Obama, la riforma sanitaria e le elezioni presidenziali

krugmanGavino Maciocco

“L’elezione del 2008 non ha portato la trasformazione che gli entusiasti di Obama si aspettavano. E non ha distrutto il potere di interessi consolidati: Wall Street, il complesso medico-industriale e la lobby dei carburanti fossili sono ancora lì ed usano il loro denaro per comprare influenze. Ma sono stati, in qualche modo, rintuzzati. E questo ha reso la vita degli Americani migliore e più sicura”. P. Krugman.
Cosa porteranno agli americani le elezioni presidenziali del 2016?


 

In un recente editoriale sul New York Times dal titolo “Learning From Obama[1], Paul Krugman, premio Nobel per l’Economia,  rileva che il gradimento del Presidente tra la popolazione americana era, fino alla fine del 2015, ben al di sotto del 50%, ma negli ultimi mesi il trend si è rapidamente invertito e ora sono molti di più coloro che approvano le sue scelte rispetto a coloro che le avversano.  Due sono i principali motivi del recupero di consenso: le politiche economiche (più 10 milioni di occupati e tasso di disoccupazione al di sotto del 5%) e la riforma sanitaria.

Questo il finale dell’editoriale: “L’elezione del 2008 non ha portato la trasformazione che gli entusiasti di Obama si aspettavano. E non ha distrutto il potere di interessi consolidati: Wall Street, il complesso medico-industriale e la lobby dei carburanti fossili sono ancora lì ed usano il loro denaro per comprare influenze. Ma sono stati, in qualche modo, rintuzzati. E questo ha reso la vita degli Americani migliore e più sicura.

La lezione degli anni di Obama, in altre parole, è che non occorre che il successo sia totale perché sia reale. Si vuole una rivoluzione? Beh… non si può avere sempre ciò che si vuole – ma, se si prova e si riprova, si scopre che si arriva ad ottenere ciò di cui c’è bisogno”.

Obamacare

La riforma sanitaria di Obama, “Affordable Care Act” (nota come “Obamacare”) ha da poco compiuto i suoi 6 anni di vita (vedi post La storica vittoria di Obama) e si possono valutare i primi risultati: il numero dei cittadini privi di assicurazione sanitaria non è stato mai così basso e, come rileva un ampio studio pubblicato su JAMA, è migliorato l’accesso alle cure primarie, e di ciò hanno beneficiato soprattutto i gruppi più deboli della popolazione[2].

Il numero dei non assicurati è passato dai 50 milioni del 2010 ai 30-34 milioni del 2015[3]. Come mostra la Figura 1 (torta a sinistra) 14-16 milioni di cittadini hanno ottenuto la copertura assicurativa tramite Medicaid (per le famiglie a basso reddito) o con l’acquisto di una polizza assicurativa a condizioni fiscali facilitate, mentre 2-3 milioni di 25enni hanno potuto essere assicurati con la polizza dei genitori  (prima della riforma il limite era fissato a 19 anni).

Figura 1. USA. Cambiamenti della popolazione non assicurata tra il 2010 e il 2015

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Ma molto lavoro rimane da fare per garantire a tutti la copertura assicurativa. La stessa Figura 1 nella torta a destra mostra infatti chi è rimasto fuori: la metà, ovvero 15-17 milioni di non-assicurati, sarebbero nella condizione di poter acquistare una polizza assicurativa a condizioni fiscali facilitate in quanto titolari di un reddito inferiore al 400% della soglia di povertà (ma superiore al 138% della soglia di povertà che dà invece diritto all’iscrizione a Medicaid); 3-4 milioni di non-assicurati hanno un reddito inferiore al 138% della soglia di povertà, ma si trovano in Stati (a maggioranza repubblicana) che hanno deciso di non espandere i benefici di Medicaid; 5-7 milioni di non-assicurati hanno un reddito superiore al 400% e quindi non possono beneficiare di facilitazioni fiscali per l’acquisto di una polizza; 5-6 milioni di non-assicurati sono immigrati irregolari.

Nella Tabella 1 il reddito ($) corrispondente alle differenti soglie di povertà (100%, 138%, 400%), per singolo o per famiglia di 4 persone, aggiornato al 2016.

Tabella 1.

Soglie di povertà
Componenti famiglia 100% 138% 400%
1 11.770 16.242 47.080
4 24.250 33.465 97.000

 

La sanità nella campagna delle elezioni presidenziali

E’ chiaro che il principale ostacolo al raggiungimento della copertura universale negli USA è rappresentato dal costo delle assicurazioni private. E’ vero che la riforma di Obama ha introdotto incentivi per assicurarsi (e assicurare i dipendenti) e penalizzazioni per chi non lo fa, ma – conti alla mano – molti preferiscono rinunciare a un beneficio fiscale (le persone) o pagare una multa (le imprese) piuttosto che acquistare le salatissime polizze assicurative (Figura 2). Con prezzi in continua crescita – di gran lunga superiore al tasso d’inflazione e a quella dei salari – come risulta dalla Figura 3.  

Figura 2. Prezzi delle polizze assicurative sanitarie per singoli e per famiglie. Anni 2014 e 2015

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Figura 3. Incrementi cumulativi del prezzo delle polizze assicurative sanitarie, dei contributo dei lavoratori nell’acquisto delle polizze, dell’inflazione e del costo del lavoro. Anni 1999-2015.

 

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Su questo punto la riforma di Obama non riuscita nel suo intento. Va anche detto che il Presidente aveva tentato di introdurre un’assicurazione sanitaria pubblica, New National Health Plan, per contrastare il monopolio privato e quindi svolgere una funzione calmieratrice sui prezzi, ma gli fu impedito non solo dall’opposizione repubblicana ma anche da una parte dello stesso partito democratico (vedi post Sanità americana: la riforma dimezzata). Per questo motivo – con le elezioni “primarie” in corso,  in vista delle elezioni presidenziali che si terranno il prossimo novembre – il tema della sanità è tornato ad essere uno dei più popolari e  discussi, soprattutto in campo democratico, come dimostra il sondaggio di Kaiser Family Foundation condotto poche settimane fa (Figura 4).

Figura 4. Graduatoria dell’importanza dei problemi in vista delle elezioni presidenziali, per Democratici, Repubblicani e votanti Indipendenti (tra i Democratici la sanità/salute (Health) è al primo posto).

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In campo democratico, com’è noto,  la contesa delle “primarie” vede in lizza Hillary Clinton e Bernie Sanders. Quest’ultimo, sulla sanità, sta conducendo una battaglia a favore di un’assicurazione sanitaria unica, single payer (unico pagatore), magari estendendo a tutti i benefici di Medicare (l’attuale assicurazione pubblica a tutela della popolazione anziana). La Clinton è molto prudente su questa proposta: non la rifiuta ma ritiene che sia un obiettivo da perseguire con gradualità. Un sondaggio di Kaiser Family Foundation rivela che gli elettori democratici sono in maggioranza a favore di Medicare-for-All, anche se non la considerano un’assoluta priorità[4](Figura 5).

Figura 5. Le opinioni dei Democratici su Medicare-for-all.  

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Nelle primarie in campo repubblicano tutti danno per scontata l’affermazione di Donald Trump, le cui posizioni sulla sanità sono a dir poco contraddittorie e confuse.  Egli stesso non nega di essere stato favorevole a un modello tipo canadese, single-payer, ma poi confessa di aver cambiato opinione. Ora è perfettamente allineato alle idee del partito repubblicano: abolire Obamacare e introdurre una forma molto liberista di assicurazione: Health Savings Accounts. I più sostengono che è propaganda elettorale: chi avrà il coraggio di tornare indietro e togliere la copertura sanitaria a circa venti milioni di nuovi assicurati? Di Donald Trump sono note anche le ripetute gaffe durante i suoi discorsi, anche riguardanti la sanità. Ha per esempio affermato:  I’m for vaccines, but in smaller quantities to avoid autism[5].

Bibliografia

  1. Krugman P. Learning From Obama. Nytimes.com, 01.04.2016
  2. Sommers BD. Health Care Reform’s Unifinished Work – Remaining Barriers to Coverage and Access. N Engl J Med 2015; 373:2395-97.
  3. Drew Altman. Bernie Sanders, Hillary Clinton, and Medicare for All. Wall Street Journal, 20.12. 2015
  4. Donald Trump on Health Care. 2000 Reform Primary Challenger for President. Ontheissues.org

 

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