Il cancro delle donne. Una sfida per l’equità e la salute globale (II parte)

Chiara Milani e Gino Sartor

I cancri della mammella e della cervice uterina sono i cancri più comuni nelle donne che vivono nei paesi a basso e medio reddito, dove le opportunità per la prevenzione e la diagnosi precoce sono poche ed evidenziano enormi diseguaglianze nella salute globale. Le strategie di contrasto  includono la comprensione dei determinanti sociali di salute, il coinvolgimento della comunità, delle risorse locali e dei sistemi sanitari, l’empowerment della donna, il potenziamento dei servizi per la salute materno-infantile e infine una maggiore formazione dei professionisti sanitari sulle opportunità di prevenzione e di diagnosi precoce. Investire nella salute delle ragazze e delle donne è un investimento nello sviluppo delle nazioni e del loro futuro.

Nel 2013, nei paesi a basso e medio reddito (LMIC, low-middle income countries) è stato diagnosticato il 54% dei tumori mondiali ed è avvenuto il 70% delle morti per cancro. Se a questo si aggiunge l’alto tasso di aumento dei casi di tumore nei LMIC, sempre più tale problema dovrà essere al centro dell’attenzione delle organizzazioni sanitarie internazionali e delle politiche di questi stati (a).

Vi sono, però – come evidenziato nella prima parte del ciclo dedicato al “Cancro delle donne” –  delle sostanziali differenze tra paesi ricchi e poveri per quanto riguarda l’epidemiologia del cancro nel sesso femminile. Nei paesi a medio e basso reddito si verifica la maggioranza (85%) dei casi e delle morti per cancro alla cervice uterina ed esso rappresenta addirittura il primo tumore in Africa Orientale e Centrale. Nei paesi ad alto reddito (HIC, high-income countries), invece, non è uno dei più frequenti e mortali ed ha visto negli anni una sensibile riduzione sia dell’incidenza che della mortalità.

Sia negli HIC che nei LMIC, tranne in quelli dell’Africa Sub-sahariana dove ci sono più morti dovute al cancro della cervice, il cancro alla mammella è la più frequente tipologia di cancro ed è anche la prima causa di morte per cancro. Nei paesi ricchi, però, l’incidenza di cancro alla mammella si è stabilizzata o è in lieve aumento e la mortalità è calata, mentre nei LMIC l’incidenza continua ad aumentare e la prognosi è spesso infausta a causa della diagnosi in fase avanzata.

In generale, le variazioni geografiche e temporali di incidenza e mortalità di qualsiasi malattia dipendono dalla distribuzione dei fattori di rischio, dalla qualità della prevenzione primaria e secondaria e dalla disponibilità di trattamenti efficaci. L’articolo di Lynette Denny et al. [2], uscito sulla rivista Lancet, riferendosi al cancro al seno e alla cervice, identifica nelle campagne di prevenzione primaria e secondaria i metodi più adatti a ridurre il divario epidemiologico tra paesi. Vi sono tre ordini di fattori che possono influenzare l’esito di tali campagne.

In primo luogo, le caratteristiche intrinseche delle strategie di prevenzione primaria e secondaria. Ad esempio, considerando un test di screening, le più importanti sono il valore predittivo, la facilità di esecuzione, la costo-efficacia, la non invasività e la frequenza di ripetizioni nel tempo.

In secondo luogo, le caratteristiche della popolazione target dell’intervento preventivo, in senso demografico, epidemiologico, sociale, economico e culturale. Non tener conto delle norme culturali e delle tradizioni locali, della scarsa educazione o della scarsa fiducia nella medicina occidentale, ma anche del significato attribuito alla malattia, riduce l’aderenza alle attività di prevenzione e cura. Inoltre, è importante che la popolazione sia soggetto attivo e consapevole dell’importanza dell’attività di prevenzione.

Infine, la struttura organizzativa dei servizi di prevenzione. Essa dipende dall’organizzazione complessiva del sistema sanitario in cui l’intervento si inserisce, dalla disponibilità di risorse umane, economiche e strutturali e dalla compresenza di altri bisogni di salute impellenti. Inoltre è fondamentale che il sistema sanitario garantisca la disponibilità e l’accessibilità di accertamenti diagnostici e trattamenti efficaci in caso di positività al test di screening.

Per ognuna delle metodiche di prevenzione primaria e secondaria del cancro alla cervice e al seno esamineremo i principali fattori che ne aumentano o limitano l’efficacia.

Cancro della cervice uterina

I principali interventi di screening per il cancro alla cervice uterina sono il test citologico (PAP test), l’ispezione visiva con acido acetico e l’HPV test. Quelli di prevenzione primaria sono la cosiddetta “vaccinazione sociale” e la vaccinazione contro l’HPV (Human Papilloma Virus).

Citologia. Nella maggior parte dei LMIC, i programmi di screening citologico, dove presenti, hanno ottenuto una bassa copertura nella popolazione, includendo solamente le giovani donne che risiedono nelle aree urbane e dispongono di assicurazione sanitaria, data la necessità di risorse umane, finanziarie e infrastrutturali molto complesse. Il risultato è una riduzione minima, quando non nulla, dell’incidenza e della mortalità del cancro alla cervice. Al contrario, negli HIC, la citologia ha portato ad una riduzione dell’incidenza e della mortalità, in particolare nelle donne di età compresa tra 45 e 55 anni.

Ispezione visiva con acido acetico (Visual inspection with acetic acid – VIA – vedi Risorse).  Sebbene sia molto operatore-dipendente e abbia sensibilità e specificità[1] scarse specialmente nelle donne in menopausa, comportando maggior rischio di overtreatment, la VIA può offrire un approccio temporaneo finché non sia sostenibile l’HPV test da un punto di vista logistico ed economico. I motivi per cui si opta per la VIA nei LMIC sono la facilità di esecuzione, la sicurezza e l’accettabilità di un approccio a visita singola in cui si associa la VIA alla crioterapia terapeutica. L’approccio single-visit, però, rischia di sovraccaricare gli operatori e i fragili sistemi sanitari territoriali e quindi non è ben chiaro quanto sia applicabile a livello di cure primarie. Una possibile soluzione proposta dall’OMS è di utilizzare operatori di salute di comunità che effettuino il test con l’acido acetico e poi inviino una fotografia tramite smartphone a centri specializzati nella refertazione.

HPV Test. Un singolo HPV test risulta meno economico rispetto alla VIA, ma deve essere eseguito meno frequentemente per avere gli stessi benefici: il costo dei due approcci risulta quindi simile. L’HPV test è, però, più costo-efficace nel lungo termine, persino nei confronti della citologia. Infatti, oltre ad essere oggettivo e riproducibile e ad individuare l’agente causale del cancro cervicale, è molto più sensibile (30-40%) rispetto alla citologia, anche se del 3-5% meno specifico. Studi randomizzati controllati hanno dimostrato che l’HPV test porta ad un’elevata riduzione dell’incidenza e della mortalità per cancro alla cervice. Nonostante la sua promettente performance, i costi, la logistica e le necessità tecnologiche per una piena attuazione di un programma di screening tramite HPV test rappresentano una sfida per i paesi in via di sviluppo. Una possibile soluzione è quella di riconvertire alcune tecnologie utilizzate per la diagnosi di altre patologie infettive in tecniche per l’identificazione dei genotipi ad alto rischio di HPV. Un’altra soluzione è che le donne eseguano autonomamente il tampone così da aumentare la copertura nelle popolazione difficilmente raggiungibili.

Prevenzione primaria. La cosiddetta vaccinazione sociale, ovvero il miglioramento delle condizioni socio-economiche, del livello di educazione e di empowerment e l’aumento della consapevolezza nei confronti della malattia, nonché dell’accessibilità a interventi di salute riproduttiva, rappresenta probabilmente la causa del declino dell’incidenza del cancro cervicale, per quanto lento, in molti LMIC, anche in assenza di adeguata copertura di popolazione dei programmi di screening. La vaccinazione contro i genotipi ad alto rischio di HPV può essere inserita nei già esistenti programmi nazionali di vaccinazione, anche nei LMIC. Essa, infatti, si è dimostrata, rispetto ai programmi di screening, più costo-efficace, garantisce una protezione più a lungo termine, richiede meno visite (due o tre dosi di vaccino) e genera immunità di gregge.

Cancro della mammella

La combinazione di diagnosi precoce (tramite autopalpazione, mammografia, esame clinico) e trattamento tempestivo è la strategia più efficace per il controllo del cancro della mammella, poiché, a differenza del cancro della cervice, la prevenzione primaria è difficile da attuare dati i numerosi fattori di rischio minori coinvolti.

Mammografia. Nonostante sia associato ad una riduzione della mortalità nei HIC, il test mammografico risulta meno adatto ai LMIC poiché presenta alcune criticità tra cui la non altissima specificità, in particolare nelle donne più giovani, la necessità di investimenti in strumentario, servizi di anatomia patologica, terapeutici, radiologici e la frequenza biennale del test. L’OMS consiglia uno screening organizzato di popolazione tra 50 e 69 anni solo se sono possibili anche investimenti che garantiscano la prosecuzione del percorso diagnostico-terapeutico in caso di positività allo screening mammografico.

Esame clinico e auto-palpazione. Negli HIC, l’esame clinico e l’autopalpazione sono metodiche superate dall’utilizzo su larga scala della mammografia che identifica più precocemente le lesioni. Nei LMIC, però, il basso costo e la facilità d’esecuzione associati alla tendenza alla diagnosi in fase molto avanzata potrebbero apportare dei benefici di salute. Questi interventi necessitano, tuttavia, di educazione e compliance delle donne e di essere seguiti da esami diagnostici di approfondimento e da terapie efficaci. Sono necessari ulteriori studi per verificarne la costo-efficacia e l’effettiva riduzione della mortalità.

Sfide future

Alcuni elementi chiave nell’erogazione di servizi di prevenzione, sia per quanto riguarda il cancro della mammella che della cervice, includono la comprensione dei determinanti sociali di salute, il coinvolgimento della comunità, delle risorse locali e dei sistemi sanitari presenti, l’empowerment della donna, il potenziamento dei servizi per la salute materno-infantile e infine una maggiore formazione dei professionisti sanitari sulle opportunità di prevenzione e di diagnosi precoce.

Sono disponibili, per questi tumori, validate misure che non richiedono ingenti risorse e di conseguenza si rende necessario tentarne l’attuazione anche nei LMIC. La vaccinazione nelle pre-adolescenti, a cui seguono fino a tre HPV test nel corso della vita, può essere cost-effective, evidenziando la sinergia tra prevenzione primaria e secondaria anche in contesti di scarsità di risorse. La vaccinazione è sicuramente inseribile nei già esistenti programmi nazionali d’immunizzazione. Più difficile, invece, è l’implementazione di programmi di prevenzione secondaria che utilizzano test più complessi, quali la mammografia e l’HPV test e che si rivolgono a donne di un’ampia fascia d’età, che necessitano nei paesi a basso reddito di risorse aggiuntive. Laddove l’HPV test non fosse sostenibile, si può sostituire con l’ispezione con acido acetico, facilmente integrabile nei programmi esistenti di salute riproduttiva, prevenzione dell’HIV o cure primarie, ottimizzando le limitate risorse umane.

In tutto questo è centrale soprattutto il ruolo dei governi nel rendere il controllo del cancro una priorità delle politiche di salute, garantendo un’equità di accesso a servizi di alta qualità.

Chiara Milani e Gino Sartor. Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva. Università di Firenze.

Risorsa

Visual inspection with acetic acid – VIA [PDF: 657 Kb] . Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP)

Bibliografia

1. Cancer Fact Sheet.
2. Denny L, de Sanjose S, Mutebi M, Anderson BO, Kim J, Jeronimo J, Herrero R, Yeates K, Ginsburg O, Sankaranarayanan R. Interventions to close the divide for women with breast and cervical cancer between low-income and middle-income countries and high-income countries. Lancet 2017 ;389(10071):861-870. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31795-0. Epub 2016 Nov 1. Review. PubMed PMID: 27814963.

Nota
a) La sensibilità e la specificità del VIA nel diagnosticare le lesioni intra-epiteliali cervicali di grado 2 e 3 sono rispettivamente del 50% e 85%