L’assicurazione sanitaria nazionale del Ghana

Maria Teresa Scarpa

Il Ghana ha istituito un piano di assicurazione sanitaria nazionale (NHIS) che offre agli iscritti un buon pacchetto di benefici e che sta applicando meccanismi di pagamento degli erogatori basati su verifiche dirette della qualità del servizio. Ma, mentre la copertura della popolazione sta lentamente aumentando, la sostenibilità del sistema è a rischio per un evidente problema di sotto finanziamento.

Il Ghana, che ha registrato un forte sviluppo economico durante gli ultimi 20 anni, in questo momento sta fronteggiando minacce importanti di natura economica e sociale. Le previsioni della Banca Mondiale, che dal 2011 lo considera non più come Paese a basso reddito, ma a reddito medio-basso, sono di crescita nel lungo periodo, con buone possibilità di diventare presto a medio reddito. Ma l’economia è rallentata nel 2013, le proiezioni per il 2014 sono di crescita modesta e si prevede che l’aumento del Prodotto Interno Lordo debba rimanere stabile fino a tutto il 2016[1]. Il disavanzo statale nel 2013 ha raggiunto il 10.9% del PIL e nello stesso anno il deficit della bilancia dei pagamenti è salito al 13,2% del PIL (dal 12.2% nel 2012) mentre aumentano debito pubblico e inflazione[2].L’aumento del costo della vita genera tensioni sociali sfociate anche in proteste di piazza nella capitale (luglio 2014). L’epidemia di Ebola, che si è sviluppata nel golfo di Guinea a partire dal dicembre 2013 è un ulteriore elemento problematico perché, oltre a costituire un grave rischio per la salute, ha un impatto devastante sull’economia dei Paesi coinvolti e di quelli confinanti. La situazione presenta quindi aspetti di marcata criticità e il Fondo Monetario Internazionale ha di recente raccomandato l’adozione di misure fiscali e di contenimento delle spese, per ridurre il disavanzo di bilancio e risolvere al più presto gli squilibri macroeconomici[2].

Tabella 1. Speranza di vita e spesa sanitaria in Ghana e altri paesi della regione

La sanità

Il sistema ghanese ha una struttura particolare, dove un Fondo destinato alla sanità integra un sistema di assicurazione sociale (basato sui contributi versati dai lavoratori) con introiti derivanti dalla fiscalità generale ed è organizzato come una rete di assicurazioni sanitarie organizzate su base locale (Community Based Health Insurance), vedi post.

Al Ministero della Salute compete un ruolo di indirizzo politico generale, ma dal punto di vista finanziario il cuore del sistema è il National Health Insurance Scheme (Assicurazione Sanitaria Nazionale) istituito nel 2003. E’ gestito dalla National Health Insurance Authority (NHIA) che amministra il National Health Fund (Fondo Sanitario Nazionale) e opera attraverso una rete di mutue (pubbliche) distrettuali. Ogni mutua di distretto riceve i premi versati dagli aderenti oltre a trasferimenti governativi che transitano dal National Health Fund. Il finanziamento del Fondo deriva principalmente dalla tassazione generale, con un’aliquota IVA del 2,5% appositamente destinata a questo scopo e da trasferimenti governativi stabiliti su base annua. I lavoratori dipendenti del cosiddetto “settore formale” (in pratica quelli che ricevono un salario regolamentato sul quale pagano le tasse) versano il 2,5% del reddito da lavoro e questa voce costituisce il 17-18% del totale. Per i lavoratori “informali” (es: artigiani, coltivatori, piccoli commercianti) l’iscrizione all’Assicurazione comporta il versamento di un premio annuale che può variare (in base al reddito accertato) da 7,2 a 48 Ghana cedis (la moneta nazionale) all’anno (da meno di 2 Euro a meno di 10 Euro) e l’intero ammontare dei premi corrisponde a circa il 4% dell’intero ammontare delle entrate[3,4]. A queste fonti si aggiungono ricavi derivanti da investimenti del Fondo stesso e donazioni.

L’iscrizione permette di ricevere le cure comprese nel pacchetto definito dall’Assicurazione Nazionale, ma hanno diritto a cure gratuite anche le persone con età maggiore di 70 anni, i minori di 18 i cui genitori siano entrambi iscritti, tutte le donne in stato di gravidanza e le persone classificate in stato di povertà estrema.

Oltre alla formula assicurativa statale esistono altre possibilità: le assicurazioni e le mutue private (principalmente afferenti alla Christian Health Association of Ghana). Ogni cittadino può scegliere fra queste tre opzioni e la legge prevede per tutti l’obbligo di iscrizione ma non penalizza chi non si iscrive, così che molti informal worker non lo fanno e la percentuale di cittadini iscritti è piuttosto bassa: il 35% in base all’ultimo rapporto della NHIA[4]. Secondo le valutazioni della NHIA il pacchetto di prestazioni assicurate è sufficiente per fare fronte al 95% dei problemi sanitari della popolazione, con una particolare attenzione alla salute riproduttiva delle donne e all’evento nascita. L’elenco ricomprende cure che possono essere erogate tanto in regime ambulatoriale come in degenza, ma esclude trattamenti altamente specializzati o molto costosi come, ad esempio, la dialisi per malati cronici o i trapianti d’organo. Per quanto riguarda i farmaci l’Assicurazione fa riferimento alla lista dei farmaci essenziali definita dal Governo e su questa base mantiene aggiornato un proprio elenco (la NHIS List). Gli iscritti hanno diritto a ricevere gratuitamente questi farmaci, senza limitazioni quantitative e senza partecipazione alla spesa, dietro prescrizione di personale autorizzato. Alcuni prodotti, come ad es. i vaccini per l’infanzia, le medicine per il tracoma e gli antiretrovirali per l’HIV non entrano nella lista perché vengono distribuiti gratuitamente nell’ambito di programmi di salute pubblica, al di fuori dello schema assicurativo.

Il finanziamento del sistema sanitario

I flussi economici del settore sanitario sono piuttosto articolati e il finanziamento degli erogatori di servizi deriva da più fonti: direttamente dagli utenti, fiscalità generale, tasse di scopo, premi o contributi versati dagli iscritti all’Assicurazione o alle mutue, donazioni o contributi da organismi internazionali (Figura 1 e Tabella 2). Questi apporti transitano solo in parte dal Fondo, mentre per una certa quota vengono versati alle Strutture sanitarie (Ospedali, Farmacie ecc ..) direttamente dal Governo (es: pagamento dei salari), dai donatori o dagli utenti. Una quota dei finanziamenti passano dal Ministero della Salute, che in parte è sovvenzionato dal Fondo Sanitario ma che, contemporaneamente, effettua anche trasferimenti al Fondo stesso. I pagamenti alle strutture pubbliche e private sono subordinati all’esito di controlli sull’esistenza di requisiti strutturali e funzionali, con un meccanismo di accreditamento basato sul metodo della “peer review”.

Figura 1. Il finanziamento degli erogatori di prestazioni

Schema adattato. Da: Schieber G.et al. 2012[3]

Tabella 2. Fonti di finanziamento per la sanità pubblica in Ghana

Tabella adattata da  Ghana Health Service (2012)[5] pag 60

Criticità e opportunità

L’esistenza di un Fondo pubblico per le spese sanitarie individuali è certamente un fatto positivo e il sistema dell’accreditamento degli erogatori pubblici e privati ha il merito di legare i pagamenti al controllo degli standard qualitativi oltre che ai volumi di prestazioni. Purtroppo però il piano assicurativo fa fatica a decollare, soprattutto tra i lavoratori informali che, per potersi registrare, devono formulare un’opzione esplicita e pagare un premio: solo il 35% dei ghanesi risulta iscritto al Fondo e tra questi i lavoratori informali sono appena il 35,5%. Gli altri sono in maggioranza persone iscritte gratuitamente (es: minori figli di iscritti:51,2%), oppure lavoratori del settore formale e pensionati, per i quali l’iscrizione è obbligatoria[4]. Questo significa che gran parte della popolazione meno abbiente (ma non indigente) in caso di malattia deve far fronte alle spese sanitarie impreviste con risorse proprie oppure rinunciare a curarsi.

Il vero punto di debolezza interno al sistema, riconosciuto anche dal NHIA quello della sostenibilità. Il NHIA e il Governo del Ghana si sono posti l’obiettivo di estendere l’iscrizione a tutti i residenti ma, dal momento che i lavoratori del settore formale e i pensionati vengono iscritti in modo quasi automatico, il numero di aderenti potrà aumentare solo arruolando persone che appartengono alle categorie esentate dal pagamento del premio o lavoratori informali il cui contributo alle entrate del Fondo è minimo[3,4].

Se, come il Governo auspica, tutta la popolazione risultasse iscritta al Fondo, le richieste di prestazioni aumenterebbero in modo significativo, senza un corrispondente incremento della dotazione finanziaria. La voce principale tra le entrate è di tipo fiscale (gettito IVA) e, nell’ipotesi di un aumento degli iscritti, per poter bilanciare le uscite con le entrate sarebbe necessario assegnare al settore sanitario una quota maggiore delle entrate tributarie, aumentare le imposte o istituirne di nuove (o tutte e tre le cose). Non è semplice valutare l’ampiezza dello spazio di cui la Sanità potrebbe beneficiare nell’ambito del sistema fiscale senza impattare negativamente sull’apparato economico e produttivo del Paese e inoltre un aumento dei tributi creerebbe al Governo in carica problemi importanti di consenso socio-politico.

Oltre alle minacce si possono però identificare anche delle condizioni favorevoli: nel medio periodo le previsioni di crescita economica sono buone e la disponibilità di petrolio costituisce una grande opportunità per il Paese. La popolazione è giovane e il successo delle campagne vaccinali condotte negli scorsi anni avrà un impatto positivo sullo stato di salute generale, con particolare riferimento alle più gravi malattie infettive.

Conclusioni

L’architettura del sistema ghanese appare come inutilmente complessa e la coesistenza di un Fondo Assicurativo con un Servizio Sanitario risulta poco razionale. In teoria l’Assicurazione potrebbe essere abolita per tornare al Servizio Sanitario Nazionale gestito dal Ministero della Sanità e finanziato con la fiscalità generale. Ma un sistema non si mantiene solo su regole di buona gestione economica e per funzionare deve tenere conto anche delle situazioni storiche, politiche e sociali di contorno. Il Servizio Sanitario era già stato adottato in passato ed era completamente fallito negli anni ’70, mentre l’attuale sistema per ora è attivo e risponde almeno in parte ai bisogni della popolazione.

Maria Teresa Scarpa. Fondazione Grigioni per il morbo di Parkinson, Brain and Malnutrition in Chronic Diseases Association Onlus

Bibliografia

1. Budget Highlights The budget statement and economic policy of the government of Ghana for the 2014 financial year Ministry of Finance [PDF: 576 Kb]. Republic of Ghana, 2013.
2. IMF Country Report 2014 No. 14/129 [PDF: 1,7 Mb]. International Monetary Fund.
3. Schieber G, Cashin C, Saleh K, Lavado R. Health Financing in Ghana. Washington DC: The World Bank, 2012.
4. Annual Report 2012. NHIA National Health Insurance Authority, 2013.
5. 2011 Annual Report. Ghana Health Service, 2012.
6. Data, World Bank.

Sitografia

• Ghana health service
• Ministry of Health of Ghana
• NHIA National Health Insurance SCHEME
• World Bank
• International monetary fund