Sanità toscana. Un cattivo esempio

Dossier_toscanaGavino Maciocco

L’approvazione della legge regionale di riordino del sistema sanitario segna una delle pagine più oscure della sanità toscana e rappresenta un cattivo esempio per le altre Regioni che si trovano a fronteggiare i tagli imposti dal governo. Un pessimo esempio per questioni di metodo, di sostanza e di tipologia dei tagli. Un disegno autoritario e accentratore. Un accanimento verso il capitale umano del servizio sanitario regionale.


Lo scorso 11 marzo il Consiglio regionale della Toscana ha approvato la legge di riordino del sistema sanitario (vedi testo in Risorse). Una legge che ha avuto un iter molto rapido, quasi precipitoso, da quando cioè il governatore Enrico Rossi, di fronte alla decisione del governo di tagliare il fondo sanitario nazionale di oltre 2 miliardi – siamo a metà dell’ottobre 2014 –, decise che la soluzione toscana per ottenere i necessari risparmi era: 1) introdurre un ticket ospedaliero (proposta rapidamente ibernata); 2) realizzare una drastica riduzione delle Asl: 3 sole Asl, rispetto alle 16 tra Asl e Aziende ospedaliere (vedi qui i vari post pubblicati da SaluteInternazionale su tale argomento Dossier Toscana) .

L’approvazione di questa legge segna una delle pagine più oscure della sanità toscana e rappresenta un cattivo esempio per le altre Regioni che si trovano a fronteggiare i tagli imposti dal governo. Un pessimo esempio per questioni di metodo, di sostanza e di tipologia dei tagli.

Il metodo

Quando Enrico Rossi in un’intervista al telegiornale regionale lanciò l’idea della fusione in sole 3 Asl, ci si aspettava che l’idea fosse rapidamente accompagnata da una proposta che definisse gli obiettivi, le modalità, e anche le basi tecnico-scientifiche dell’operazione. Una proposta su cui – come era sempre avvenuto in Toscana per leggi di tale portata – chiamare a discutere i cittadini, gli enti locali, le categorie professionali, i sindacati, le associazioni. Ma mentre la proposta non veniva fuori e non si parlava né di discussione, né di alcuna forma di partecipazione, si chiariva la strategia politica di Rossi e del PD regionale: la legge di fusione delle Asl andava approvata dal Consiglio regionale prima dello scioglimento dello stesso previsto per fine marzo 2015, in vista delle elezioni di maggio. Solo a metà gennaio 2015 arriva in Consiglio la proposta di legge che viene imposta a consiglieri regionali che appena due mesi prima avevano (tardivamente) approvato un piano sanitario regionale che indicava un disegno completamente diverso dalla legge di riordino. Il Consiglio alla fine approverà in fretta e furia, dopo aver apportato dei marginali ritocchi. Nessuna discussione pubblica, nessuna partecipazione, nessuna iniziativa di ascolto come andava di moda fino a qualche tempo fa. Questa è la velocità, bellezza! Molte proteste quelle sì, dei sindacati medici, dei collegi e dei sindacati degli infermieri, di comitati spontanei di cittadini sorti in varie zone della Toscana (che stanno promuovendo un referendum abrogativo della legge). Proteste rese inoffensive dalla “grande” stampa, che ha messo il silenziatore alla questione del riordino della sanità, a tal punto che i sindacati medici hanno dovuto acquistare una pagina dei principali quotidiani – Repubblica, Corriere, Nazione e Tirreno – per rendere pubblico un loro comunicato di critica alla legge (vedi Risorse).

La sostanza

“Questa riforma rappresenta una garanzia per il futuro del nostro servizio sanitario”,   ripete ad ogni occasione l’assessore alla sanità Luigi Marroni perché, com’è scritto nella legge, la fusione delle Asl consentirà di evitare duplicazioni, sprechi di risorse, volumi di attività inadeguati, insufficiente utilizzo delle risorse e di migliorare la qualità dei servizi. Se vi fosse stata una discussione libera e aperta, se la stampa avesse svolto il suo dovere d’informazione completa e obiettiva, si sarebbe appreso che tali affermazioni sono fondate sul nulla. Infatti non esiste alcuno studio che metta in relazione le macro-fusioni delle organizzazioni sanitarie con l’ottimizzazione della spesa e il miglioramento della qualità dei servizi. Mentre sarebbe bene ricordare le conclusioni di uno studio del King’s Fund, il più importante istituto di ricerca britannico:

“Dalle fusioni delle organizzazioni sanitarie ci si aspetta che portino vantaggi economici, clinici e politici. I vantaggi economici dovrebbero venire dall’economie di scala, in particolare dalla riduzione dei costi del management e dalla capacità di razionalizzare l’offerta. Tuttavia queste fusioni raramente riescono a raggiungere gli obiettivi stabiliti. E’ stato osservato che nel periodo 1997 – 2006 su 112 fusioni di ospedali 102 non mostrarono alcun miglioramento della produttività, e neppure della posizione finanziaria” (…) “Le evidenze suggeriscono che quanto più alto è il grado di cambiamento organizzativo che si vuole ottenere, tanto maggiore è il rischio che il beneficio non sia raggiunto” [1].

Peraltro ci ha pensato lo stesso Rossi a screditare l’idea del riordino con questa affermazione, rilasciata lo scorso 1° marzo al congresso dei farmacisti toscani:

“Perchè devono esistere, ad esempio, 8 cardiologie interventiste nell’area centrale della toscana? Tutte le Unità operative universitarie o ospedaliere hanno una casistica adeguata? Solo analizzando a fondo questi aspetti potremo riuscire nella sfida che ci poniamo di tagliare il 7% della spesa senza nulla togliere nella risposta ai cittadini”.

Ciò che serve – come non essere d’accordo col Governatore? – è l’analisi approfondita dei processi assistenziali delle unità operative, per valutarne i livelli di efficienza e i risultati di salute. I dati per l’analisi approfondita sono tutti accessibili perché la Toscana dispone di sofisticati strumenti di monitoraggio. Poi è compito dell’Assessore alla sanità e del Governatore prendere le decisioni conseguenti. Non c’è bisogno di complessi e defatiganti riordini di sistema per eliminare duplicazioni e sprechi. Ci vorrebbe, questa sì, volontà politica e una certa dose di umiltà e di autocritica. Perché Enrico Rossi è da quindici anni che esercita un completo controllo sul sistema sanitario toscano e tutte le incrostazioni di cui si lamenta sono avvenute sotto i suoi occhi e ne porta per intero la responsabilità. Va anche ricordato che “non si può risolvere un problema con lo stesso tipo di pensiero che lo ha generato”.

Ma allora a che serve la legge di riordino, così ostinatamente voluta da Rossi e dal PD toscano? Serve a costruire un forte accentramento di poteri, con l’istituzione di tre figure inedite, i Direttori di Area Vasta, che rispondono direttamente al Governatore, rendendo superflua, comunque marginale, la posizione dell’Assessore alla sanità. Il tutto in vista di una concentrazione ancora più spinta, con l’abolizione delle aziende e delle stesse aree vaste: “Penso a una sola Asl regionale”, ha affermato Rossi in un’intervista al Tirreno.

Con la fusione delle aziende, l’incremento di dimensione organizzativa produrrà inevitabilmente un incremento di complessità, anche di tipo finanziario. L’Asl dell’area vasta centro (Firenze, Prato, Pistoia e Empoli), con una popolazione di circa un milione e 600mila assistiti, avrà entrate, e quindi un giro di affari, pari a poco meno di 3 miliardi di euro l’anno. Una tale concentrazione di denaro rischia di risvegliare non pochi appetiti, in una situazione di corruzione e malaffare dilagante, che non ha certamente risparmiato la Toscana. “Aziende di queste dimensioni – afferma il direttore della Fiaso, Nicola Pinelli – dovranno continuare a garantire la gestione della complessità e della qualità aziendale, accountability, trasparenza e legalità, nonostante mega-bilanci sempre più difficili da interpretare”[2].

Accanto ai problemi di accountability, trasparenza e legalità, la centralizzazione del finanziamento solleverà inevitabilmente questioni di perequazione territoriale. Il vigente sistema di finanziamento basato sulla quota capitaria (ovvero per abitante), per ciascuna delle 12 Asl, assicura l’equa distribuzione delle risorse tra i vari territori. Con l’istituzione delle 3 Asl di area vasta la quota capitaria sarà calcolata sul totale degli abitanti di quell’area, e non è difficile prevedere che dal nuovo meccanismo qualcuno ci guadagnerà e qualcun altro lamenterà perdite rispetto al passato. Dipenderà molto dagli equilibri di potere tra “centro” e “periferie”.

I tagli

L’assessore Marroni stima in 350 milioni di euro la “contrazione reale” del budget della sanità toscana (leggi Toscana. Marroni su riforma sanità), a cui si farà fronte con un taglio di 100 milioni di euro in due anni attraverso il ricorso ai prepensionamenti (leggi l’articolo Via libera alla riforma sanitaria in consiglio regionale). Si tratta di 1500-2000 “esuberi” che sommati ai 2.500 dipendenti “persi” negli ultimi anni portano a un taglio del personale del servizio sanitario regionale vicino a un – 10% del totale. L’accanimento verso il “capitale umano” del SSR si completa con la proposta di demansionamento delle funzioni infermieristiche, così espressa dal Rossi-pensiero:

“Almeno in parte sarà possibile sostituire il gran numero di infermieri, che potranno andare in pensione, con un certo numero di giovani Operatori Socio Sanitari preparati, pieni di voglia di fare, e non ancora colpiti da quel fenomeno serio, come il burn out, che in sanità fiacca molte energie che tanto hanno dato, e stanno dando, al Servizio Sanitario” (leggi l’articolo Toscana. Rossi risponde all’Anaao).

Rimane l’interrogativo di dove si troveranno gli altri 250 milioni di euro per pareggiare il bilancio. E’ molto probabile che dopo le elezioni si riproponga di ticket ospedaliero.

Risorse

Bibliografia

  1. King’s Fund. Future organisational models for the NHS. Perspectives for the Dalton review, July 2014.
  2. Pinelli. Il prezzo e i finti risparmi delle mega-fusioni Asl. Newsletter della Federazione Italiana Aziende Sanitarie e Ospedaliere N° 1, Gennaio-Febbraio 2015.

5 commenti

  1. Rossi verrà rieletto, quel sistema di potere è radicato ed elettoralmente invincibile. Nel frattempo spero che le indagini sul buco cosiddetto di Massa, che poi è il buco di Massa, Pistoia, Siena ecc., vadano avanti un po’ più velocemente e che, ancora una volta in questo disgraziato Paese, sia la Magistratura a provocare il ricambio dei vertici politico-amministrativi.

  2. Come solito, la lucida analisi di Gavino Macicocco ben rappresenta il reale pericolo che si apppalesa per il SSR toscano.
    Un depotenziamento in termini di risposte sul territorio, con accrescimento delle disuguaglianze censuarie ed un’abdicazione di fronte ai principi fondanti della 833, che resterà senza “paternità” politica perchè mascherato dalla necessità di grantire un servizio a fronte di risorse ridotte.
    Una privatizzazione, nemmeno poi tanto strisciante, di un bene collettivo fondamentale, quel Diritto alla Salute di cui straparlano poi gli stessi che vivono di “doppiopesismo” e “voltagabbana”.
    Allora, in questa “fattoria” governata dai Maiali, dobbiamo inserirci tra le pecore belanti, sfiancarci alla macina o alzare la voce per sostenere una posizione seria e coerente con il nostro sentire ?

  3. Purtroppo, è in queste occasioni che si vede quanto ha fruttato, alla classe politica odierna, il “dividi et impera” voluto fortemente per tutti i lavoratori della sanità, dai medici agli infermieri, dai tecnici agli amministrativi. Ognuno coltiva il suo orticello, cercando di “strappare” un piccolo risultato personale veicolato dal sindacato compiacente di turno, mentre la nave sanità naviga inesorabilmente verso un futuro incerto. Parafrasando la chiusura di un noto “manifesto” verrebbe da dire: “Sanitari di tutto il mondo, unitevi!”

  4. Questo accade a Lucca

    Sanità al San Luca
    Dopo la lettera aperta al Sindaco di Lucca, inerente alcuni quesiti sul costo dell’operazione Ospedale San Luca, la nostra Associazione vuole sottolineare quanto a voi inviato, aggiungere che, dopo l’indagine del Procuratore Dott. Guariniello in quel di Torino, finalizzata al rispetto delle ore lavorative che, per legge, devono essere eseguite dagli operatori Sanitari, e alla seguente multa inflitta all’Azienda Ospedaliera Torinese per avere abusato di turni lavorativi fuori legge, siamo a chiedere attenzione in questo senso anche per quanto riguarda la nostra realtà locale.

    Nel cercare di sintetizzare in modo veramente conciso e, auspichiamo, chiaro, alcune riflessioni sul nuovo Ospedale San Luca, elenchiamo in “ tono” asettico quanto da noi ritenuto inopportuno e poco edificante per una Sanità locale a dimensione di paziente.
    Ricordiamo che l’ospedale nasce da aspetti procedurali ed ambientali alquanto difformi e contraddittori che, all’invero, tra regolamenti urbanistici, verbali di variazione del Piano strutturale e altro, ha portato a certi profili di dissesto idrogeologico ad oggi presenti sul territorio di edificazione e sulle aree limitrofe.
    Ricordiamo che per quanto riguarda l’aspetto economico e finanziario, il nuovo Ospedale, si identifica in un processo in Projet Financing che, all’inizio indicava un costo di 84,7 milioni di euro, per una definitiva spesa di 160 milioni di euro con la copertura del privato di 45 milioni di euro.
    Infine per quanto concerne l’aspetto sanitario, vogliamo ricordare la querelle della mancanza o limitazione dei posti letto nata da una impostazione della Regione Toscana in difformità della legge Balduzzi.
    E’ oramai costatato che, con dati ripetuti in più sedi, vi sono in meno circa 100 posti letto e, aggiungiamo, con un impoverimento delle strutture territoriali che, dovrebbero servire da “filtro” alle degenze.
    Questa premessa è sostanziale in quanto, secondo noi, dell’Associazione per non morire, tutte queste situazioni combinate tra loro ed aggiunte al diminuito periodo di degenza, la carenza di personale, il blocco del turn over e, la prospettata, “messa in pensione” di alcune decine di dipendenti con forma ante-Fornero,tra l’altro per ora attivata solo per il personale del comparto, in quanto, medici e dirigenti hanno, legittimamente prospettato ricorsi avversi alla decisione, costituiscono la base di un ipotetico non rispetto dell’articolo 32 della Costituzione Italiana.
    Con queste fondamenta, la Direzione ASL2, ha attivato un Piano straordinario di “ ridefinizione delle modalità di accesso e delle organizzazione” che, secondo noi, obtorto collo,
    costringe a modellare sulle carenze di ordine strutturale e operativo in evidente affanno di prestazioni.
    Spesso e volentieri chi si reca al servizio Cup, magari per visite di origine specialistiche, si sente dire che le liste sono bloccate,sono chiuse e che, in un secondo momento, alla riapertura delle stesse, si debba recare nuovamente al Cup per fissare la prenotazione.
    O, se sono aperte, come ad esempio la semplice richiesta di elettrocardiogramma e visita cardiologica, ci si può recare a Barga o Castelnuovo, nonostante che, ad oggi la denuncia alla nostra Associazione, si abbia 92 anni e, naturalmente con difficoltà di essere trasportati.
    Questo il quadro reale e facilmente riscontrabile con semplici telefonate conoscitive al Cup Aziendale.
    Ricordiamo che chiudere le prenotazioni ( fenomeno delle così dette liste di attesa bloccate), è una pratica vietata dalla Legge nazionale n. 266/2005.
    Il Sistema Sanitario Locale , secondo noi, è in perenne involuzione e, prova certa è che, sono molti i dipendenti assenti dal lavoro per accertate e giustificate malattie che, derivano da uno stress dovuto alla mancanza di personale, ai turni massacranti, alle situazioni di disagio ambientale, alla mancanza di idonei supporti lavorativi, alla notevole ambiguità e conflitto di funzioni, alle ripetute minacce in azioni disciplinari messe in campo dall’Azienda, e molto altro ancora e, in aggiunta, sottolineiamo che tutto ciò accade sulla pelle di pazienti che hanno reali difficoltà e affetti da gravi infermità o , nei peggiori dei casi, da malattie terminali.
    In un recente documento Aziendale con oggetto “Indirizzi per la programmazione 2015” diretto ai responsabili di struttura ed ai coordinatori infermieristici e tecnici (quindi una minima parte del numero complessivo dei dipendenti), si legge al primo punto “Il raggiungimento dell’equilibrio economico”, di per se legittimo ma secondo noi, naturalmente cela tagli e limitazioni prestazionali.
    Pertanto questo modo di produrre migliore Sanità, al contrario, fa nascere un impoverimento umano e professionale non voluto, indotto da strategie aziendali, ad esempio per la riduzione del personale o, per una continua “caccia alle streghe” in forma moderna per ricorrere a provvedimenti disciplinari per coloro che, pur lavorando nel SSL, osano pensare “diversamente” e quindi rei di poca fedeltà lavorativa, pertanto in questa cornice il San Luca opera ed assiste, si identifica e si sviluppa, ambiente per noi, negativo e, conseguentemente, rivela una azienda gravemente malata.
    In sintesi un mix esplosivo che, in percentuali differenti crea un “disagio assistenziale” molto rilevante e, hainoi, a tutto carico dei pazienti della nostra ASL.
    Nel riordino del SSR, con la nascita di tre mega asl, la Regione Toscana, ha attinto a piene mani dal jobs act che, in sanità, di identifica nel comma 566.
    Questo comma è uno degli oltre 700 della legge di stabilità che, nei fatti concreti, sta opponendo le due categorie che per antonomasia sono a tutela dei cittadini malati: medici ed infermieri.
    Il fulcro principale di questo comma è quello di poter attuare ogni forma di flessibilità a vari livelli professionali e, le competenze avanzate attribuite agli infermieri, fanno parte di un trasferimento medico ad altre figure con un risparmio stipendiale e con , un dumping salariale evidente in quanto, essendo prima attribuite ai medici, una volta eseguite da infermieri non devono essere retribuite.
    Una sorta di demansionamento per Legge di Stato, a tutto spregio di tutela e sicurezza che, come del resto riconosciuto Costituzionalmente, dovrebbero essere i cardini “scientifici” del curare e prevenire malattie a vario titolo.
    Un demansionamento che, con questo comma horribilis, si espanderà a tutto il personale sanitario con conflittualità e carenze assistenziali.
    Semplificando, per ridurre il costo del lavoro in Sanità, ( che in percentuale è quello più cospicuo) si mettono in concorrenza le professioni.
    Vicarianza delle professioni, fungibilità delle competenze, demansionamento a catena.
    Siamo dell’opinione che, con l’avvallo di soggetti istituzionali, ordinistici e sindacali, a breve termine si potrà arrivare ad una sorta di “diretta assunzione a minimi costi” di tutte le professionalità che concorrono alla salute dei cittadini.
    Una provocazione, in presenza di un notevole numero di malati anziani e non autosufficienti, perchè non attribuire mansioni infermieristiche a badanti e prevedere corsi di formazione di poche ore???
    Su questi binari “vive” anche il nostro nuovo Ospedale, il San Luca è un vero contenitore di assoluta decapitalizzazione del lavoro professionale, considerandolo non il vero valore aggiunto ma, il principale costo da aggredire.
    La Regione Toscana, esaurite le politiche accademiche e consuete: riorganizzazione, razionalizzazione, appropriatezza, sta destrutturando il SSR.
    I sistemi attuati essenzialmente quattro: centralizzazione della governance ( 3 ASL), privatizzazione sanitaria con assicurazioni o altre forme mutualistiche, taglio dei posti letto e, naturalmente, ridimensionamento numerico del personale sanitario.
    In Toscana, è risaputo, vi sono, secondo il riordino del sistema sanitario Regionale, circa 1800 esuberi e, quindi nella nostra ASL circa 250-300 dipendenti che nei prossimi anni saranno “allontanati” e mai sostituiti con la conseguenza diretta di limitazione o chiusura di servizi sanitari al cittadino.
    Ricordiamo, per concludere con un accento “roseo” che negli ultimi anni la Sanità ha perso circa 15000 posti di lavoro.

    ASSOCIAZIONE PER NON MORIRE

  5. …Ho seguito il dibattito sulla Sanità  nella Valle e, ho partecipato ai vari
    cortei di protesta, come delegato dell’Associazione per non morire di Lucca,
    relativamente alla abrogazione della Legge 28 del marzo 2015
    e, conseguentemente del percorso Referendario attuato ad hoc.Alcune
    semplici ed immediate riflessioni, il quesito chiede l’abolizione della riforma
    toscana, che prevede, tra l’altro, il passaggio da 12 a 3 Asl. La Regione
    Toscana, esaurite le politiche accademiche e consuete: riorganizzazione,
    razionalizzazione, appropriatezza, sta destrutturando il SSR.I sistemi
    attuati essenzialmente quattro: centralizzazione della governance ( 3 ASL),
    privatizzazione sanitaria con assicurazioni o altre forme mutualistiche, taglio
    dei posti letto e, naturalmente, ridimensionamento numerico del personale
    sanitario.Questi in estrema sintesi le idee principali atte , secondo me, a
    scardinare e minimizzare un SSR che, sempre più diffonde l’idea di Azienda di
    prodotto e sempre meno di prevenzione, terapia e cura e conseguente
    riabilitazione.In Toscana, è risaputo, vi sono, secondo il riordino del
    sistema sanitario Regionale, circa 1800 esuberi e, quindi nella nostra ASL circa
    250-300 dipendenti che nei prossimi anni saranno allontanati e mai sostituiti
    con la conseguenza diretta di limitazione o chiusura di servizi sanitari al
    cittadino.Altri e più ampi argomenti potrei illustrare ma, sulla base di
    queste dirette e semplici analisi e, sul fatto della particolare conformazione
    del territorio della Garfagnana, mi domando come un cittadino che ha bisogno di
    cure urgenti e tempestive possa mai essere adeguatamente curato, e pertanto,
    senza apparire una cassandra malefica per i molti pazienti di queste terre la
    migrazione sanitaria sarà all’ordine del giorno con aggravio di costi e disagi
    conseguenti.Infatti tale migrazione si baserà  essenzialmente su tre cardini
    importanti: l’area della qualità, l’area pratica-logistica e quella della
    necessità …si desume in modo diretto che, per quanto espresso , ai cittadini
    della Garfagnana rimmarrà  l’ultima opportunità  , e cioè¨, il ricovero in regime
    di situazione di intensità  di cura e, naturalente, senza o poca garanzia di
    assistenza territoriale.Concludo con una cionsiderazione magari non gradita
    e “POLITICAMENTE SCORRETTA”, cari cittadini della meravigliosa Garfagnana, se
    avete la possibilità in modo iniquo e, almeno da me non appoggiato, ricorrete ad
    una polizza saqnitaria privata….solo così vi potrete salavare la
    pelle.Perdonate la schiettezza ma , quello che penso ho scritto.Buona
    salute…..ne abbiamo veramente bisogno
    questo accade a Castelnuovo Lucca…migrare per curarsi…

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