Happy News (Buone Notizie)
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- 30 Novembre 2015
Gavino Maciocco
Ovvero come nascondere la tempesta perfetta della sanità italiana. Negli ultimi anni – a causa della crisi economica e delle politiche di austerità – la salute degli italiani è peggiorata ed è fortemente diminuita la capacità del sistema sanitario di soddisfare i bisogni assistenziali della popolazione. Lo rileva l’ultimo rapporto dell’OCSE, ma non se ne parla perché ciò contrasterebbe con la narrazione happy news imperante.
Da anni l’OCSE (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico – OECD, Organisation for Economic Co-operation and Development) pubblica annualmente le più aggiornate e complete statistiche sanitarie, riguardo ai paesi che aderiscono all’organizzazione. Ciò avviene con due modalità: a) a metà dell’anno, generalmente a luglio, viene pubblicata, anche in formato excel, una serie “classica” di indicatori, di cui esistono prolungate serie storiche di dati (vedi Compiti per le vacanze); a fine anno viene pubblicato un volume “Health at a Glance” che analizza la situazione dell’ultimo anno disponibile, introduce altri indicatori più legati all’attualità ed include nell’analisi anche paesi non appartenenti all’organizzazione.
Il volume di quest’anno, Health at a Glance 2015, include nell’analisi paesi come Brasile, Cina, Colombia, Costa Rica, India, Indonesia, Lettonia, Lituania, Russia and Sudafrica e introduce per la prima volta una sorta di classifica dei paesi in relazione a una serie di indicatori, riassunti in cinque dimensioni:
- stato di salute;
- fattori di rischio;
- accesso alle cure;
- qualità delle cure;
- risorse dell’assistenza sanitaria.
Afferma il Rapporto che non si tratta di stabilire quali siano i migliori sistemi sanitari al mondo (operazione fallita dall’OMS con la “famosa” classifica pubblicata nel 2000, e mai più ripetuta), ma di segnalare per ogni paese quali sono le aree di forza e quelle di debolezza, e quindi di individuare le priorità per l’azione.
Punti di forza dell’Italia
La longevità, è risaputo, è uno dei punti di forza dell’Italia, sia nella speranza di vita alla nascita che in quella a 65 anni. L’Italia si segnala anche per il basso consumo di alcol e una bassa percentuale di obesi tra la popolazione adulta. Buona la qualità delle cure, vedi la bassa mortalità a seguito di un infarto miocardico acuto e a seguito di un ictus e l’alta sopravvivenza a seguito del cancro della cervice uterina. L’Italia è nelle prime posizioni nel numero di apparecchiature TAC e Risonanze magnetiche per abitanti (ma OCSE avverte che questo non è di per sé un indicatore di buona performance, infatti che accanto a ciò – nel capitolo delle risorse sanitarie – si registra un dato che pone l’Italia in fondo alle classifiche: il basso numero di infermieri per abitanti).
Le cattive notizie per l’Italia sono in buona parte speculari a quelle buone
Gli italiani sono longevi, ma i loro anni in buona salute si sono drammaticamente ridotti negli ultimi anni. I 65enni italiani hanno una speranza di vita di 21 anni (al quinto posto, dopo Giappone, Francia, Spagna e Svizzera), ma sono agli ultimi posti nella classifica per speranza di vita in buona salute: 8 per gli uomini e 7 per le donne (Figura 1). Tale dato è confermato dai dati Eurostat che evidenziano come nel periodo 2005-2013 la speranza di vita in buona salute della popolazione italiana si sia fortemente contratta: in questo periodo la longevità è aumentata di due anni (da 80,8 a 82,8 anni), ma la speranza di vita in buona salute si è ridotta di circa 6 anni (da 67,2 a 61,4 anni), (Figura 2).
Figura 1. Speranza di vita in buona salute a 65 anni, 2013.
Figura 2. Aspettativa di vita alla nascita in Italia (anni), 2005 e 2013
Fonte: The European House – Ambrosetti su dati Eurostat, 2015
Se l’obesità tra gli adulti italiani si mantiene a livelli contenuti e in Europa solo i norvegesi sono più virtuosi di noi in questa classifica, la situazione si ribalta quando si tratta di bambini e ragazzi. Qui l’Italia si trova al quinto posto nella classifica, con circa il 35% dei soggetti in condizioni di sovrappeso-obesità: peggio di noi Grecia, Inghilterra, USA e Nuova Zelanda (Figura 3).
Figura 3. Sovrappeso e obesità nei bambini e ragazzi, 2013
Tra gli ultimi nell’accesso alle cure
La Figura 4 mostra una tabella sinottica degli indicatori di accessibilità al sistema sanitario. La colonna a sinistra si riferisce alla copertura sanitaria e l’Italia, al pari della grande maggioranza dei paesi OCSE, offre una copertura pressoché universale e si trova quindi, in larga compagnia, nel gruppo di testa. Molto diversa è la situazione riferita ad altri tre indicatori: la quota di spesa out-of-pocket (ovvero la spesa privata pagata di tasca propria dai pazienti) per servizi sanitari, il soddisfacimento dei bisogni di assistenza sanitaria e odontoiatrica: per tutti e tre gli indicatori l’Italia si trova in fondo alla classifica (bottom third performers). I bisogni assistenziali non soddisfatti sono misurati anche in relazione al livello di reddito dei pazienti: in questo caso – come mostra la Figura 5 – la situazione italiana è sovrapponibile a quella greca: il 15% della popolazione con basso reddito non riesce ad accedere ai servizi sanitari perché troppo costosi, o a causa delle liste di attesa o perché troppo distanti. Dati peraltro coerenti con recenti rilevazioni sull’accessibilità effettuate dall’Istat e dal Censis.
Figura 4. Accesso all’assistenza sanitaria
Figura 5. Bisogni sanitari non soddisfatti, per livello di reddito, 2013.
La tempesta perfetta nella sanità italiana
Negli ultimi anni la salute degli italiani è peggiorata (meno sei anni di speranza di vita in buona salute e crescita dell’obesità infantile) per effetto della prolungata crisi economica con tutte le ben note conseguenze: aumento della disoccupazione e della precarietà lavorativa, aumento della povertà e del disagio sociale, dilatazione delle diseguaglianze socio-economiche e allentamento della coesione sociale. In una situazione del genere per tutelare la salute della popolazione si sarebbero dovute rafforzare le reti di protezione sociale, come avvenne negli USA dopo la crisi del 1929 e come raccomandava The Lancet in un paper del 2013[1], invece le politiche di austerity imposte da UE, BCE e FMI hanno preso di mira proprio i servizi sanitari e sociali. Ciò è avvenuto in tutta Europa, ma alcuni paesi hanno sofferto più degli altri, tra questi l’Italia. Così mentre i bisogni sanitari aumentavano si chiudevano i varchi per accedere ai servizi, a causa delle liste di attesa sempre più lunghe e dei ticket sempre più alti. Per ottenere l’effetto della tempesta perfetta l’Italia ci ha messo del suo: infatti mentre la maggioranza dei paesi europei, dopo lo shock iniziale, ha ripreso a investire in sanità, il governo italiano ha continuato a sotto-finanziare il servizio sanitario nazionale. In conseguenza di ciò, – come ha scritto N. Dirindin – “da qualche anno la malattia è tornata ad essere una preoccupazione per gli italiani. La crisi economica e le restrizioni imposte alla spesa pubblica stanno mettendo in dubbio una certezza che credevamo ormai acquisita: quella di poter contare, in caso di malattia, in un sistema in grado di garantire i trattamenti necessari senza oneri a carico del beneficiario (salvo eventualmente il ticket)” vedi l’articolo su Il Sole24Ore.
Di tutto ciò naturalmente non si parla quasi da nessuna parte perché ciò contrasterebbe con la narrazione happy news imperante, secondo cui il nostro è uno dei sistemi sanitari migliori al mondo, secondo cui si può continuare a tagliare impunemente la spesa sanitaria e il numero degli operatori sanitari, perché basta accorpare le asl per risolvere ogni problema.
Una buona notizia che viene dalla Toscana (e viene tenuta nascosta).
Invitiamo chi ancora non l’avesse fatto a leggere un post che abbiamo pubblicato lo scorso 19 novembre e che alleghiamo a questa newsletter Sanità d’iniziativa in Toscana. Si tratta del bilancio di quattro anni di attività della sanità d’iniziativa in Toscana, dell’applicazione del chronic care model a pazienti affetti da diabete e da scompenso cardiaco , vedi l’articolo Assistere le persone con condizioni croniche.
Il bilancio mette in evidenza una significativa riduzione della mortalità rispetto a un gruppo di controllo assistito in modo convenzionale. Con la sanità d’iniziativa migliora l’assistenza, migliora la soddisfazione dei pazienti, migliorano anche gli indicatori di processo, ma aumenta anche il tasso di ospedalizzazione: un esito non previsto, ma che ha le sue spiegazioni. Tra cui quella che – in una situazione di numero di posti letto per abitanti ridotti al minimo e quindi con un obiettiva limitazione nel ricorso ai ricoveri ospedalieri – un aumento delle ospedalizzazioni potrebbe essere un indice di una miglior assistenza e probabilità di sopravvivenza.
La lezione da portare a casa (in Toscana, dove la sanità d’iniziativa è applicata solo al 50%, e a maggior ragione nel resto d’Italia) è che le buone pratiche per gestire le malattie croniche – che tolgono alle persone anni di vita in buona salute – ci sono e, dove applicate, dimostrano di essere efficaci, riducendo mortalità e disabilità.
Bibliografia
- Karanikolos M et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. Lancet 2013, 381:1323–1331.
Vediamo di raccontarla noi la verità che viviamo tutti i giorni, superando le tante difficoltà burocratiche-amministrative, con il nostro impegno a 360°, nell’interesse primario del paziente!
Condivido il post nel gruppo Semplicemente Medici.
Grazie per il bell’articolo, che evidenzia sia i punti di forza che di debolezza della sanità italiana. Vorrei sottolineare il dato OCSE sul basso numero di infermieri per abitanti in Italia; sarebbe molto interessante correlarlo ad alcuni fattori :
– quale è l’età media del “capitale professionale infermieristico italiano”? (blocchi delle assunzioni, sistema pensionistico e depauperamento di risorse per il fenomeno di emigrazione dei giovani professionisti)
– come è spesa, nel nostro Paese, la risorsa Infermieristica? quanti sono gli Infermieri impegnati nelle Cure Primarie (ovvio riferimento al citato Expanded Chronic Care Model)? Quando si supererà la diatriba sulle specializzazioni/competenze infermieristiche avanzate, passando da lotte di potere a relazioni cooperative fra diverse professioni, nella condivisione del comune obiettivo “miglior salute per le persone”?
Claudia Contratto
IN ITALIA LA “RIDUZIONE DI SPERANZA DI VITA IN BUONA SALUTE” NON C’È STATA
Nell’articolo Happy News, tra l’altro, si citano i dati Eurostat in base a cui “nel periodo 2005-2013 la speranza di vita della popolazione italiana si è fortemente contratta. La longevità è aumentata di due anni (da 80,8 a 82,8), ma la speranza di vita in buona salute si è ridotta di sei anni (da 67,2 a 61,4 anni)”.
La buona salute, e non solo l’aumento della longevità, è un valore che i servizi sanitari perseguono; concordiamo con Maciocco sull’importanza attribuita a questo aspetto.
Il problema sta nell’indicatore usato per esprimere lo stato di buona salute di una popolazione: come ogni indicatore, dev’essere aderente alla realtà e riproducibile, confrontabile nel tempo rispetto alla stessa popolazione e nello spazio tra diverse popolazioni.
La nostra riflessione(1) sulle statistiche elaborate in sede europea ci ha portato ad assumere un’opinione negativa sulla capacità dell’indicatore usato nei report europei di esprimere lo stato di salute di una popolazione. Riteniamo necessaria un’analisi del metodo di raccolta ed elaborazione dei dati che concorrono a formare questa statistica, e una considerazione delle situazioni intrinseche ed estrinseche che possono influenzarla in modo distorto.
Per approfondimenti sul metodo di rilevazione delle attuali statistiche rimandiamo alle pubblicazioni citate(2). Qui segnaliamo che la statistica ‘speranza di vita in buona salute’ si basa su un questionario somministrato a un campione di popolazione cui si chiede in sostanza un parere sul proprio stato di salute e in particolare sulla limitazione delle proprie attività (dal 2005)(3). Questo è un primo fattore di debolezza della statistica: persone con pari livello di salute possono valutarlo in modo diverso (così come può fare una persona stessa in momenti diversi): il giudizio sul proprio stato di salute è molto influenzato da vari fattori intrinseci ed estrinseci, alcuni dei quali commentiamo qui di seguito.
Un secondo fattore di debolezza, come rilevato di recente anche in Epidemiologia e Prevenzione(4), è la discontinuità nel metodo di rilevazione dei dati che, nelle statistiche europee, è stato modificato dal 2005 (data da cui decorre l’inizio del trend negativo di questa statistica rispetto alla popolazione italiana); in particolare sono cambiate le domande di autovalutazione: ciò introduce una frattura nel confronto temporale dei dati.
Infine, alcuni fattori estrinseci possono modificare in modo pesante sia lo stato di salute sia la percezione che una persona ne può avere. Da una parte, il giudizio sulla propria salute risente di un ‘clima’ generale di fiducia verso i servizi sanitari. Dall’altra si pensi alla diffusione indiscriminata degli screening, con il carico di accertamenti, diagnosi, terapie che questi comportano su persone sane; si pensi alla medicina cosiddetta ‘preventiva’, all’abbassamento dei ‘valori soglia’ che determinano l’esigenza di ‘curarsi’ per quote sempre maggiori di popolazione. Questa estensione delle patologie in parte arreca danno alle persone e ne peggiora lo stato di salute (vi ritorneremo alla fine); in parte incide sull’autopercezione della propria salute.
Invece, la speranza di vita basata sull’età della popolazione e sui dati di mortalità non risente di valutazioni soggettive; questi dati sono ben rilevati e da anni in quasi tutti i paesi. Le statistiche elaborate da diversi organismi sono concordi. Recentemente Lancet(5) ha pubblicato uno studio che presenta l’attesa di vita e l’attesa di vita in buona salute su scala mondiale: i valori riportati coincidono con quelli presentati da Maciocco per la speranza di vita mentre sono ben diversi (almeno per i dati riferiti alla popolazione italiana) per la speranza di vita in buona salute. In particolare, per la popolazione italiana, non se ne evidenzia una diminuzione a partire dal 2005.
Sul rapporto tra i due indicatori (Speranza di vita e Speranza di vita in buona salute) si sono avanzate tre teorie (riassunte in EHEMU. Technical report 2. 2005):
• la “compressione della morbosità”, secondo cui l’età di comparsa di malattie croniche e disabilità aumenta in modo più rapido della Speranza di vita
• l’“espansione della morbosità”, secondo cui, al contrario, man mano che la speranza di vita totale aumenta, aumentano in misura più che proporzionale gli anni vissuti in “cattiva salute”
• e l’“equilibrio dinamico”: con l’aumento della speranza di vita crescono le forme meno gravi di disabilità, mentre la prevalenza di condizioni di disabilità grave rimane in sostanza stabile.
Analizzando i dati dei diversi paesi europei, notiamo che all’aumento della speranza di vita corrisponde l’aumento della speranza di vita in buona salute(6).
In definitiva, pensiamo che la speranza di vita sia allo stato attuale l’indicatore che meglio esprime lo stato di salute di una popolazione.
In particolare, oltre a essere più solida e meno laboriosa, comprende ed esprime altre statistiche, come la ‘speranza di vita in buona salute’, e ciò nel significato più autentico del termine ‘indicatore’(7).
Solo dopo aver risolto i problemi metodologici, di significato e di condizionamenti esterni analizzati, l’indicatore “speranza di vita in buona salute” potrà essere recuperato per integrare la semplice misura della longevità.
Conclusa questa nota metodologica e interpretativa, segnaliamo però di NON vedere solo happy news nell’attuale andamento degli indicatori “speranza di vita” e “di vita in buona salute”. Pensiamo in particolare che la “vita in buona salute” potrebbe crescere più rapidamente se la Sanità non ci “mettesse del suo” con una quantità di interventi riconducibili al disease mongering (sotteso dagli attuali modelli di remunerazione degli attori in Sanità, che incentivano di fatto la malattia, sia vera, sia anticipata, esagerata, inventata…). Pensiamo:
• al proliferare di screening e accertamenti non validati sui sani
• alla spinta consumistica all’anticipazione diagnostica, a prescindere dalla sua utilità
• al cambiamento dei criteri di diagnosi con continuo abbassamento delle soglie per definire stati morbosi, e allargamento della popolazione destinataria di diagnosi
• all’affinamento delle procedure diagnostiche (ad es. per immagini), che evidenzia ‘anormalità’ prima non rilevabili; e alla loro estensione (ad es. sull’addome o persino ‘total body’) che ‘vede’ in contemporanea diversi organi e apparati
• alla ‘cascata prescrittiva’, con batterie di test non mirati che evidenziano anomalie per effetto del caso, a loro volta generatrici di altri accertamenti
• agli effetti avversi da farmaci che richiedono terapie con altri farmaci
• all’aumento di medicina difensiva per penalizzazione legale dell’ipo- e non dell’iperdiagnosi
• all’acritico utilizzo di ‘indicatori di qualità e relativi ‘incentivi della performance’ connessi a target irrealistici (e spesso non evidence based), raggiungibili solo a prezzo di monitoraggi ossessivi e politerapie
• al ricorso a terapie più aggressive, spesso giustificate più dagli interessi di produttori ed erogatori che da quelli dei pazienti.
Questi eccessi evidenziano stati anomali e malattie che, se non diagnosticate, in (gran) parte non avrebbero procurato sintomi, disturbi, limitazioni funzionali o morte.
Di conseguenza saranno più numerose le persone che rispondono in modo affermativo alle domande “Ha qualche malattia?” e “A causa di problemi di salute, ha limitazioni che durano da almeno 6 mesi nelle abituali attività?”, anche se una parte crescente di queste le sta determinando la Sanità stessa, spinta dal modo in cui oggi sono pagati i sanitari e le organizzazioni in cui operano(8).
Alberto Nova e Alberto Donzelli, medici di Sanità Pubblica e Fondazione Allineare Sanità e Salute http://www.allinearesanitaesalute.org
(1)Nova A, Pintaudi E, Donzelli A. Gli indicatori delle speranza di vita in buona salute. Politiche sanitarie; Vol.13, N. 4, ottobre-dicembre 2012; 204-215 (allegato)
(2)Saiani S Z et al. La speranza di vita per condizioni di salute (Healthy Life Years): un indice di grande interesse, ma da utilizzare con prudenza. Epidemiologia e Prevenzione; Anno 38 (6), novembre-dicembre 2014; 394-397
(3)
(4)Saiani S Z et al. 2014 citato
(5)GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet.
http://www.thelancet.com Published online August 27, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61340-X
(6)Nova et al., citato
(7)Indicatore è la statistica che ha in sé significati più ampi del proprio ristretto, in modo che possa essere utilizzata in vece del complesso di altri dati o statistiche (es., la mortalità infantile come ‘indicatore’ dello stato socio-economico di una nazione) e nel contempo possa orientare le scelte di politica sanitaria.
(8)Donzelli A. Allineare a etica e salute della comunità dei cittadini le convenienze dei diversi attori in sanità. Mecosan 2004; 50:131-147. E altra letteratura sul tema in http://www.allinearesanitaesalute.org