Andare a curare gli ultimi. L’esperienza dell’Asl di Cagliari

Silvana Tilocca e Coll.

L’Ambulatorio di strada. Un’ambulanza che gira di notte per le strade della città. Inizialmente nato come servizio dedicato agli immigrati senza fissa dimora,   successivamente si è dovuto prendere atto della presenza di numerosi cittadini locali che a Cagliari vivono ai margini della società, in precarie condizioni di salute.

 La storia

È  dal 13 febbraio del 2013 che ogni mercoledì intorno alle ore 20 un’ambulanza con su scritto “Ambulatorio di Strada” accoglie un medico e un infermiere, talvolta un’ostetrica, che timbrano il loro cartellino e con la divisa arancione, si incamminano per le strade della città di Cagliari alla ricerca di chi, perso nel buio della notte e della sua esistenza, vaga alla ricerca di non si sa cosa, oppure si rannicchia in un angolo apparentemente protetto, circondato dalle sue poche cose, una coperta , un paio di scarpe, qua e là una bottiglia di vino o una bustina di plastica con del cibo non ben identificabile.

La nostra presenza li sorprende, non hanno mai visto un’ambulanza della Asl che si ferma di notte a chiedere come stiano e la prima reazione per tutti è sempre stata quella di dichiarare un’ottimo stato di salute contraddetta da un’evidente stato di decadimento. Superato il primo momento, lentamente cominciano a descrivere la loro condizione e nella maggior parte dei casi riescono a superare la diffidenza iniziale e a esprimere i loro bisogni di salute.

Tra queste persone però, proprio nelle prime settimane di marzo, in una notte particolarmente fredda, nella zona del porto di Cagliari occupata da numerose imbarcazioni, tra le quali spiccava un panfilo di grosse dimensioni, con il vento e l’umidità del mare che fanno sentire inesorabilmente il loro peso, incontrammo una coppia di “barboni”, non più giovanissima ma di bell’aspetto, che rannicchiati sotto una pensilina e coperti da un grande sacco a pelo a due piazze, al nostro saluto risposero amabilmente e con fare gentile, rassicurandoci anch’essi sul loro stato di salute.
Alla nostra partenza fummo subito richiamati: il signore appena lasciato in realtà, da giorni non poteva camminare per un forte dolore agli arti inferiori la cui natura non era nota. Con tutta la delicatezza possibile e facendo leva sulla compagna, manifestamente preoccupata, riuscimmo a farci raccontare. Il signore aveva entrambi i piedi, ma in particolare il sinistro, edematosi ed estremamente dolenti. Lo invitammo a salire sul mezzo per una visita ma oppose resistenza, non voleva mostrare i suoi piedi sporchi e maleodoranti, riuscimmo a rassicurarlo e finalmente salì. Si presentò uno spettacolo davvero impressionante: il piede sinistro maleodorante ed edematoso in modo particolare presentava le prime tre dita completamente erose con ampie aree di necrosi profonda.
Tutto ciò era il risultato di un piede che calzava il numero 46 costretto in una scarpa numero 43! Mentre si procedeva alle cure necessarie, intorno all’ambulatorio di strada , si aggirava preoccupato un signore di mezza età, dall’aria distinta ma che portava delle pantofole ai piedi e una sorta di tuta , abbigliamento inconsueto a quell’ora di notte al porto. Visto il perdurare della sua presenza chiedemmo se avesse bisogno di qualcosa o se potessimo essergli utili, ci ringraziò ma spiegò di trovarsi lì perché preoccupato per il signore che stavamo curando, voleva sapere cosa avesse e se potesse essergli utile. Era difficile capire ed inquadrare il signore con le pantofole ma il dubbio fu presto risolto presentandosi: si trattava del comandante di quel grosso panfilo che spiccava tra gli altri che galleggiavano mollemente nel calmo mare del porto.
Mentre si discorreva gli occhi andarono proprio sulle sue pantofole, forse potevano avere il numero giusto per il nostro paziente, la richiesta era ampiamente giustificata dalla grave situazione d’emergenza, e così, autorizzati dal poveretto dolente, spiegammo il problema al comandante e chiedemmo timidamente che numero di scarpa avesse, era proprio il numero 46. Il comandante mostrò subito un profondo rammarico e una pronta disponibilità a donare un paio delle sue pantofole ma subito dopo, mentre all’interno dell’ambulanza si procedeva alla medicazione di quei terribili piedi, rivoltosi al poveretto lo tranquillizzò ed urlando a gran voce gli assicurò che l’indomani all’apertura dei negozi si sarebbero recati in un negozio per acquistare le scarpe più morbide del numero 46. Occorsero diversi mesi di cure perché i piedi potessero recuperarsi, il panfilo intanto è ripartito e non sappiamo se rientrerà, l’ambulatorio di strada ogni settimana continua ad incontrare la coppia con un rapporto di grande di fiducia e di stima reciproca accompagnate da tante domande che probabilmente non troveranno mai una risposta. Perché e proprio questa la prima regola professionale, che si apprende quando si ha a che fare con persone appartenenti a questa realtà: il rispetto del silenzio.

Il progetto

La ASL di Cagliari da tempo ha posto particolare attenzione al fenomeno migratorio in quanto problema emergente in un’ottica di Sanità Pubblica e di Diritto alla Salute. Nel 2005 ha istituito un ambulatorio pubblico specificamente dedicato agli immigrati non in regola con il permesso di soggiorno, denominato “AMBULATORIO STP” (Stranieri Temporaneamente Presenti) e gestito da personale dipendente della stessa ASL. In otto anni di assistenza primaria sono stati registrati oltre 20.0000 accessi da parte di soggetti che, proprio in quanto immigrati irregolari, si trovano in una particolare condizione di fragilità sociale. Tutto ciò rappresenta un bagaglio esperienziale di notevole entità dalla quale siricevono importanti conferme sulla stretta connessione esistente tra i diversi determinanti sociali e lo stato di salute dell’individuo.

Partendo proprio dall’esperienza maturata in questi anni, l’osservazione si è estesa anche al recente, quanto vorticoso, fenomeno delle nuove povertà che dagli ultimi dati Istat emerge in tutta la sua gravità, ponendo i Comuni della Sardegna in una condizione di grande “deprivazione” rispetto alla media nazionale e gli indicatori di “svantaggio relativo” in una posizione socio-economica nettamente inferiore rispetto al resto d’Italia.

L’agglomerato urbano di Cagliari, composto dalla città e da altri 15 Comuni limitrofi conta una popolazione di circa 424.000 abitanti, di cui il 36,7% risiedono nella città di Cagliari. Secondo le stime ufficiali il numero atteso dei senza fissa dimora risulterebbe ammontare a circa 420 individui, di fatto, il perdurare della crisi economica in atto, mostra un crescendo della domanda di assistenza che fa presupporre un numero superiore di individui posti in una condizione di grave fragilità sociale. Sulla base delle considerazioni su esposte, la ASL di Cagliari ha progettato e posto in essere un nuovo servizio di assistenza di base itinerante denominato   “AMBULATORIO DI STRADA“.

Inizialmente nato come servizio dedicato agli immigrati senza fissa dimora,   successivamente si è dovuto prendere atto della presenza di numerosi cittadini locali che a Cagliari vivono ai margini della società, in precarie condizioni di salute e incapaci di gestire la propria condizione di disagio psico-fisico. Di fatto lo scenario che si è presentato ha mostrato una percentuale di accessi da parte delle donne ben superiore alle attese, pari al 36% del totale, ed un numero di accessi della popolazione locale superiore al 38% (Figura 1)

Figura 1. Utenza dell’Ambulatorio di strada, per nazionalità.

L’ambulanza, la squadra, l’integrazione socio-sanitaria

Un’ambulanza adattata allo scopo emessa a disposizione dal 118, con un medico e un infermiere della ASL che dalle ore 20.00 di ogni mercoledì, in orario di servizio, percorrono le strade della città e raggiungono i senza fissa dimora direttamente sul posto offrendo loro assistenza di base ed orientamento alla fruizione dei Servizi.

L’equipe è composta da professionisti che già da anni operano nell’ambulatorio STP e che hanno maturato una particolare esperienza nell’ambito dell’assistenza ai cittadini stranieri rivelatasi assai importante per la gestione delle nuove patologie emergenti e riemergenti in questo momento di particolare gravità socio-economica.

Il progetto di intervento è da ritenersi innovativo per la portata socio-assistenziale dei suoi obiettivi in coerenza con la visione di un sistema sanitario capace di creare le condizioni che garantiscano maggiore equità nell’erogazione dei servizi alle diverse categorie di popolazione in condizione di bisogno, restituendo così, ai cittadini, i diritti costituzionali dei quali sono inesorabilmente privati. Dopo le prime giornate di osservazione nel territorio ed i primi contatti con “la popolazione di strada”, si sono rese sempre più evidenti non solo le problematiche sanitarie ma anche quelle di ordine sociale che hanno richiesto con forza l’esigenza di attivare la collaborazione tra la ASL ed il Comune di Cagliari. Da tale consapevolezza è nata una relazione concreta e fattiva tra le due istituzioni che ha consentito di integrare l’attività del Servizio Promozione della Salute della ASL di Cagliari con quella dei Servizi Sociali del Comune di Cagliari, in linea con le scelte strategiche contenute nella normativa socio-assistenziale e sanitaria vigente.

Attraverso l’ambulatorio di strada si è provveduto ad erogare i seguenti Servizi :

• visite mediche per le persone senza dimora che ne hanno fatto richiesta durante l’itinerario notturno, con diagnosi e prescrizione;
• avvio di percorsi di inserimento urgente in struttura di accoglienza, nel caso in cui le condizioni di salute richiedessero un ambiente di vita più confortevole ma non un ricovero ospedaliero;
• avvio di percorsi di ricovero ospedaliero ;
• avvio di percorsi di approfondimento diagnostico terapeutico;

Conclusione

Allo stato attuale, l’attività dell’Ambulatorio di Strada, Servizio Promozione della Salute della ASL di Cagliari, ha consentito un’analisi reattiva del fenomeno dei senza dimora e l’avvio della mappatura dei siti di aggregazione non appare ancora sufficiente per un’analisi sistematica ed approfondita di cui necessita la problematica nel suo complesso. Sicuramente i dati attualmente in nostro possesso confermano comunque che le grandi affinità dei bisogni di salute dei due gruppi di popolazione, locale ed immigrata, siano determinate dalla condizione sociale e dalla medesima esposizione ai fattori di rischio ad essa collegati.

Nel contempo, sarebbe un grave errore di valutazione prevedere per le due popolazioni le stesse modalità di risposta alla specifica domanda di salute, in quanto, l’esperienza dell’Ambulatorio STP insegna, che l’efficacia dell’offerta richiede che essa venga modulata tenendo conto anche dei differenti modelli etnico/culturali delle popolazioni di provenienza. Alla fase di mera osservazione, dovrà seguire quindi, una vera e propria fase di messa a sistema del servizio, accompagnata da ulteriori processi di approfondimento che, utilizzando le variabili indicate, consentiranno l’applicazione di soluzioni più coerenti alle specificità richieste. A tal fine è stato costituito un apposito “Osservatorio sulle disuguaglianze di salute” grazie al quale potrà essere possibile misurare il fenomeno e nel contempo pianificare gli interventi specifici e integrati da parte delle due Istituzioni, volti al contenimento delle problematiche di Sanità Pubblica riferibili alle condizioni sociali con ripercussioni sugli aspetti igienico-sanitari, alimentari e di disagio psichico strettamente collegati.

Silvana Tilocca, Direttore del Servizio Promozione della Salute

Collaboratori dell’ AMBULATORIO DI STRADA
Medici: Chessa M., Corda F., Dalu C., Delfino F., Melis S., Pirastu P., Trogu E., Sette A., Usai A.
Infermieri e Ostetriche: Cardia L., Chelucci M.A., Crabu E., Taverna M.
Amministrativi: Bertocchi A., Pilia U.