La sanità nella Repubblica Ceca

Nawal Dakka, Patrizio Zanobini, Enrico Simoncini

Al momento della costituzione della nuova Repubblica Ceca, – su input della Banca Mondiale –  l’idea iniziale fu quella di costruire un sistema assicurativo con una molteplicità di attori in competizione tra loro.  In breve tempo si costituirono ben 27 istituti assicurativi, molti dei quali con altrettanta rapidità fallirono lasciando a carico dello Stato un cumulo di debiti.  Una legge del 1997 ha abolito di fatto la competizione tra assicurazioni.

Repubblica Ceca e Slovacchia condividono una lunga e travagliata storia di fusioni e separazioni.  Dopo il 1918, a seguito del crollo dell’Impero Austro-Ungarico, i due territori si riunirono per formare lo stato della Cecoslovacchia che continuò ad esistere fino al 1938, quando con il Trattato di Monaco si verificò lo smembramento del nuovo stato (con Boemia e Moravia annesse alla Germania).  Nel 1948 si ricostituisce la Cecoslovacchia nell’orbita dell’Unione Sovietica.  Dopo il crollo del muro di Berlino, nel 1992 i due paesi si separano e il 1° Gennaio 1993 Repubblica Ceca e Slovacchia si costituiscono come nazioni indipendenti.

I due Paesi condividono anche la stessa storia sanitaria: la Cecoslovacchia, sotto l’influenza della tradizione dell’Impero Austro-Ungarico, nel 1924 adottò il modello bismarkiano di assicurazione sociale obbligatoria, che rimase in vigore fino al 1948 quando fu sostituito da un sistema sanitario completamente statalizzato, simile a quello in vigore in Unione Sovietica (modello Semashko). Nel 1968 – dopo la fallita primavera di Praga – il paese si trasforma in Federazione delle Repubbliche Ceca e Slovacchia, ciascuna delle quali si dota di un proprio Ministero della sanità. Con l’indipendenza la Repubblica Ceca, come la Slovacchia, adotterà un sistema sanitario molto simile a quello delle origini, basato cioè sulle assicurazioni sociali obbligatorie.

La Repubblica Ceca (ufficialmente denominata anche Cechia) conta 10,5 milioni di abitanti ed è suddivisa in 14 regioni che godono di una discreta autonomia di governo in vari settori, tra cui l’assistenza sanitaria e sociale. La Repubblica Ceca fa parte dell’OCSE e della Nato e dal 2004 è membro dell’Unione Europea ma non è ancora entrata nella zona euro. La crisi finanziaria del 2008 ha prodotto immediati effetti negativi sull’economia del paese, il cui PIL nel 2009 ha registrato una caduta del 4,5%, con un recupero che è diventato più forte negli due ultimi anni, con una crescita del 2,5-3,0%.

La salute

Il crollo del Muro di Berlino del 1989, con il disfacimento dell’Unione Sovietica e dei regimi comunisti dell’Europa centro-orientale, ebbe serie conseguenze sulla salute delle popolazioni di quell’area. Il paese drammaticamente più colpito fu la Russia, in cui la speranza di vita alla nascita degli uomini registrò dal 1988 al 1994 un declino di 7 anni (da 64,6 a 57,6).  Le principali cause dell’eccesso di mortalità di quegli anni furono le malattie cardiovascolari, l’alcolismo e la violenza; alla base di tutto ciò il crollo dell’economia e delle strutture di welfare (tra cui la sanità), la povertà, l’insicurezza e la perdita d’identità (vedi post  La sanità russa sotto Vladimir Putin).  Tutti i paesi dell’ex-Unione Sovietica subirono lo stesso shock: in Estonia, ad esempio, la speranza di vita alla nascita degli uomini registrò una riduzione quasi identica a quella russa: da 66,5 anni nel 1988 a 60,6 anni nel 1994.  Le conseguenze furono molto meno pesanti nei paesi satelliti; ciononostante in Ungheria, ad esempio, il calo della speranza di vita alla nascita fu di un anno e mezzo e ci vollero 8 anni perché i valori della longevità degli uomini tornassero agli stessi livelli del 1988. Minore fu l’impatto in paesi come la Repubblica Ceca, la Slovacchia e Polonia dove la tendenziale crescita della speranza di vita alla nascita arretrò di poco per riprendere la sua corsa già a partire dai primi anni 90.  Lo shock del 1989 ha avuto conseguenze a lungo termine sulla salute della popolazione russa: soltanto nel 2012 si è tornati, per gli uomini, ai livelli di longevità del 1988 (64,6 anni).  Ben diversa è la situazione dei paesi ex-comunisti, come si può notare dalla Tabella 1, che riporta di dati dei paesi dell’Europa centro-orientale che sono entrati a far parte dell’OCSE, più la Russia. La Repubblica Ceca ha i dati migliori sia per longevità, per mortalità infantile e per mortalità prematura. Un discorso a parte merita la Slovenia –  i cui dati sono sovrapponibili a quelli dei paesi dell’Europa occidentale  – che faceva parte dell’ex-Jugoslavia, una nazione sganciata dall’influenza diretta dell’Unione Sovietica.  Mentre, ancora una volta, colpiscono i dati negativi della Russia sia per quanto riguarda la mortalità infantile, che per i livelli stratosferici della mortalità prematura tra gli uomini.

Fonte: OECD Health Data, 2016.

(*)Questo indicatore è una misura di mortalità prematura e quindi di mortalità potenzialmente evitabile. Si calcola sommando gli anni di vita persi dei soggetti deceduti, per tutte le cause, prima di 70 anni, per centomila abitanti.  Così una morte neonatale vale 69 anni, quella di un 65enne 4 anni.

L’organizzazione

L’organizzazione del sistema sanitario ceco si basa su tre principali caratteristiche:

1. Un sistema di assicurazioni sociali obbligatorie, modello Bismarck, che garantisce la copertura sanitaria a tutta la popolazione;
2. Un sistema dell’offerta misto pubblico-privato: prevalentemente privato quello delle cure primarie e delle attività specialistiche ambulatoriali; prevalentemente pubblico quello ospedaliero;
3. Un sistema di negoziazione tra gli attori – assicurazioni sociali e produttori pubblici e privati – basato si varie modalità di remunerazione: quota capitaria, DRG, fee-for-service.

Le assicurazioni sociali obbligatorie

Al momento della costituzione della nuova Repubblica Ceca, – su input della Banca Mondiale –  l’idea iniziale fu quella di costruire un sistema assicurativo con una molteplicità di attori in competizione tra loro.  In breve tempo si costituirono ben 27 istituti assicurativi, molti dei quali con altrettanta rapidità fallirono lasciando a carico dello Stato un cumulo di debiti.  Una legge del 1997 ha abolito di fatto la competizione tra assicurazioni.  Attualmente sono 7 gli istituti assicurativi, di cui il principale – Fondo Generale per l’Assicurazione Sanitaria, istituto paragovernativo la cui solvibilità è garantita dallo Stato – copre il 68% della popolazione, inclusi tutti coloro che non hanno reddito, la gran parte dei bambini e dei pensionati.   Nessun istituto assicurativo può rifiutare l’iscrizione di una persona per evitare la selezione dei pazienti; contemporaneamente il 60% dei contributi viene assemblato in un unico pool e ridistribuito tra i vari istituti assicurativi in relazione ai livelli di rischio degli assistiti; attualmente l’unico aggiustamento viene fatto sulla quota degli over 60, anche se è in vista una riforma per estendere l’aggiustamento anche alla percentuale di portatori di malattie croniche.

Le prestazioni erogate dal sistema sono molto ampie includendo le cure dentarie per i bambini,  cure dentarie standard per gli adulti,  psicoterapia e cure termali.

Servizi territoriali e cure primarie

Il sistema sanitario ceco è dotato di un capillare sistema di cure primarie e di attività ambulatoriali specialistiche, quasi interamente privato, sia per quanto riguarda la proprietà delle strutture che per quanto concerne il rapporto di lavoro dei medici, per il 95% liberi professionisti.  I medici delle cure primarie si distinguono in quattro categorie: medici generalisti (1632), pediatri (949), ginecologi (3211), odontoiatri (1202): tra parentesi il numero medio di assistiti in carico per ciascun medico.  Gli assistiti scelgono il loro professionista di fiducia che viene remunerato dalle assicurazioni sulla base di un sistema misto, quota capitaria e a prestazione (es: sono pagate a prestazione le attività preventive e le visite domiciliari). I medici delle cure primarie non svolgono un vero ruolo di gatekeeper, in quanto gli assistiti possono rivolgersi direttamente agli specialisti.

I medici delle cure primarie operano per lo più singolarmente, ma vi sono esperienze di attività di gruppo tra loro e anche con specialisti.

Assistenza ospedaliera

L’assistenza ospedaliera è erogata da 156 ospedali per acuti. per un totale di 54.223 posti letto e da 32 ospedali per lungo-degenti, per un totale di 2.584 posti letto. La maggioranza delle strutture sono di proprietà pubblica, e gestite prevalentemente dalle autorità regionali. 71 ospedali sono privati, che gestiscono il 50,3% dei posti letto totali.  Nel 1995 c’erano 6,9 posti letto per acuti per 1000 abitanti, che sono passati nel 2014 a 4,3 per 1000.  La durata media della degenza è passata da 11,4 giorni nel 2000 a 9,4 giorni nel 2014. La percentuale di tagli cesarei è passata da 11,2% nel 1995 al 25,4% nel 2014.

La spesa sanitaria

La spesa sanitaria pro-capite totale della Repubblica Ceca è stata nel 2014 di 2.473 dollari, che rappresenta il 7,6 del PIL.  Questi dati, pur inferiori rispetto alla media dei paesi europei occidentali (ma non così lontani dall’Italia),  sono di gran lunga superiori rispetto agli altri paesi ex-comunisti elencati nella precedente tabella, con l’eccezione della Slovenia (Tabella 2).  Altro dato significativo è l’alta percentuale (la più alta rispetto agli altri paesi, Slovenia  inclusa) della componente pubblica della spesa sanitaria totale, 83,6%.

Tale spesa è finanziata da due fonti che hanno un peso ben diverso:

1. Le assicurazioni sociali obbligatorie, che rappresentano il 74% del totale.   I contributi assicurativi sono definiti per legge: il 13,5% del salario (di cui il 9% a carico del datore di lavoro e il 4,5% a carico del lavoratore). I lavoratori autonomi devono versare la stessa percentuale (13,5%), ma solo sul 50% del loro reddito.
2. Il contributo dello stato, proveniente dalla fiscalità generale (26% del totale). Serve per finanziare gli interventi di sanità pubblica e per garantire l’assistenza ai disoccupati, gli invalidi, i pensionati, bambini e giovani fino a 26 anni, donne in gravidanza, militari e detenuti.

Fonte: OECD Health Data, 2016

La spesa sanitaria privata

Rappresenta il 16,4% della spesa sanitaria totale ed è costituita quasi interamente dai pagamenti diretti dei pazienti, che distinguono in due categorie:

1. Acquisto di farmaci non concessi dalle mutue e pagamento di prestazioni  odontoiatriche;
2. Compartecipazione alla spesa (il nostro ticket). E’ stata introdotta nel 2008 e consiste in tre differenti tariffe: 1,2 euro per ogni visita medica; 1,2 euro per ricetta farmaceutica; 4,0 euro per giornata di degenza ospedaliera. E’ previsto un tetto massimo di ticket – 200 euro l’anno – oltrepassato il quale le prestazioni sono esenti. Tale tetto si dimezza (100 euro) per i minori e gli anziani. Sono esentati dal ticket gli indigenti, i neonati, le donne in gravidanza e i donatori di organi.

C’è infine il capitolo dei pagamenti sotto-banco, che si stima coinvolgano il 15% dei pazienti, effettuati soprattutto per saltare le lunghe liste di attesa.

Un percorso tipico per la protesi d’anca

Una donna con dolore e una necessità non diagnosticata di protesi d’anca a causa dell’artrite intraprende le seguenti operazioni:

• Dopo una visita dal medico di famiglia presso il quale è iscritta, viene inviata ad uno specialista ortopedico ambulatoriale (può anche andare direttamente dallo specialista).
• Ha libero accesso a qualsiasi specialista di sua scelta, purché abbia un contratto con la sua assicurazione sanitaria.
• Lo specialista ambulatoriale prescelto valuta la paziente (in genere richiedendo una qualche forma di diagnostica per immagini) e poi decide se è necessaria una operazione; in tal caso, la paziente è inviata ad un ospedale per il trattamento. Lo specialista prescrive qualsiasi farmaco necessario nel frattempo. La paziente è libera di scegliere l’ospedale. La paziente può ottenere informazioni direttamente dall’ospedale relativamente ai tempi di attesa per la chirurgia oppure contattare la sua assicurazione sanitaria per chiedere informazioni su altri ospedali con tempi di attesa più brevi. I tempi massimi di attesa per questa procedura (52 settimane) sono garantiti dalla compagnia assicurativa.
• Dopo che ha scelto un ospedale, la paziente attende per l’ammissione ospedaliera e l’intervento.
• Dopo l’intervento chirurgico e la riabilitazione primaria presso l’ospedale, la paziente torna a casa, dove potrebbe aver bisogno di assistenza domiciliare; tale servizio è fornito da un’agenzia di assistenza domiciliare sotto contratto con l’assicurazione sanitaria della paziente, su prescrizione del medico di famiglia. Questi servizi sono gratuiti.
• È molto probabile che venga eseguita una visita di follow-up in ospedale, per verificare l’esito del trattamento.

Nawal Dakka, Patrizio Zanobini, Enrico Simoncini, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva, Università di Firenze.

Risorsa 
Health Systems in Transition, Czech Republic [PDF: 2,7 Mb]. Health system review 2015;17 (1)