Da Obamacare a Hillarycare?

Gavino Maciocco

L’esito delle elezioni presidenziali che si terranno tra meno di un mese influenzerà profondamente l’assetto futuro del sistema sanitario americano. Se vincerà Donald Trump la riforma di Obama sarà cancellata questo è certo, del tutto ignote al momento le soluzioni alternative. Ma anche se vincerà Hillary Clinton avverrà un forte cambiamento, in direzione della copertura sanitaria universale.  

Se è vero che la sfida elettorale per la conquista della Casa Bianca si gioca (soprattutto mediaticamente) sui comportamenti e le storie personali dei candidati alla Presidenza, Hillary Clinton e Donald Trump, è altrettanto vero che agli Americani interessano altri temi che hanno a che vedere con la loro vita quotidiana, e tra questi in primo luogo la sanità.

Perché la riforma di Obama (Affordable Care Act – ACA) pur avendo ottenuto importanti risultati nel migliorare la copertura assicurativa della popolazione americana, come dimostra la Figura 1, lascia irrisolto questo enorme problema per  il 10% di essa (circa 28 milioni di cittadini al di sotto dei 65 anni), anche per responsabilità degli Stati governati dai Repubblicani che si sono rifiutati di estendere l’assicurazione per i poveri (Medicaid), come previsto dalla riforma (vedi post Obamacare tra via crucis e manna dal cielo).

Ma ci sono altri seri motivi di preoccupazione:

1. Il forte aumento dei prezzi delle polizze assicurative che, anche negli anni dell’amministrazione Obama, non ha registrato alcun rallentamento, come dimostrano le Figure 2 e 3. E’ impressionante notare come dal 1999 al 2016 i prezzi delle polizze siano cresciuti di 4 volte rispetto all’inflazione generale e di 3 volte rispetto alla crescita media dei salari.
2. La stessa Figura 2 mostra come la componente assicurativa a carico delle famiglie – sotto forma di franchigie e di compartecipazione alla spesa – sia cresciuta in misura proporzionalmente maggiore rispetto alla spesa a carico delle aziende: + 242% vs + 213%.
3. La riforma Obama non è riuscita inoltre a invertire la tendenza della riduzione della fornitura del benefit assicurativo sanitario ai dipendenti da parte delle aziende, come dimostra la Figura 4. Nel 2016 la percentuale dei lavoratori coperti da assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro risultava essere del 55% (rispetto al 60% del 2008), con notevoli differenze tra tipologia di imprese, in relazione al numero dei dipendenti.
4. L’esplosione della spesa farmaceutica: dai 250 miliardi di dollari del 2005 ai 425 miliardi di dollari nel 2015 (+70%), con un picco di crescita negli ultimi due anni dovuto dell’introduzione in commercio di nuovi farmaci molto costosi (in prima fila quelli contro l’epatite C)[1] – Figure 5 e 6.
5. L’insieme di questi fattori ha fatto crescere la spesa sanitaria USA a ritmi mai visti negli ultimi 10 anni (+ 3,0% 2013-2014; + 3,7% 2014-2015), per raggiungere nel 2015 la spesa pro-capite di 9.451 $, pari al 16,9% del PIL – Figura 7.

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Il New England Journal of Medicine ha dedicato ampio spazio alle prossime elezioni presidenziali invitando, tra l’altro, i due candidati a intervenire sulle colonne della rivista.  Donald Trump non ha risposto, mentre Hillary Clinton ha inviato un lungo articolo (My Vision for Universal, Quality, Affordable Health Care) pubblicato lo scorso 28 settembre[2].

“Con la riforma di Obama – scrive la Clinton – 20 milioni in più di americani hanno avuto la copertura assicurativa sanitaria, tra cui 3 milioni di afro-americani, 4 milioni di ispano-americani e 8 milioni di minori (attraverso il Children’s Health Insurance Programme). Inoltre, grazie all’accesso gratuito ai programmi di prevenzione (vaccinazioni e screening oncologici) tutti gli americani hanno adesso hanno un’assistenza sanitaria migliore e più forte.

Tuttavia, nonostante i progressi, abbiamo importanti sfide da superare. Gli Americani pagano troppo e sempre di più di tasca propria mentre il sistema sanitario è eccessivamente frammentato e stratificato. Noi dobbiamo rendere il sistema assicurativo più economico in modo che tutte le persone possano avere accesso alle cure di cui hanno bisogno. Noi dobbiamo rompere le barriere e garantire equità nell’assistenza sanitaria tra le varie comunità. Noi dobbiamo espandere Medicaid in tutti gli Stati in modo che non ci siano differenze nella copertura assicurativa in relazione al reddito e al luogo di residenza. E infine dobbiamo mettere più risorse nella ricerca scientifica riguardo alle malattie del nostro tempo.

Come Presidente io mi batterò perché ogni americano abbia accesso a un’assistenza sanitaria abbordabile e di qualità, indipendentemente dal luogo di residenza (Zip Code), dal reddito e dalla sua storia di salute. La salute deve essere un diritto e non un privilegio”.

Segue un programma articolato in 4 punti: a) Migliorare la riforma di Obama per raggiungere la copertura universale; b) Diminuire i costi del sistema e di conseguenza ridurre anche i contributi delle famiglie; c) Migliorare la salute della popolazione dando più impulso alle attività di prevenzione, alle cure primarie e ai servizi di salute mentale, promuovendo un’effettiva partecipazione delle comunità. La salute delle donne come priorità. d) Investire in ricerca biomedica, raccogliere dati per rendere medici e pazienti più informati e capaci di fare le scelte giuste.

L’avversario di H. Clinton, D. Trump, non ha risposto all’invito della rivista, ma la sua posizione è ben nota e coincide con quella del partito Repubblicano: “Repeal Obamacare” (Abolire la riforma di Obama). Posizione ribadita nel corso del secondo dibattito televisivo tenuto presso l’Università di St. Louis il 9 ottobre scorso, “Obamacare is a disaster”, affermando inoltre che la Clinton vuole un sistema sanitario simile a quello canadese: “I canadesi – ha spiegato – quando hanno bisogno di un intervento importante vengono negli Stati Uniti perché il loro sistema è lento e in certi casi catastrofico”[3].

L’esito delle elezioni presidenziali che si terranno tra meno di un mese influenzerà profondamente l’assetto futuro del sistema sanitario americano. Se vincerà Donald Trump la riforma di Obama sarà cancellata questo è certo, del tutto ignote al momento le soluzioni alternative. Ma anche se vincerà Hillary Clinton avverrà un forte cambiamento in direzione della copertura sanitaria universale, come scrive Jonathan Oberlander in un articolo del NEJM dal titolo “From Obamacare to Hillarycare”[4].

Bibliografia

1. Loftus P, U.S. Drug Spending Climbs. The Wall Street Journal,  14.04.2016.
2. Clinton H. My Vision for Universal, Quality, Affordable Health Care, September 28, 2016. DOI: 10.1056/NEJMsb1612292.
3. Lenzer J. Trump and Clinton clash over Obamacare in second presidential debate. BMJ 2016;355:i5495 doi: 10.1136/bmj.i5495.
4. Oberlander J. From Obamacare to Hillarycare — Democrats’ Health Care Reform Agenda. N Engl J Med 2016,  375: 1309-11.