff  promise, se questa trasformazione fosse stata accolta, una donazione di 200 milioni di dollari all’ospedale.

Nell’immaginario comune, un ospedale, la sua amministrazione, l’allocazione delle risorse, fanno parte di un settore in cui le decisioni non sono influenzabili dal cittadino in maniera attiva. Eppure, fare advocacy consiste proprio nell’influenzare i processi decisionali a livello locale, nazionale e internazionale. Persino uno studente può salvare un ospedale, vediamo come.

Come prima mossa gli studenti idearono una campagna che prevedeva l’invio ai vari politici di cartoline e telefonate personali per convincerli ad adottare la soluzione “no-profit”. Tutte attività furono svolte durante le pause tra studio, lezioni e tirocini.

Nello stesso momento si attivarono anche a livello statale con una campagna per incrementare i fondi governativi al Grady Hospital. In un incontro presso il Medical College di Augusta fu portato come tema chiave l’importanza dell’ospedale in qualità di centro di primo livello per i traumi e la rilevanza come ospedale universitario per la formazione dei futuri medici. L’incontro fu replicato altre dieci volte in tutta la Georgia, mettendo così in rete ed attivando studenti da tutte le facoltà dello stato. A dicembre 2007 oltre 600 lettere furono inviate, nello stesso momento, ai politici della Georgia per chiedere di salvare l’ospedale. L’evento dell’invio di massa fu ripreso dalle televisioni locali.

Alcuni di questi studenti iniziarono a praticare advocacy in favore del Grady Hospital, incontrando politici ed amministratori e illustrando loro la necessità di aumentare i fondi Medicaid in virtù di alcune considerazioni: le eccellenti esperienze formative ricevute all’ospedale, il fatto che questo sia l’unico trauma-center di primo livello di riferimento per circa 5 milioni e mezzo di cittadini(e), il rischio di vedere ulteriormente ridurre il numero di medici nella regione. L’advocacy prese sempre più campo e si sviluppò ulteriormente con incontri di persona svoltisi tra attivisti e politici nel tragitto a piedi dal Grady Hospital al parlamento della Georgia e la creazione di cartoline raffiguranti i pazienti e le loro storie. Un ulteriore idea fu quella di organizzare un tour guidato dagli attivisti nell’ospedale per una delegazione del parlamento della Georgia, facendogli così incontrare pazienti e professionisti della salute che vi lavoravano.

Quest’ultima attività sembra essere stata il passaggio decisivo. Da quel momento il parlamento prese coscienza del problema e questo divenne di interesse nazionale.

La decisione finale doveva però essere presa dagli organi legislativi delle due contee, l’esito non era affatto scontato.

Infine fu deciso per la conversione, anche grazie all’enorme pressione mediatica che si era creata sulle due assemblee che votarono a una settimana di distanza tra loro.

A Febbraio 2008 fu effettuata la conversione, la promessa di donazione della Woodruff Foundation fu mantenuta e il parlamento della Georgia approvò l’aumento dei rimborsi Medicaid per i trauma-center. Successivamente furono effettuate altre donazioni così come furono messi in atto investimenti privati e statali in modo da migliorare alcune strutture ospedaliere e implementare la gestione informatica dei dati sanitari.

Se nel 2007 il Grady Hospital soffriva di un debito di 48 milioni di $, nel 2012 si registrò addirittura un surplus nel bilancio mantenendo fede al prendersi cura dei non assicurati. Ma non è la fine della storia, casomai un nuovo inizio.

Nel 2010 è infatti stato approvato la riforma sanitaria di Obama[5] che prevedeva l’espansione del programma Medicaid e la riduzione dei finanziamenti provenienti dal DSH. La Georgia, assieme ad altri 14 stati, ha deciso di non espandere Medicaid, con l’effetto di non aumentare la copertura sanitaria a circa 620.000 cittadini, come invece previsto. Un safety-net-hospital come Grady quindi si troverebbe in difficoltà economica se l‘espansione Medicaid non venisse davvero approvata dalla Georgia. Il network HealthSTAT si è già messo in moto per ricreare quelle campagne di advocacy che vedono gli studenti come attori del cambiamento, per un cambiamento che guardi oltre il proprio interesse personale.

La storia degli studenti di Grady è un esempio di coinvolgimento della popolazione nelle politiche di salute che influenzano la propria vita.

Alessandro Mereu, medico in formazione specifica in medicina generale, Regione Toscana

Giulia Occhini, studentessa in Medicina e Chirurgia, Università di Firenze

Bibliografia

1. Fields R. Top 20 Top-Grossing Public Hospitals. Becker Hospitals Review, settembre 2010
2. Chiellino G. La crisi dei mercati dai mutui subprime al debito pubblico. Il Sole 24 Ore, Marzo 2009
3. Nicoletta Dentico, Davide Cavazza, Mara Garbellini, Laura Ciccardini . Campagne per le organizzazioni no-profit, pag.325. EMI. 2006
4. Definizione Oxford Dictionaries: Advocacy
5. Maciocco G. La storica vittoria di Obama. Saluteinternazionale.info, 24.03.2010