Da “Health for All” a “Universal Health Coverage”

Gavino Maciocco

La Conferenza di Alma Ata del 1978 si concluse con l’obiettivo “Health for All” (Salute per Tutti). L’OMS e anche le Nazioni Unite, dopo i decenni del neo-liberismo sfrenato in sanità, hanno recentemente rilanciato l’ideale di politiche universalistiche, scegliendo il termine “Universal Health Coverage” (Copertura sanitaria universale). E le differenze non sono solo lessicali.

L’OMS, nel corso dell’ Assemblea Mondiale del 1979, sull’onda della Dichiarazione di Alma Ata (settembre 1978), approvò la risoluzione WHA 32.30 dal titolo “Health for All by Year 2000”. Un impegno solenne per rimuovere, in tutto il mondo ed entro un arco di tempo ragionevole, ogni barriera – economica, geografica e culturale – nell’accesso ai servizi sanitari essenziali.

Sappiamo che la storia dei decenni successivi prese un verso completamente differente. Le politiche neo-liberiste applicate spietatamente nei confronti dei paesi del Sud del mondo (poi verrà anche il turno del Nord…) hanno ristretto – in molti casi chiuso – le porte di accesso ai servizi sanitari e costruito autostrade per la crescita del business in sanità.

Le istituzioni internazionali hanno impiegato oltre 30 anni per rendersi conto dei danni prodotti da quelle politiche e della necessità di un cambiamento di rotta. Infatti, nel dicembre del 2012 l’Assemblea delle Nazioni Unite approva una risoluzione[1] dove si riconosce:

• l’importanza della copertura universale nei sistemi sanitari nazionali, specialmente attraverso i meccanismi di assistenza sanitaria di base e di protezione sociale, per fornire l’accesso ai servizi sanitari a tutti, e in particolare ai segmenti più poveri della popolazione;
• che tutte le persone abbiano accesso, senza discriminazioni all’insieme dei servizi preventivi, curativi e riabilitativi, definiti nazionalmente, e ai farmaci essenziali, sicuri, economici, efficaci e di qualità, con la garanzia che l’uso di questi servizi non esponga i pazienti – particolarmente i gruppi più poveri e vulnerabili – alla sofferenza economica;
• che gli Stati Membri devono far sì che i sistemi di finanziamento della sanità impediscano il pagamento diretto delle prestazioni da parte dei pazienti e introducano sistemi di prepagamento e di distribuzione del rischio per evitare spese catastrofiche a causa delle cure mediche e il conseguente impoverimento delle famiglie;
• il bisogno di continuare a promuovere, istituire o rafforzare politiche nazionali multi-settoriali e piani per la prevenzione e il controllo delle malattie croniche e di applicare sempre più estesamente tali politiche e programmi, incluso il riconoscimento dell’importanza della copertura universale all’interno dei sistemi sanitari nazionali”.

L’approvazione della risoluzione dell’Assemblea delle Nazioni Unite rappresenta secondo Lancet l’inizio di una nuova fase in cui la UHC diventa l’obiettivo chiave della salute globale. “In tutto il mondo – si legge nell’editoriale – ogni anno circa 150 milioni di persone affrontano spese sanitarie catastrofiche a causa dei pagamenti diretti delle prestazioni, mentre 100 milioni sono trascinate al di sotto della linea di povertà. Nella misura in cui le persone sono coperte da meccanismi di distribuzione del rischio e di prepagamento, si riduce anche il numero di coloro vanno incontro a danni finanziari causati dalle malattie. Un sistematico approccio verso la UHC può avere un effetto trasformativo nella battaglia contro la povertà, la fame e la malattia”[2].

Nella risoluzione delle Nazioni Unite del 6 dicembre 2012 riecheggiano affermazioni e concetti contenuti nella Dichiarazione di Alma Ata del 1978. Ci troviamo di fronte al ritorno dell’universalismo, a una sorta di ricorso storico? Non esattamente perché la stagione che stiamo vivendo è profondamente diversa da quella in cui è nato e si è sviluppato l’universalismo, tuttavia non c’è dubbio che si è aperta una fase diversa. Diversa rispetto alla stagione di segno fortemente neo-liberista – degli anni ‘80 e ‘90 – che l’ha preceduta.

Perché UHC? L’importanza del lessico

Che ci si trovi un periodo storico molto diverso da quello in cui fiorì e si sviluppò l’universalismo di Beveridge prima e poi quello di Alma Ata, lo si capisce molto bene dall’uso delle parole. La Conferenza di Alma Ata si concluse con l’obiettivo “Health for All” (Salute per Tutti), mentre l’OMS e anche le Nazioni Unite, negli ultimi tempi, hanno scelto il termine “Universal Health Coverage” (UHC – Copertura sanitaria universale). Avrebbero potuto usare Universal Health Care, Assistenza Sanitaria Universale, e si sarebbero avvicinati a Health for All (con una differenza sostanziale: Health Care è riduttivo rispetto al semplice Health, perché non si occupa di determinanti sociali di salute).

Ma hanno usato Coverage (copertura assicurativa), invece di Care. Perché ci è concentrati sul Coverage, che è una parte della Care? Perché ci si preoccupa così tanto dell’aspetto finanziario dell’assistenza (Coverage) e si mette in secondo piano l’organizzazione e l’erogazione dei servizi (Care)? Le risposte a queste domande sono diverse, anche di segno politico diverso.

La prima e la più rilevante spiegazione è che le radicali politiche neoliberiste – drastica riduzione della spesa sanitaria pubblica, privatizzazione dei servizi, spese catastrofiche delle famiglie, rinuncia a curarsi – avevano creato una situazione socialmente, e anche umanamente, non più sostenibile e tollerabile. Limitandoci a due soli paesi, i più popolosi come Cina e India, agli inizi del 2000 su una popolazione di 2 miliardi e trecento milioni di persone, meno di un terzo di essa godeva di una qualche copertura assicurativa. Andava un po’ meglio in Messico dove su 100 milioni di abitanti, solo la metà di essi usufruivano della copertura assicurativa: coloro che avevano un rapporto di lavoro formale o erano in grado di acquistare una polizza sul mercato privato. Ma andava molto peggio alle popolazioni dell’Africa sub-Sahariana dove solo un’esigua minoranza era assicurata e dove la stragrande maggioranza era costretta a pagare formalmente o sottobanco qualsiasi prestazione di cui avesse bisogno dalla cura della malaria, a un parto, a un intervento chirurgico.

Da questo punto di vista la pressione dell’OMS e poi l’impegno solenne dell’Assemblea delle Nazioni Unite verso l’UHC vanno considerati come una condanna implicita delle politiche neo-liberiste precedenti (per anni colpevolmente tollerate dalle stesse istituzioni internazionali) e l’inizio di una fase nuova e più promettente per la salute globale.

Tuttavia la filosofia dell’UHC pone dei limiti all’intervento del settore pubblico e lascia spazio a quello privato, sia sul versante del finanziamento che in quello della produzione e erogazione dei servizi. Sul fronte del finanziamento il governo deve garantire che tutti possano avere accesso alla copertura: una copertura pubblica (come nei servizi sanitari nazionali), ma anche privata o mista, con politiche che regolino il mercato assicurativo (sia questo profit o non profit) con la possibilità d’intervento pubblico nel caso che fasce di popolazione risultino scoperte. Sul fronte della produzione ed erogazione dei servizi il governo deve garantire che i “provider” – produttori pubblici o privati – operino in modo appropriato e rispondano ai bisogni della popolazione.

Nei due post che alleghiamo vengono trattate due questioni di grande rilievo:

1. il dilemma della scelta delle priorità per garantire l’equità (vedi post).
2. Le opportunità, ma anche i rischi della copertura sanitaria universale:“Per prevenire effetti indesiderati, l’UHC dovrebbe evitare di indulgere in sette vizi e dovrebbe al contrario praticare sette virtù” (vedi post).

Risorsa
United Nations. General Assembly. Global Health and Foreign Policy resolution [PDF: 121 Kb]. A/67/L.36, 6 December 2012

Bibliografia

1. United Nations. General Assembly. Global health and foreign policy, A/67/L.36, 6 December 2012
2. Vega J, Universal health coverage: the post-2015 development agenda, Lancet 2013; 381;179-80.