Il differente valore (value) dei livelli essenziali di assistenza

Nino Cartabellotta

Nel corso degli anni non è mai stata utilizzata alcuna metodologia rigorosa ed esplicita per definire l’inserimento di una prestazione nei LEA, troppo spesso sdoganata solo in presenza di un elevato consenso sociale e/o professionale. Di conseguenza, oggi con il denaro pubblico vengono rimborsate numerose prestazioni dal value basso o addirittura negativo, ovvero dal profilo rischio-beneficio sfavorevole. Al tempo stesso, numerose prestazioni dall’elevato value non rientrano nei LEA per il ritardo accumulato nell’aggiornamento degli elenchi delle prestazioni.

Dopo i riferimenti culturali che hanno caratterizzato la sanità degli scorsi decenni (efficacia negli anni ‘70-‘80, EBM e costo-efficacia negli anni ‘90, qualità e sicurezza negli anni 2000), oggi la crisi di sostenibilità dei sistemi sanitari impone di riconoscere nel value il driver della sanità del XXI secolo. Definito da Michael Porter come il ritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità[1], il value risulta dal rapporto tra rilevanti outcome di salute per il paziente e costi sostenuti dal sistema (Figura 1).

Figura 1. La formula del value

Se nella formulazione originale gli outcome includevano esclusivamente esiti rilevanti per il paziente (riduzione della mortalità e delle complicanze, miglioramento della prognosi di malattia, riduzione dei sintomi e del dolore, miglioramento della qualità di vita e della funzionalità, riduzione degli effetti avversi), oggi il dibattito tra varie categorie di stakeholder verte su due posizioni estreme sui “criteri di inclusione”: i produttori di farmaci e tecnologie vorrebbero estendere quelli del numeratore agli outcome non strettamente correlati alla salute del paziente[2], mentre i finanziatori pubblici e privati vorrebbero espandere i quelli del denominatore, includendo oltre ai costi diretti, anche quelli indiretti, inclusi quelli ambientali[3].

Recentemente, Sir Muir Gray ha riformulato il concetto di value articolandolo in tre dimensioni: allocativa, tecnica e personale[4].
Dimensione allocativa

Identifica le modalità di allocazione delle risorse in sanità, considerando il loro impatto sulla salute di vari sottogruppi della popolazione, aspetto di estrema rilevanza vista l’esigenza di soddisfare i bisogni di salute con una quantità di risorse sempre più limitata. Una volta definite le risorse per la sanità, la dimensione allocativa del value può essere aumentata spostando le risorse tra differenti programmi (es. tra oncologia e salute mentale, tra chirurgia e riabilitazione), oppure all’interno di ciascun programma tra percorsi differenti (es. tra carcinoma della tiroide a carcinoma del colon-retto). L’implementazione di questa dimensione del value nel nostro SSN è ostacolata da numerosi fattori: innanzitutto l’allocazione delle risorse avviene per le tre aree dei LEA (prevenzione, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera), ma poi la spesa viene monitorata attraverso i fattori produttivi (personale, farmaceutica, beni e servizi, etc.); in secondo luogo, il monitoraggio delle performance regionali da parte dello Stato non entra nel merito dell’allocazione delle risorse, gestita in totale autonomia da ciascuna Regione; infine, la scarsa implementazione di reti e percorsi interaziendali ostacola la condivisione di strutture, tecnologie e professionisti, riducendo il value del denaro investito.
Dimensione tecnica

Coincide con la definizione originale di Porter, secondo cui il value misura il ritorno in termini di salute dalle risorse investite in sanità: può essere incrementata disinvestendo da servizi e prestazioni sanitarie dal basso value che consumano risorse senza migliorare gli outcome (o addirittura li peggiorano, se il value è negativo) e riallocando le risorse in quelli ad elevato value. Vari gli ostacoli nazionali all’implementazione: innanzitutto non esiste nel nostro Paese un’organizzazione indipendente preposta sia a sintetizzare le migliori evidenze sotto forma di linee guida ed HTA (Health Technology Asessment) reports, sia a definire il value delle differenti opzioni diagnostico-terapeutiche, troppo spesso in balìa di autoreferenzialità professionali non scevre da conflitti di interesse; in secondo luogo, i sistemi informativi disponibili sono inadeguati per una rilevazione sistematica degli outcome, in particolare quelli a medio e lungo termine; infine, il processo di disinvestimento e riallocazione è ancora parziale e distribuito a macchia di leopardo.

Dimensione individuale

Già la definizione di evidence-based medicine sottolineava la necessità di integrare le migliori evidenze con le preferenze, i valori e le aspettative del paziente individuale[5], per erogare una assistenza realmente centrata sulla persona. Di fatto, la dimensione individuale del value utilizza i benefici della “produzione su larga scala” delle evidenze scientifiche, prevedendo poi una personalizzazione dei “prodotti”. Al fine di aumentare la dimensione individuale del value dei servizi erogati, le decisioni cliniche non solo devono essere basate sulle migliori evidenze disponibili, ma anche condivise e personalizzate tenendo conto delle condizioni cliniche e sociali, oltre che delle preferenze e aspettative dei pazienti. Nel nostro SSN questo non è di facile attuazione: innanzitutto il medico fatica ad abbandonare il modello paternalistico per lasciare il posto al processo decisionale condiviso[6]; in secondo luogo, la mancanza di alfabetizzazione sanitaria delle persone viene alimentata dall’assenza di una strategia nazionale di evidence-based patient information; infine, le irrealistiche aspettative dei cittadini nei confronti di una medicina mitica e di una sanità infallibile alimentano a dismisura consumismo sanitario e contenzioso medico-legale.

I LEA includono solo prestazioni dall’elevato value?

Per definire l’inserimento di una prestazione, la prima Commissione LEA aveva elaborato il “Flusso per la definizione dei LEA”, una flow chart mai inserita in alcuna normativa e utilizzata solo due volte (chirurgia refrattiva, manutenzione impianti cocleari).  Nel corso degli anni, di fatto, non è mai stata utilizzata alcuna metodologia rigorosa ed esplicita per definire l’inserimento di una prestazione nei LEA, troppo spesso sdoganata solo in presenza di un elevato consenso sociale e/o professionale. Di conseguenza, oggi con il denaro pubblico vengono rimborsate numerose prestazioni dal value basso o addirittura negativo, ovvero dal profilo rischio-beneficio sfavorevole. Al tempo stesso, numerose prestazioni dall’elevato value non rientrano nei LEA per il ritardo accumulato nell’aggiornamento degli elenchi delle prestazioni (Figura 2).

Figura 2. Relazione attuale tra LEA e value delle prestazioni

Fonte: [1]

Pertanto oggi la vera criticità non è rappresentata dall’aggiornamento dei LEA in quanto tale, ma dai metodi utilizzati sia per definire l’elenco delle prestazioni da includere/escludere, sia per integrare le migliori evidenze nella definizione e aggiornamento dei LEA. In tal senso, il testo dei nuovi LEA recentemente approvato dalla Conferenza Stato Regioni prevede che la ““Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale” faccia riferimento esplicito al concetto di value attraverso un rigoroso processo di ricerca, valutazione e sintesi delle evidenze scientifiche, al fine di allineare liste positive e negative ai princìpi di efficacia, appropriatezza e costo-efficacia. Se così fosse, la relazione tra LEA e value nei prossimi anni dovrebbe avvicinarsi a quella ideale (Figura 3).

Figura 3. Relazione ideale tra LEA e value delle prestazioni

Fonte: [7]

Come suggerito dal Rapporto GIMBE sulla Sostenibilità del SSN 2016-2025[7], un approccio basato sul value per rimodulare i LEA permetterebbe di:

• investire la maggior parte del denaro pubblico in prestazioni dal value elevato;
• ridurre gli sprechi conseguenti al sovra-utilizzo, riallocando le risorse recuperate in prestazioni sottoutilizzate ad elevato value, riducendo le diseguaglianze;
• escludere dai LEA prestazioni a basso value, espandendo il campo d’azione della sanità integrativa previo un riordino della normativa esistente;
• Escludere dai LEA prestazioni a basso value che potrebbero espandere il campo d’azione della sanità integrativa previa l’attuazione di diverse azioni:[8]
  • definizione di un Testo Unico per tutte le forme di sanità integrativa;
  • estensione dell’anagrafe nazionale dei fondi integrativi alle assicurazioni private, identificando requisiti di accreditamento unici su tutto il territorio nazionale e rendendone pubblica la consultazione;
  • ridefinizione delle tipologie di prestazioni, essenziali e non essenziali, che possono essere coperte dalle varie forme di sanità integrativa;
  • coinvolgimento di forme di imprenditoria sociale, cogliendo tutte le opportunità offerte dalla recente riforma del terzo settore;
• Identificare le prestazioni dal value negativo che non dovrebbero più essere erogate, nemmeno se finanziate dalla spesa privata.

Infine, rispetto alle prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definitive evidenze scientifiche di efficacia, è indifferibile l’avvio di un programma nazionale di ricerca sull’efficacia comparativa degli interventi sanitari[9]. Questo permetterebbe di generare conoscenze indispensabili a rimodulare i LEA, arginando così l’introduzione indiscriminata di tecnologie sanitarie e riducendo le asimmetrie informative tra politica sanitaria, management, professionisti e cittadini.

Nino Cartabellotta nino.cartabellotta@gimbe.org,  Presidente Fondazione GIMBE.

Bibliografia

1. Porter ME. What is value in health care? N Engl J Med 2010;363:2477-81.
2. Fibig A. HTA and value-an industry perspective. Int J Technol Assess Health Care 2013;29:376-7
3. Towse A, Barnsley P. Approaches to identifying, measuring, and aggregating elements of value. Int J Technol Assess Health Care 2013;29:360-4
4. Gray M, Jani A. Promoting Triple Value Healthcare in Countries with Universal Healthcare. Healthc Pap. 2016;15:42-8.
5. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ  1996;312:71-2
6. Stiggelbout AM, Van der Weijden T, De Wit MP, Frosch D, Légaré F, Montori VM, Trevena L, Elwyn G. Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ 2012;344:e256.
7. Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale 2016-2025. Fondazione GIMBE: Bologna, giugno 2016. Disponibile a: www.rapportogimbe.it. Ultimo accesso: 3 ottobre 2016.
8. Cartabellotta A. Restyling della sanità integrativa: un’opportunità da non trascurare Il Sole 24 Ore Sanità, 29 giugno 2016
9. Lauer MS, Collins FS. Using science to improve the nation’s health system: NIH’s commitment to comparative effectiveness research. JAMA 2010;303:2182-3.