La parabola della rana bollita
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- 25 Maggio 2015
Gavino Maciocco
Sulla sanità si gioca una partita vasta e complessa che ha poco a che vedere con la salute dei cittadini. Una partita che si interseca con la riforma del Terzo settore, già approvata alla Camera, e che ha come sfondo i colossali interessi dell’intermediazione finanziaria e assicurativa nazionale e internazionale. Tutto questo deve avvenire nel silenzio generale e lontano da occhi indiscreti (come le trattative TTIP). La temperatura dell’acqua deve crescere, ma lentamente, per ottenere – senza clamori – il disfacimento del servizio sanitario nazionale.
Una rana cade in una pentola d’acqua bollente, e subito schizza via.
Un’altra entra in una pentola di acqua fredda. Qualcuno accende un piccolo fuoco sotto la pentola. La rana non si accorge che l’acqua via via si scalda… via via… gradualmente sempre più… finché muore bollita…
La riforma della scuola è paragonabile alla pentola d’acqua bollente. La sua natura “bruciante” è stata immediatamente avvertita e ha suscitato vivaci ed estese reazioni. Il suo iter parlamentare non si è ancora concluso, ma intanto un importante risultato è stato ottenuto: il ritiro della norma del 5 per mille che avrebbe dilatato a dismisura le diseguaglianze scolastiche tra aree ricche e aree povere del paese.
Ciò che succede nella sanità rispecchia invece la situazione della rana bollita. Non è stata presentata una legge per “cambiare verso” al servizio sanitario nazionale (SSN), nessuno dichiara di volerlo fare, anzi tutti – dal ministro della sanità all’ultimo del governatori regionali – dichiarano ad ogni occasione di essere paladini dell’attuale SSN, pubblico e universalistico (tutti, tranne Matteo Renzi, che disquisisce su tutto ma sulla sanità non ha speso mai una parola). Eppure il fuoco sotto la pentola è da tempo acceso e la temperatura dell’acqua è sempre più alta. A causa di ciò il SSN sta progressivamente cambiando la sua natura – meno assistenza, meno equità, meno qualità, meno diritti -, senza che ciò produca alcuna significativa reazione.
Il fuoco sotto la pentola è rappresentato da una serie di condizioni che agiscono con una sinergia così efficace nel produrre il cambiamento voluto (la privatizzazione della sanità) da non poter essere considerata casuale. Si tratta di una strategia peraltro ben nota e precisamente descritta da Noam Chomsky: “That’s the standard technique of privatization: defund, make sure things don’t work, people get angry, you hand it over to private capital[1].” (“Questa è la tecnica standard per la privatizzazione: togli i fondi, assicurati che le cose non funzionino, fai arrabbiare la gente, e lo consegnerai al capitale privato”).
- Togliere i fondi
L’Italia è tra i pochi paesi dell’OCSE – insieme a Grecia, Spagna e Portogallo – a registrare, dal 2010 in poi, una costante riduzione della spesa sanitaria pubblica. Anche per questo si trova nelle posizioni di coda delle classifiche internazionali. Secondo i calcoli della Conferenza delle Regioni il settore sanitario pubblico ha subito negli ultimi anni tagli cumulati per 31,7 miliardi di euro, a cui va aggiunto il taglio di 2,3 miliardi di euro previsto dalla legge di stabilità 2015. Il salasso è destinato a proseguire dato che il DEF 2015 prevede una progressiva contrazione dell’incidenza della spesa sanitaria pubblica sul Pil: dal 6,9% nel 2014 e 6,5% nel 2019. Leggi il post Assalto all’universalismo (nel DEF 2015). - Assicurarsi che le cose non funzionino
Il funzionamento della sanità si basa innanzitutto sul capitale umano. Sulla competenza e sulla capacità di relazione (e quindi anche sul tempo a disposizione) degli operatori sanitari. Blocco del turn-over e pre-pensionamenti sono le misure scelte per mettere al tappeto il servizio sanitario pubblico. In Toscana nel biennio 2015-16 se ne andranno 2.260 operatori (e non saranno sostituiti), che sommati ai 2.500 dipendenti “persi” negli ultimi anni portano a un taglio del personale del servizio sanitario regionale vicino a un – 10% del totale. Aumenteranno le liste di attesa e soffrirà la qualità dei servizi, mentre – a causa del blocco delle assunzioni – crescerà l’esodo di giovani medici e infermieri verso l’estero. - Fare arrabbiare la gente
Per provocare il distacco dei cittadini dal servizio sanitario pubblico bisogna anche infliggergli un danno economico, ovvero tenere molto alto il livello dei ticket, fino a raggiungere il prezzo pieno della prestazione. Negli ultimi anni il ticket ha cambiato la sua natura: da strumento di dissuasione nei confronti dei consumi impropri (soprattutto farmaceutici), con l’imposizione di pochi euro a ricetta, a vera e propria tassa sulla malattia: tanto più malata è una persona, tanto più paga. Una tassa esosa e iniqua che non dovrebbe esistere in un sistema universalistico già finanziato, quindi pre-pagato, dalla fiscalità generale. - Consegnare il servizio sanitario al capitale privato
Il Project Financing – meglio conosciuto come Private Financing Initiative (PFI) – degli ospedali fu introdotto nel Regno Unito negli anni novanta dal governo Thatcher ed è stato il precursore delle privatizzazioni avvenute in sanità negli anni seguenti. Una recente analisi della situazione dei 101 ospedali britannici costruiti col PFI mostra che tali contratti non sono vantaggiosi per il servizio sanitario nazionale e mettono in pericolo l’assistenza dei pazienti. Come minimo andrebbero rinegoziati. [We have shown that current NHS PFI contracts are not good value and are endangering patient care. The need for renegotiation is openly discussed by the PFI industry. The ministries involved in PFI should take a leaf from the Ministry of Defence, which routinely reopens contracts when they do not deliver value for money. The current situation which privileges investor returns at the expense of public healthcare and services cannot be allowed to continue][2].
Da quel poco che si è potuto vedere in Italia (ed è già bastante) il PFI si è dimostrato – come nel Regno Unito – un affare assai asimmetrico: molto favorevole per il concessionario privato e molto problematico per l’ospedale pubblico (vedi il post Privatizzare gli ospedali? La via del project financing).
Ma in Italia la spinta verso la privatizzazione non passa attraverso complessi meccanismi finanziari. E non c’è bisogno di grandi esperti per inventare la ricetta giusta. Il banale mix di lunghi tempi di attesa e di ticket particolarmente costosi è in grado di produrre migrazioni di massa verso il settore privato, soprattutto se questo mette sul mercato prestazioni low cost. La figura sottostante mostra la crescente percentuale di persone che hanno fatto ricorso al settore privato per esami del sangue e accertamenti specialistici, in un confronto 2005-2012, per ripartizione geografica[3].
Figura 1. Ultima analisi del sangue e ultimo accertamento specialistico a pagamento intero per ripartizione geografica
Il “banale mix” che porta alla privatizzazione ha naturalmente costi sociali elevati, rappresentati dalle persone che rinunciano a prestazioni sanitarie o all’acquisto di farmaci a causa di motivi economici o carenze di strutture di offerta. I dati sono contenuti nel recentissimo Rapporto Istat 2015[4] e mostrano come nel Sud tra coloro che si trovano in condizioni economiche disagiate la percentuale delle rinunce arriva al 20%. Vedi Figura.
Figura 2. Persone che negli ultimi 12 mesi hanno rinunciato a prestazioni sanitarie o all’acquisto di farmaci a causa di motivi economici o carenze delle strutture di offerta per risorse economiche della famiglia e ripartizione geografica.
La morale della favola
Sulla sanità si gioca una partita vasta e complessa che ha poco a che vedere con la salute dei cittadini (anzi no: ha molto a che vedere, visti i possibili esiti infausti). Una partita che si interseca con la riforma del Terzo settore, già approvata alla Camera, e che ha come sfondo i colossali interessi dell’intermediazione finanziaria e assicurativa nazionale e internazionale. Tutto questo deve avvenire nel silenzio generale e lontano da occhi indiscreti (come le trattative TTIP). La temperatura dell’acqua deve crescere, ma lentamente, per ottenere – senza clamori – il disfacimento del servizio sanitario nazionale.
- Noam Chomsky: thats the standard technique of privatization
- Pollock AM et al. Private Financing Initiatives during NHS austerity. BMJ 2011, 242:d324.
- Istat. La salute e il ricorso ai servizi sanitari attraverso la crisi. Anno 2012, 24 dicembre 2013.
- Istat: Rapporto annuale 2015 – La situazione del Paese
L’articolo è interessante e esplicativo di una situazione che la Medicina Generale italiana (di cui faccio parte in qualità di MMG) nella sua parte più “pensante” ha già intravisto e denunciato da alcuni anni, soprattutto il Lombardia, regione che in questo settore detiene da anni il primato. Il progetto CReG di gestione delle cronicità sta rivelando tutti i limiti in termini di costi e outcome , con vantaggi economici notevoli soprattutto per i provider (privati) che fiutato il business si sono lanciati in investimenti. Ormai l’erogazione di qualunque prestazione anche non particolarmente complessa (ECG, Rx torace o segmenti scheletrici, ecocardio o eco addome) hanno tempi col SSN “incompatibili” con le necessità cliniche di gestione del sintomo/problema.Così l’esborso è garantito pur di avere una prestazione, anche spinti da un marketing sanitario sempre più aggressivo da parte di coloro che lavorano nelle strutture accreditate che sono spesso ospiti nei talk show televisivi e radiofonici. La paura di non diagnosticare (per tempo) qualunque malattia è stata talmente enfatizzata che ormai le diagnosi devono essere fatte “in giornata” altrimenti…Detto questo, e fatta la tara, in questi anni un numero imprecisato ma certamente rilevante di accertamenti sono stati richiesti inutilmente, contribuendo così a gonfiare le liste d’attesa e “costringendo” gli accreditati e anche il pubblico ad aprire il canale del “pagamento della prestazione” come prioritario. Le persone non capiscono come sia possibile non avere una prestazione col SSN in due mesi mentre il giorno dopo, a pagamento, la stessa diviene realizzabile! Non stupisce affatto che nessun politico parli di sanità..qualunque cosa direbbe potrebbe solo far perdere consenso…Ormai la china è iniziata e il colpo di grazia il SSN lo riceverà con il pensionamento del 50% circa della forza lavoro della MG nei prossimi 5-7 anni, che , nel bene o nel male hanno garantito un filtro all’accesso spesso eccessivo delle prestazioni di secondo livello. Ma potrebbe succedere anche molto prima!
Come non essere d’accordo con l’analisi lucida di Gavino, basta essere un cittadino che faticosamente cerca di portare avanti il suo progetto di Salute. L’operatore sanitario, però, essendo dentro il sistema, vive tutti i giorni le difficoltà per riuscire a dare un assistenza per lo meno dignitosa. I pazienti ormai non si lamentano più, sono già “bolliti”, perché hanno trovato i loro percorsi low cost, con tanti saluti alla qualità delle prestazioni. Quando qualche mese fa sono state sbandierate le virtù della Regione Toscana che appariva come la regione che aveva dato la migliore assistenza sanitaria c’è stato quasi un sollevamento di popolo nelle nostre sale d’attesa : oltre il danno, la beffa! Mai furono concepiti indicatori così lontano dalla Salute dei cittadini!
Stefano Giovannoni
Caro Gavino,in questo momento, e puo’ essere un momento prolungato, la velocita’ di cottura della rana e’ un elemento essenziale. Sul fatto che la rana sia destinata alla cottura non mi pare ci siano dubbi. In regime di capitalismo finanziario un settore come la sanita’ che corrisponde grosso modo al 10% o piu’ del valore aggiunto della produzione non puo’ essere lasciato fuori o ai margini del mercato. E’ un settore potenzialmente e spesso attualmente in crescita,e in questo quadro quello che conta non e’ la spesa sanitaria totale, che piu’ aumenta e meglio e’, e’ la spesa sanitaria fuori dai circuiti di mercato, cioe’ quella pubblica ‘sociale’, e questa frazione va progressivamente ridotta. La velocita’ di cottura e’ importante perche’ se e’ lenta puo’ consentire –prima che la rana sia cotta- l’emergenza di movimenti capaci di contestazione come quello attualmente in sviluppo in Spagna . Durera’, sapra’ tradursi in azioni politiche incisive ? Non lo sappiamo, dobbiamo a partire da situazioni Europee simili: l’esempio totalmente sterile e inconcludente dei ‘Cinque Stelle’ italiani e in Francia una adesione crescente a una contestazione fortemente di destra (che se giungesse al potere avrebbe di fatto solo qualche marginale disaccordo col capitalismo finanziario puro). Sono andato a rivedermi le diapositive del mio intervento di chusura al Convegno AIE del 2011 a Torino . Mi ponevo la domanda se nel 2020 il nostro SSN cosi come concepito in origine e poi attuato in buona misura (universale, solidale e egualitario) sarebbe ancora esistito . Davo come elemento chiave di risposta la dipendenza da cosa sarebbe divenuta l’Europa, anche con un apporto politico attivo dell’Italia (che era stato reso nullo da Berlusconi). Il sistema SSN si sarebbe salvato solo se l’Unione Europea si fosse ravveduta dall’involuzione in senso inter-governativo e fosse stata rilanciata nel senso sopra-governativo , potenzialmente federale e federalmente solidale che era nella visione originaria. E che visione e orizzonte politici propone invece oggi l’Unione Europea alle giovani generazioni che fisiologicamente guardano al futuro ? Il pareggio di bilancio, questo e’ l’orizzonte politico supremo ! Non solo il denaro diviene la misura di tutto ma la politica consiste nella contabilita’ del denaro. Tirane tu le conseguenze.
Grazie per i tuoi interventi e auguri a te e alla rana, Rodolfo
D’accordo su tutto, ma con una perplessità che mi spinge a farti la seguente domanda: come fai, oggi, a distinguere il capitale finanziario, cattivo, dal resto del capitale, par di capire “buono”?
Molto interessante e invero preoccupante analisi. Mi piacerebbe vedere però anche un’analisi comparata dei costi di erogazione di servizi simili (diciamo, gastroscopia e radiografia del torace)nel settore pubblico e in quello privato, naturalmente a parità di standard qualitativo. Dico questo perché ho notato che alcune prestazioni nel settore privato stanno diventando più economiche, probabilmente anche a causa dell’azione di calmiere esercitata dai ticket. Mi sembra che cercare la collaborazione con il mercato secondo il famoso modello della Public-Private Partnership possa portare a vantaggi reciproci e aiutare a servire una popolazione con sempre più pathologie croniche multiple legate all’invecchiamento della popolazione. Grazie e complimenti.
Abbaiare alla luna?
Oramai la strategia mi sembra abbastanza evidente. Mi guardo intorno e provo sconforto e penso: accidenti perché siamo arrivati a ciò? Ricordo il tempo in cui abbiamo lottato duramente per combattere il sistema delle “Mutue”, nulla ci spaventava, nemmeno le cariche della “Celere”. Il Potere è stato molto abile, è stato capace in modo molto furbo a creare una specie di narcotizzazione collettiva, dovuta anche a un miglioramento delle condizioni sociali negli anni settanta e ottanta in un quadro di diffuso benessere (Illusorio) determinato da fattori congiunturali favorevoli. La cosiddetta sinistra, ci si è buttata a capofitto per arraffare quanto più possibile, ciò non sarebbe accaduto se non ci fosse stata la sua complicità. Altro fattore fondamentale fu l’aver accondisceso alla formazione di Leggi Elettorali (1°-Mattarellum 1993) che hanno penalizzato sempre più la rappresentanza popolare a favore dei “Nominati”, con la scusa del rischio di infiltrazioni mafiose; ora sono le segreterie ad eleggere direttamente i mafiosi per di più incapaci. L’illusione, che solo il potere determinato dall’alto, sia in grado di governare e prendere le giuste decisione è un mantra che sentiamo ripetere da molto tempo. L’ultimo tentativo di portare il sistema alle sue estreme conseguenze ha ricevuto una sonora sconfitta, nonostante si siano spesi personaggi di Loiano, sinistroidi da operetta a voi noti. Pensate se avesse vinto il SI, non si sarebbero neanche preoccupati di accendere il fuoco. Cosa ci dobbiamo aspettare da un Minghetti, che aveva assicurato che non c’era nessun problema? Che ha risolto il problema della disoccupazione giovanile e il cui figlio è stato assunto nel pubblico? Da una Carpani, che non sa neanche di cosa si stia parlando? Abbiamo un presidente di Regione eletto col 19% degli aventi diritto, quanti di quei voti sono ascrivibili alle lobby delle privatizzazioni? Perché tanti astenuti? Qui sta il problema, l’astensione non serve, poiché favorisce questi personaggi. Che poi, ma è una mia opinione, molti nel pubblico: Dottoroni, Professoroni ecc., ci marciano tirandola per le lunghe, per dirla in volgare “Rimestano nel torbido, probabilmente sperando di avere un migliore utile, del resto come si sa: “La grana non basta mai”, che poi non si rendono conto, che a regime con la concorrenza, rischiano di fare la fine dei piloti della Ryanair. Non mi pare che nell’attuale quadro politico ci siano forze interessate ad affrontare il problema. Forza Italia? Non credo proprio. la Lega? Non ne parliamo. Il PD? Che è il responsabile ultimo di questa situazione, io non vedo altra strada che il voto: Fate Voi.