Missed cases (Casi perduti)

missed_casesGavino Maciocco

I missed cases – i casi perduti perché non diagnosticati o perché non registrati e notificati – sono un importante indicatore di fragilità di un sistema sanitario. Nel mondo sono circa 3.3 milioni i casi perduti di tubercolosi e gran parte del milione di bambini morti di polmonite è dovuta all’incapacità del sistema sanitario di diagnosticare e curare i casi di malattia. Ma i missed cases non riguardano solo le malattie infettive. Anzi. Malattie non trasmissibili come diabete e ipertensione, per la loro caratteristica di rimanere asintomatiche per un periodo di tempo, sono candidate a produrre, in sistemi sanitari “fragili”, quantità industriali di missed cases. Il caso India.


Il dato dei missed cases di una malattia – i casi perduti perché non diagnosticati o perché non registrati e notificati – sono un importante indicatore di fragilità di un sistema sanitario.

Casi perduti provocati da diverse cause: barriere economiche di accesso ai servizi sanitari, insufficiente personale sanitario scarsamente formato e sovraccarico di lavoro che porta ad una scarsa attenzione ai sintomi, scarso numero e cattiva distribuzione delle strutture sanitarie sul territorio, assenza o inefficacia delle attività di sensibilizzazione a livello comunitario.

Nel mondo sono circa 3.3 milioni i casi perduti di tubercolosi (vedi post). La TB polmonare aperta non diagnosticata è altamente letale: il 70% dei pazienti è destinato a morire. Un caso di TB diagnosticato ma non notificato con molta probabilità non sarà seguito in maniera adeguata, interromperà la terapia e potrà sviluppare resistenze ai farmaci.

Del milione di bambini morti di polmonite, non è disponibile la quantità stimata dei casi non diagnosticati, ma – tenendo conto dell’evoluzione acuta della malattia e dell’età dei pazienti – è verosimile che la grande maggioranza di quei morti siano missed cases, casi non diagnosticati e non curati. Il post La polmonite nel bambino contiene le nuove raccomandazioni dell’OMS sulla gestione della polmonite nei bambini, a partire dalla diagnosi. I criteri per iniziare la terapia antibiotica (con amoxicillina orale) sono la tachipnea (fast breathing) e il rientramento toracico (chest indrawing). Criteri molto semplici e generali (che non richiedono l’uso del fonendoscopio, tanto meno di esami radiologici) alla portata dei community health workers (operatori di comunità) addestrati a riconoscere i sintomi e autorizzati a somministrare i farmaci.

La mortalità per malattie infettive si concentra nei paesi più poveri e tra i gruppi più poveri della popolazione. Tutto ciò è ben noto e ampiamente ribadito nei due documenti che abbiamo sopra citato, riguardo a tubercolosi e polmonite. Suscita invece una desolata sorpresa l’ammissione dell’OMS: nei paesi poveri, nelle aree povere del pianeta, nelle aree rurali e negli slum delle megalopoli dove maggiormente si muore di malattie facilmente prevenibili, la gestione di una malattia ad alta letalità come la polmonite nel bambino deve essere affidata – secondo le linee guida recentemente pubblicate – a personale non qualificato, a “lay community health workers. Una scelta grave, motivata dallo stato di necessità: per l’assoluta carenza di infermieri e di medici, per la desertificazione dei servizi pubblici, per l’abbandono delle politiche di primary health care.

Ma i missed cases non riguardano solo le malattie infettive. Anzi. Malattie non trasmissibili come diabete e ipertensione – sempre più diffuse anche nei paesi più poveri –, per la loro caratteristica di rimanere asintomatiche (o pauci-sintomatiche) per un periodo di tempo, sono candidate a produrre, in sistemi sanitari “fragili”, quantità industriali di missed cases, di casi non diagnosticati e non trattati.

In India siamo in presenza di una co-epidemia di tubercolosi e diabete, malattie entrambe molto diffuse e oltretutto interagenti[1]. I pazienti con diabete hanno una probabilità tre volte superiore di contrarre la tubercolosi (ed avviene anche l’inverso: i pazienti con tubercolosi sono più esposti al rischio di ammalarsi di diabete). La conclusione è che in India sono circa 300 mila i casi di tubercolosi associata a diabete. Con una differenza fondamentale tra le due malattie: in India c’è un programma nazionale pubblico di lotta contro la tubercolosi, mentre il diabete è gestito dal settore privato e quasi tutti devono pagarsi esami e terapie. Per questo motivo risulta diagnosticato soltanto il 40-50% delle persone che hanno il diabete e tra quelli diagnosticati, a causa dei costi, solo la metà ha accesso a una terapia regolare. In India i missed cases riguardano circa tre-quarti di tutti i pazienti di diabete.

Bibliografia

  1. Burki T. Why India should worry about a coepidemic of diabetes and tuberculosis. BMJ 2015;350:h111 doi: 10.1136/bmj.h111

2 commenti

  1. La mancanza di primary health care è il problema. Sopratutto la mancanza di primary health care relativa alla salute della donna e dell’età avolutiva, basata sull’integrazione e sulla sinergia e sulla promozione di competenze. Il caso della polmonite è emblematico: se l’aumentata frequenza del respiro è la condizione osservabile che fa sospettare l’evenienza, basterebbe addestrare le madri all’uso di un semplice strumento costituito da spago e sasso, un pendolo cioé, con la lunghezza dello spago tale da determinare una frequenza di oscillazione uguale a quella del respiro normale. Poi certo sono necessari i voluntary community health worker, addestrati ad addestrare le madri, raccoglitori delle risorse dai membri della comunità per poter acquistare o recuperare farmaci essenziali e raccordo con gli health centre. L’età evolutiva scolarizzata è l’altra risorsa da valorizzare e potenziare. L’assistenza al percorso nascita da parte delle traditional birth attendant, opportunamente addestrate è la chiave di volta della primary heath care. Si deve partire dalle donne, pilastri delle comunità e dall’età avolutiva scolarizzata. Da tener presente che l’early detection è fondamentale non solo per la polmonite ma anche in primis per la tubercolosi e per la lebbra. I missing si ridurrebbero drasticamente. Valorizzare, promuovere e sostenere le competenze dellle donne e dell’eta’ evolutiva è la chiave di volta. I programmi verticali, settoriali e frammentati dell’OMS sono stati un sostanziale fallimento. Mather and Child health primary care, quindi per l’emersione, la valorizzazione, la promozione e il sostegno delle competenze delle donne, delle mamme e delle persone che nascono, secondo il dettato della Carta di Ottawa. In Italia si era intuito già nel 1975 con l’istituzione dei Consultori familiari pubblici, raccogliendo l’esperienza geniale del movimento delle donne. Il POMI raccoglie ed esplicita nella dimensione di strategia operativa quell’intuizione geniale. Tale prospettiva è valida in qualunque contesto, per l’efficacia nella pratica e per la sostenibilità dei sistemi sanitari pubblici.

  2. I missed cases sono uno dei maggiori problemi anche nella medicina del lavoro; lo sono nel nostro paese, a causa di una sottonotifica cronica legata alla scarsa attenzione della medicina clinica nei confronti della ricerca eziologica delle patologie, che invece è indispensabile alla prevenzione, ma anche per fini assicurativi, medico legali ed epidemiologici. Ma è nei paesi in via di sviluppo industriale o di recente sviluppo industriale, che la gravità del fenomeno raggiunge livelli davvero impressionanti, anche perché le cause della sottonotifica sono ben più gravi ed incoffessabili. Sono infatti i meccanismi legati allo sfruttamento del lavoro e di produzione del profitto che spingono a nascondere attivamente la silicosi, spesso associata a TBC e ad infezione da HIV nei minatori del Sud Africa o della Cina (tanto per fare alcuni esempi, o il cancro nei minatori di uranio in Niger, o gli effetti dell’esposizione a fitofarmaci nella coltivazione intensiva di fiori in Etiopia, Kenia, Colombia, Ecuador, o l’insufficienza renale cronica nei raccoglitori della canna da zucchero, dove ritmi e condizioni climatiche di lavoro sembrano costituire il maggior fattore di rischio, fino alle tragedie (quelle note e quelle nascoste) per la mancata sicurezza nelle grandi manifatture tessili sparse nel continente africano ed asiatico. Non è facile intervenire su questi aspetti e pochi progetti di cooperazione hanno il coraggio e, soprattutto, trovano partner sufficientemente coraggiosi e forti per affrontarli. Per questo motivo ritengo che almeno l’attenzione sull’esistenza di questi problemi debba essere mantenuta accesa.

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