Quale è l’efficacia delle politiche alcologiche?

Allaman Allamani, Fabio Voller e Francesco Cipriani

Sulla base di studi recenti sull’efficacia delle misure per il controllo dei consumi di bevande alcoliche e delle conseguenze ad essi associate, l’indicazione di un’unica lista di politiche alcologiche valida per tutti i paesi non appare fondata su evidenze scientifiche. Infatti l’efficacia di tali misure risulta variare, anche notevolmente, secondo i paesi. Ciò può essere spiegato con l’effetto preponderante che i fattori socioculturali ed economici hanno sui cambiamenti.

Le misure di politica alcologica e il loro variabile impatto sul consumo alcolico e sui danni alcol-correlati

Nei paesi del nord-Europa, così come in nord-America, esistono da molti decenni preoccupazioni per i danni associati al consumo alcolico e, al fine di ridurli, si sono introdotte una serie di misure preventive per il controllo del consumo di bevande alcoliche, la cui applicazione è raccomandata universalmente (CNAPA, 2014; OECD, 2015; PanAmerican Organization, 2017). Ma nonostante le numerose evidenze scientifiche sull’efficacia di tali misure (una sintesi in Babor et al., 2010; Anderson et al., 2012; Sornpaisarn et al., 2017), la recente letteratura ne segnala un’ampia variabilità d’impatto quando vengono attuate nei diversi paesi, talora con effetti opposti alle aspettative (Allamani et al., 2017).

Così, usando dati OCSE del 1975-2000, uno studio ha dimostrato la mancata efficacia del proibire la pubblicità per ridurre i consumi e l’assenza di significative risposte di mercato alle vendite promosse dalla pubblicità (Nelson, 2010).

Secondo un’altra ricerca, quando nel 2003-2005 in Danimarca, Svezia e Finlandia le tasse sull’alcol sono diminuite, con la relativa abolizione delle barriere doganali, sono inaspettatamente abbassati i consumi alcolici (non in Finlandia) nonché i problemi alcol-correlati riferiti (le diagnosi riportate nei registri sanitari sono invece cresciute) (Bloomfield et al., 2010).

Nel progetto AMPHORA sono state analizzate le correlazioni tra fattori contestuali, interventi preventivi, consumo alcolico e danni alcol-correlati nel periodo 1960-2008 in 12 paesi rappresentanti varie regioni europee, utilizzando i metodi delle Serie temporali e delle Reti neuronali artificiali. Nonostante che le restrizioni sul tasso alcolemico consentito alla guida, sulla disponibilità di vendita delle bevande alcoliche e sull’età minima per il consumo risultino significativamente associate alla riduzione dei consumi nei paesi presi complessivamente, i risultati cambiano sostanzialmente da paese a paese, fino ad aversi correlazioni significative tra introduzione di norme restrittive e inatteso aumento di consumi (p.e. nel caso delle  limitazioni alcolemiche alla guida in Francia, Olanda e Spagna) (Allamani et al., 2014; Allamani, 2015).

Una revisione sistematica di cinquantacinque pubblicazioni econometriche del periodo 1987-2013, non ha trovato correlazioni coerenti tra introduzione di tasse e limiti di importazione su consumi alcolici e danni alcol-correlati in Danimarca, Svezia, Finlandia, Svizzera e Hong Kong (Nelson & McNall, 2015). Una ri-analisi delle pubblicazioni 2003-2015 sul rapporto tra politiche di tassazione, prezzi e disponibilità delle bevande alcoliche e danni alcol-correlati in nove paesi (Australia, Danimarca, Finlandia, Hong Kong, Islanda, Russia, Svezia, Svizzera e Stati Uniti) ha dimostrato che gli impatti delle politiche non sono uniformi e variano secondo le popolazioni considerate (Nelson e McNall, 2016).

Un’altra ricerca su 30 paesi OCSE non ha riscontrato correlazioni significative tra indici di ristrettività delle politiche alcologiche attuate nel 2005, e consumi alcolici totali e anni di vita persi (Poikolainen, 2016). 

La sottovalutazione dei fattori culturali e sociali

La scarsa prevedibilità dell’efficacia delle politiche alcologiche preventive nei vari paesi potrebbe dipendere dai limiti dei relativi studi basati sull’evidenza, che sottovalutano i fattori socio-culturali. In particolare:

1. La letteratura sull’efficacia delle politiche alcologiche  riporta spesso studi su iniziative preventive rivolte ad aree specifiche di un paese o a particolari campioni di popolazione (p.e. studenti), ma poche ricerche  su un’intera nazione e sulla sua popolazione generale. Inoltre,  quasi sempre l’evidenza di efficacia  è verificata in una cultura specifica (p.e. scandinava o angloamericana) e viene poi generalizzata verso nazioni con altra cultura del bere (p.e.  mediterranei)  (Room et al., 2004; Peele, 2010). Poiché  quantità, modalità e significati del bere cambiano da paese a paese e da cultura a cultura, il nodo è conoscere se e fino a che punto tali evidenze siano trasferibili da un contesto all’altro.
2. Secondo recenti ricerche, i cambiamenti nel consumo di bevande alcoliche e nei danni correlati riflettono più i cambiamenti demografici, economici, politici, culturali occorrenti in una società, che le politiche preventive (Room, 1997; McLeod et al., 2016). Mediante misure di correlazione quadratica parziale, i fattori socio-economici e demografici spiegano il 71% dei cambiamenti dei consumi, mentre le politiche preventive ne spiegano il 38%; i primi possono spiegare il 43% dei decessi per patologie epatiche e il 52% di quelli per incidenti stradali, mentre le seconde ne spiegano rispettivamente il 30% e il 31% (Allamani et al., 2015).
   A volte le modifiche nei consumi sono avvenute senza la presenza e/o introduzione di misure politiche preventive nazionali, come nel caso della  Francia  negli anni ’50 e in Spagna e in Italia negli anni ’70; in tali casi le modifiche nel consumo erano solo correlate ai fattori socio-economici e demografici (Cipriani, 2007; Allamani et al., 2015).
   La riduzione dei decessi per incidenti stradali in Europa e per cirrosi epatica nelle regioni dell’Europa meridionale, è risultata significativamente associata agli indicatori di aumento del benessere – età avanzata delle madri al parto e invecchiamento della popolazione (Allamani et al, 2015).
   Anche la percezione della normalità o dannosità delle bevande alcoliche ha la sua parte nell’influenzare il consumo (Nordlund e Østhus, 2013; Callinan et al. 2014).
3. La complessità delle azioni preventive attuate al livello locale implica l’interazione di numerosi soggetti, p.e. i governi locali che approvino normative o atti amministrativi di prevenzione, gli uffici e i responsabili che li attuino, la popolazione locale che sia disponibile e pronta a recepirle (Oetting et al., 2001; Apostolopoulos et al., 2017).  Inoltre le relazioni tra esperti e cittadini, studiosi e attivisti locali e politici, con differenti ideologie, mentalità, esperienze e interessi sulle azioni da intraprendere, possono essere conflittuali (Lindblath & Hanson, 1993). E’ raccomandabile che gli esperti si limitino alla promozione degli interventi che possano avere effetto, e che i membri della comunità si interessino a rivederli, adattarli, e attuarli, essendo alla fine necessario valutarne insieme l’impatto (Holder & Reynolds, 1999).

I limiti della ricerca

La variabile efficacia delle misure preventive è anche attribuibile ai limiti nei principi e nel metodo della ricerca alcologica. In sintesi:

1. Le moderne misure di politica alcologica sono fondate sulla teoria del consumo totale, elaborato negli anni ’70 da Kettil Bruun e divenuto pilastro della strategia dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, secondo il quale nella popolazione generale vi è correlazione positiva tra consumo alcolico medio e prevalenza di forti bevitori, nonché con la mortalità alcol-correlata (Bruun et al., 1975; Anderson & Baumberg, 2006). Così i consumatori medi “normali” contribuiscono alla prevalenza di forti bevitori e dei problemi relativi: se i primi riducono i consumi, la prevalenza dei secondi diminuirà, e viceversa.
   Gli studi recenti hanno però ridimensionato la forza di tale relazione: dove funzionano, le politiche alcologiche paiono agire non sulla popolazione totale, ma su suoi sottogruppi (giovani, donne, forti bevitori, fasce economicamente svantaggiate – Meier et al., 2016; Giesbrecht et al., 2016). Secondo alcuni studiosi, l’impatto delle politiche alcologiche sui danni alcol-correlati è diverso, e spesso maggiore, dell’impatto che esse hanno sul consumo alcolico (Jiang e Room, 2016).
2. Alla base delle politiche alcologiche c’è la concezione del rischio dovuto al bere, a cui si vuole sottrarre la popolazione esposta. Ma piuttosto che su criteri e misurazioni oggettive, spesso il rischio è definito sulla base di “ciò che il pubblico sembra aver voglia di accettare”, il che lo colloca tra i concetti aventi variabilità culturale (Starr, 1969,  Rehm et al., 2014).
3. La determinazione dei consumi riferiti dagli intervistati nelle inchieste epidemiologiche, su cui si fonda un programma preventivo, appare minata dalla progressiva contrazione nel tasso di risposta ai questionari, che oggi sovente non supera il 50%, nonché dalla variabilità del volume dei bicchieri a cui fanno riferimento le domande sui consumi alcolici  (Moskalewicz, 2012; Kerr et al., 2009).
4. Non vi è accordo tra gli esperti se la relazione tra la bevanda alcolica bevuta e le conseguenze ad essa attribuite sia causale, multi-causale, multifattoriale, probabile (Hill, 1965; Feller, 1968; Rothman et al., 2008; Connor, 2016). Secondo la qualificazione scelta, differiranno i significati dei nessi tra bere e problemi ad esso associati (p.e. la bevanda alcolica causa un danno epatico, oppure è possibile che lo induca?). Poiché l’incertezza, quando le informazioni devono essere trasmesse in sanità pubblica, è controproducente, qualcuno ha concluso che un’azione preventiva va attuata nell’ambito delle scelte etiche, o ideologiche, piuttosto che scientifiche (Narduzzi et al., 2017).
5. Infine, in generale esiste il problema della difficile replicabilità delle ricerche, che secondo alcune stime sarebbe possibile solo nel 25% dei casi, e che qui spiegherebbe la variabilità di risposta dei vari paesi alle stesse misure preventive (Ioannidis, 2005).

Concludendo

In breve, la variabilità nelle risposte agli interventi preventivi alcologici basati su evidenze scientifiche, dimostrata da studi recenti, è con ogni probabilità attribuibile ai limiti delle ricerche effettuate. Perciò  risultano inadeguate le diffuse opinioni che sostengono l’opportunità di misure politiche alcologiche uniformi per tutti i paesi, mentre è decisivo porre attenzione alla trasferibilità degli studi ottenuti da un paese agli altri.

Quanto detto deve raccomandare a chi pianifica un intervento preventivo alcologico basato sull’evidenza la necessità di :

1.  raccogliere informazioni disponibili sull’efficacia che un simile intervento può aver avuto precedentemente nel paese;
2. raccogliere informazioni (dati nazionali e regionali, ricerche ad hoc e ascolto dei bisogni della popolazione) sul peso che i fattori contestuali hanno sul cambiamento dei consumi e dei danni  nel territorio dell’intervento;
3. considerare gli effetti che l’intervento può avere su consumi e danni di sottogruppi di popolazione, quali giovani, donne, forti bevitori;
4. prevedere un piano di valutazione, in modo da poter replicare gli interventi di successo e rivedere quelli che hanno fallito.

Se l’intervento preventivo viene pianificato sulla base di tutte le evidenze disponibili, vi sarà una miglior possibilità di successo. In aggiunta, si potrebbe ricorrere ai nuovi programmi di previsione dei risultati, attualmente in studio, che possono aiutare i decisori a dare inizio o meno all’intervento pianificato (Buscema, 1995).

Allaman Allamani*, Fabio Voller*, Francesco Cipriani^

*  Agenzia Regionale di Sanità, Firenze

^ Epidemiologia, Azienda USL Toscana Centro

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