Chronic Care Model in salsa tedesca

Gavino Maciocco

L’introduzione del Chronic Care Model (CCM) non ha prodotto solo effetti positivi sulla salute della popolazione tedesca e sul budget delle assicurazioni sociali, ha anche rafforzato il sistema delle cure primarie, molto debole in Germania. I vari componenti del CCM sono stati applicati in maniera rigorosa: dalla creazione di registri di patologia alla proattività degli interventi, dal supporto all’autocura all’adesione a linee guida definite a livello centrale. Tutto ciò ha richiesto lo sviluppo di équipe di cure primarie coordinate da un medico di famiglia che ha la responsabilità della presa in carico del paziente e della continua verifica della qualità degli interventi.

Il 15 settembre scorso abbiamo pubblicato – a firma di Irene Bellini – un post sul sistema sanitario tedesco. Un sistema che è abbondante su tutto: i dati sulle attività ospedaliere – posti letto per mille abitanti, tasso di ospedalizzazione, durata della degenza – sono di gran lunga superiori alla media dei paesi europei, e anche quelli delle attività ambulatoriali: in un anno un paziente tedesco ha 9.7 contatti con un medico (un francese 6.8, un olandese 6.6, un inglese 5.0, uno spagnolo e uno svedese 3.1). Un sistema anche molto generoso dato che offre – a differenza di molti altri paesi europei – un’ampia copertura assistenziale sanitaria e sociale nei riguardi delle persone affette da gravi disabilità.

Eppure, come nota un rapporto dell’OCSE, se andiamo a misurare la qualità dei servizi, confrontandola con quella di altri sistemi la Germania si trova sistematicamente nelle parti medie della classifica e qualche volta più in basso. Un esempio è quello della mortalità evitabile, dove Italia e Svezia (per citare due sistemi Beveridge) hanno dati nettamente migliori della Germania (e anche della Francia, altro sistema Bismarck) – vedi Tabella 1 (anni potenziali di vita persi prima dei 70 anni x 100 mila abitanti).
Tabella 1. Indicatori di spesa sanitaria e di salute – Germania e altri paesi OCSE – 2012

Questa distanza tra abbondanza di risorse impiegate/prestazioni erogate (input/output) e relativa scarsità di risultati di salute (outcome) trova una sua spiegazione in diversi fattori: la frammentazione del sistema in una molteplicità di assicuratori e di erogatori, tipica dei sistemi Bismarck; la frammentazione anche geografica (in 16 lander) associata alla debolezza del livello di governo centrale in campo sanitario; l’eccesso di specialisti rispetto ai generalisti; la possibilità dei pazienti di rivolgersi indifferentemente a un generalista o a uno specialista (il più spesso a quest’ultimo); la mancanza di un riferimento nei percorsi assistenziali, ovvero di un medico di fiducia che svolga il ruolo di indirizzo e di filtro (tipico dei sistemi Beveridge); la limitatezza infine degli interventi di prevenzione.

La consapevolezza di questi limiti portò il governo tedesco, nel 2002, a introdurre dei importanti correttivi, sia pur in modo incrementale e volontario. Il primo di questi fu l’individuazione di una figura di un medico di fiducia (in diverse varianti: medico di famiglia con specializzazione, generalista senza specializzazione, internista delle cure primarie; pediatra e ginecologo all’interno delle cure primarie) con il compito di svolgere un ruolo di filtro e di coordinamento dei processi assistenziali (per l’accesso alle cure specialistiche e per i ricoveri ospedalieri). La seconda importante novità, collegata come vedremo alla precedente, fu l’introduzione di forme innovative di gestione delle malattie croniche (Disease Management Programs – DMP) basate sui principi e i metodi del Chronic Care Model (vedi post Assistere le persone con condizioni croniche) .

L’iniziativa partì dal governo centrale e – non essendo obbligatoria – si basò su incentivi a cascata: un fondo nazionale avrebbe finanziato le assicurazioni sociali per ogni caso arruolato tra i loro iscritti in uno dei programmi previsti; le assicurazioni sociali avrebbero erogato un bonus ai medici che arruolavano i pazienti e questi sarebbero stati invogliati a iscriversi non solo in vista del miglioramento della qualità dell’assistenza, ma anche per l’esenzione del pagamento dei ticket per le visite mediche e gli accertamenti diagnostici.

La realizzazione del programma è stata incrementale: nel 2003 sono stati introdotti diabete tipo 1 e 2 e cancro della mammella, nel 2004 la cardiopatia ischemica, nel 2006 asma e bronco-pneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). L’adesione ai programmi DMP è stata diffusa in tutto il paese, vasta e crescente.Nel 2010 erano oltre 7 milioni i pazienti arruolati, di cui 3.7 milioni diabetici di tipo 2 e 1.7 milioni di pazienti affetti da cardiopatia ischemica (Tabella 2).

Tabella 2. Germania. Partecipanti ai vari programmi di gestione delle malattie croniche. 2006-2012

Fonte: Bundesversicherungsamt, 2013

I risultati

Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia del programma sia dal punto di vista dei risultati di salute che in quelli economici. Le Figure 1 e 2 mostrano che differenze significative nella mortalità e nell’incidenza delle complicazioni da diabete tra il gruppo di pazienti arruolati e il gruppo di controllo. Le Figure 3 e 4 mostrano che i pazienti arruolati utilizzano meno servizi sanitari (dall’ospedale alle attività ambulatoriali) rispetto ai pazienti del gruppo di controllo, con notevoli risparmi[1,2].

Figura 1. Mortalità e complicanze maggiori da diabete tra pazienti arruolati (intervention) e gruppo di controllo. 2007.

Figura 2. Numero di pazienti per 1000 pazienti partecipanti al programma che sono stati ricoverati almeno una volta con la diagnosi descritta (in confronto con i pazienti non partecipanti). 2006.

Figura 3. Costi e utilizzazione dei servizi tra pazienti arruolati (intervention) e gruppo di controllo. 2003-7.

Figura 4. Costi e utilizzazione dei servizi tra pazienti diabetici arruolati (intervention) e gruppo di controllo. 2003-7. Baviera, Turingia e Sassonia.

Conclusioni

L’introduzione del Chronic Care Model (CCM) non ha prodotto solo effetti positivi sulla salute della popolazione tedesca e sul budget delle assicurazioni sociali, ha anche rafforzato il sistema delle cure primarie, molto debole in Germania. I vari componenti del CCM sono stati applicati in maniera rigorosa: dalla creazione di registri di patologia alla proattività degli interventi, dal supporto all’autocura all’adesione a linee guida definite a livello centrale. Tutto ciò ha richiesto lo sviluppo di équipe di cure primarie coordinate da un medico di famiglia che ha la responsabilità della presa in carico del paziente e della continua verifica della qualità degli interventi.

Risorse
Stock S. et Al. Stock S. et Al. Disease-Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study from Germany, Issues in International Health Policy [PDF: Kb]. The Commonwealth Fund, November 2011. [PDF: 262 Kb]. The Commonwealth Fund, November 2011.

Bibliografia

1. Stock S. et Al. German Diabetes Management Programs Improve Quality Of Care And Curb Costs. Health Affairs 2010; 29(12): 2197–2205
2. Stock S. et Al. Disease-Management Programs Can Improve Quality of Care for the Chronically Ill, Even in a Weak Primary Care System: A Case Study from Germany, Issues in International Health Policy [PDF: 262 Kb]. The Commonwealth Fund, November 2011.