Julian Tudor Hart. Ricerca clinica e passione politica

Angelo Stefanini
Julian Tudor Hart è stato un leader visionario che ha unito la lotta per un’equa assistenza sanitaria di base e la giustizia sociale a forti critiche al mercato nella sanità. Influenzato da maestri come Archie Cochrane e Richard Doll, è stato un pioniere nel combinare metodo epidemiologico e pratica clinica. La sua ricerca ha dimostrato il valore dell’anticipatory preventive care che in Italia ha trovato la sua espressione nella “medicina d’iniziativa” in cui “il medico si prende cura in maniera attiva delle persone, invitandole a sottoporsi ai controlli e offrendo loro un insieme di interventi personalizzati che, iniziando prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, possano curarla nel corso degli anni e rallentarne l’evoluzione”.

Il dottor Julian Tudor Hart, scomparso il 1 luglio 2018, è stato un leader visionario che ha unito la lotta per un’equa assistenza sanitaria di base e la giustizia sociale a forti critiche al mercato nella sanità. La sua ricerca pionieristica e la sua passione per il servizio pubblico hanno ispirato generazioni di General Practitioner (GP)[1] in Gran Bretagna come nel resto del mondo.

Il suo articolo “The Inverse Care Law” (“La Legge dell’Assistenza Inversa”) pubblicato sul Lancet nel 1971,[2] tuttora ampiamente citato, ha rappresentato una pietra miliare della ricerca sull’accesso alle cure primarie. Lo studio documentava come “La disponibilità di una buona assistenza medica tende a variare in modo inversamente proporzionale al bisogno della popolazione servita.” E continuava: “Questa legge dell’assistenza inversa opera più profondamente laddove le cure mediche sono in maggior misura esposte alle forze del mercato, e in modo meno rilevante laddove tale esposizione è ridotta.”​ L’autore inoltre rilevava come, con l’istituzione del National Health Service (NHS) nel 1948, l’abolizione delle forze del mercato nella fornitura delle cure primarie avesse facilitato un migliore accesso per le popolazioni svantaggiate, concludendo che “un servizio sanitario nazionale può funzionare molto bene senza la motivazione del profitto e la stessa motivazione del lavoro è più forte in un ambiente de-commercializzato.”

Nello stesso articolo, l’autore osservava come a quel tempo alcuni politici ritenessero che il finanziamento dei servizi sanitari attraverso la tassazione generale avesse esaurito il suo ruolo e che altre fonti dovessero essere individuate nel pagamento diretto da parte del cittadino. Questa percezione si rivelò errata e la spesa pubblica per l’assistenza sanitaria derivante dalla tassazione in seguito aumentò, evitando così gli effetti regressivi del pagamento diretto per ottenere cure mediche. In un momento storico in cui anche in Italia si discute vivacemente sulla presunta necessità di fonti alternative per il finanziamento del SSN, è istruttivo constatare come questo dibattito abbia origini di vecchia data nel panorama politico internazionale.

Un “medico dei minatori” che fa ricerca innovativa.

Julian Tudor Hart era nato a Londra il 9 marzo 1927 e si era laureato in medicina all’Università di Cambridge nel 1952, quattro anni dopo la nascita del NHS. Dopo aver occupato incarichi junior presso gli ospedali generali di Kettering e Watford, per cinque anni aveva lavorato come GP in un quartiere degradato a Londra. Aveva poi ricoperto altri posti presso vari ospedali, cui avevano fatto seguito due anni di ricerca epidemiologica con il Medical Research Council (MRC). Nel 1961 era tornato alla medicina generale, scegliendo di lavorare come GP nel villaggio di minatori di carbone di Glyncorrwg, nel Galles meridionale, una comunità disagiata che soffriva di un pesante carico di malattia. Vi rimase per trent’anni. Fin da ragazzo aveva provato il desiderio di fare “il medico dei minatori”, una categoria di lavoratori in quegli anni all’avanguardia del movimento operaio. “Erano le migliori comunità in cui lavorare e comprendevano le persone migliori”, ricorda.

Influenzato da maestri come Archie Cochrane e Richard Doll, è stato un pioniere nel combinare metodo epidemiologico e pratica clinica. La sua ricerca ha dimostrato il valore dell’anticipatory preventive care che in Italia ha trovato la sua espressione nella “medicina d’iniziativa” in cui “il medico si prende cura in maniera attiva delle persone, invitandole a sottoporsi ai controlli e offrendo loro un insieme di interventi personalizzati che, iniziando prima dell’insorgere della malattia, o prima che essa si manifesti o si aggravi, possano curarla nel corso degli anni e rallentarne l’evoluzione”.[3] Il suo studio medico fu il primo a essere utilizzato come luogo di ricerca dal MRC. Dal 1974 al 1992, il suo gruppo di ricerca, guidato dalla moglie Mary, ex ricercatrice sul campo nella squadra del professor Cochrane, fu sostenuto e in parte finanziato dall’unità di epidemiologia e assistenza medica del MRC a Northwick Park, Londra.

Julian Tudor Hart è considerato come il primo medico a misurare la pressione sanguigna di routine a tutti i pazienti che vedeva in ambulatorio riuscendo in questo modo a ridurre del 30% la mortalità prematura dei pazienti ad alto rischio. Fu uno dei primi a promuovere la ricerca sistematica, la chiamata dei pazienti, la loro attiva partecipazione al percorso clinico e la necessità di politiche pianificate nella pratica delle cure primarie. La sua esperienza ha dimostrato che mantenere buoni archivi, il lavoro di squadra e l’audit sono fondamentali per il miglioramento della salute. Diversi suoi scritti importanti hanno contribuito in modo sostanziale alla comprensione della relazione tra consumo di sale e ipertensione arteriosa.

Medico attivista politico.

Cresciuto in una famiglia politicamente molto attiva con genitori entrambi medici (il padre era stato volontario nella guerra civile spagnola) aveva assorbito i valori fondamentali della sinistra. Entrò nel partito comunista a diciotto anni, fu eletto due volte al Consiglio distrettuale di Glyncorrwg, e si candidò per tre volte senza successo al Parlamento nella circoscrizione di Aberavon. Ha servito per 15 anni nel Comitato gallese e nel Comitato consultivo nazionale per la salute del Partito comunista. Entrato nel Partito Laburista nel 1981, è rimasto da allora un membro attivo.

Avendo vissuto la guerra da adolescente, fu un grande sostenitore del NHS fin dalla sua fondazione facendo suo il nuovo entusiasmo politico per il servizio pubblico potentemente rappresentato dal regista Ken Loach nel documentario The Spirit of ’45 (2013).[4] In esso, il dott. Tudor Hart viene intervistato come uno dei principali protagonisti di quell’epico momento storico. Partendo da un anno fondamentale nella storia della Gran Bretagna come il 1945, quando per la prima volta il Partito Laburista vinse le elezioni con la maggioranza assoluta alla Camera dei Comuni, il documentario ricorda come “lo spirito del ’45” avesse pervaso l’intera società britannica indicando la strada per la ricostruzione dopo la seconda guerra mondiale e facilitando la nascita di un’istituzione sociale rivoluzionaria per quei tempi come il NHS. “Il problema per la mia generazione era ‘vincere la pace’” ricorda. “Ho pensato che fosse un ottimo precetto da serbare per il resto della mia vita “.[5]

In un’intervista del 2007[6] si dice molto preoccupato per il futuro del NHS e per il modo in cui vede i politici smantellarlo progressivamente. Sente che l’organizzazione sociale dell’assistenza sanitaria è regredita e si rammarica del fatto che non vi sia stata un’opposizione organizzata da parte della professione medica contro la privatizzazione. “Non credo che le cure primarie siano ancora prese sul serio dal governo”, afferma. “Pensano che l’assistenza primaria sia più economica delle cure ospedaliere e quindi vogliono estenderla e spostare il lavoro dall’assistenza secondaria a quella primaria. Ma le cure primarie sono migliori, non più economiche”. Sostiene che il governo avrebbe potuto ottenere migliori risultati nella sanità se avesse investito di più nella continuità delle cure e per tenere alto il morale dei professionisti e di tutto il personale.

Julian Tudor Hart ha avuto solide opinioni sulla formazione medica e sui prerequisiti per una pratica efficace nell’assistenza primaria. Ha offerto opportunità senza precedenti ai giovani ricercatori e ai GP in formazione di imparare dal suo impegno incondizionato alla ricerca rigorosa e all’assistenza clinica di alta qualità in una comunità ben definita ma socialmente svantaggiata. È stato uno dei primi sostenitori dell’introduzione di un corso accademico di specializzazione in medicina generale, un traguardo ancora disatteso in molti paesi. Il suo libro visionario “A New Kind of Doctor“[7] è stato scritto per “studenti, medici, altri operatori sanitari e persone non mediche interessate al Servizio sanitario nazionale (NHS), indipendentemente dalle loro affiliazioni politiche”. In esso esamina il contesto sociale in cui viene erogata l’assistenza sanitaria e articola una visione della professione medica che collabora con i pazienti come partner attivi per co-creare salute e che opera verso un allargamento del reclutamento degli aspiranti medici così da meglio rappresentare la popolazione che servono.

La sua ultima opera, The Political Economy of Health Care: A Clinical Perspective del 2010, esplora il modo in cui il NHS, ormai in via di smantellamento, potrebbe essere ricostituito come un servizio pubblico umano, ossia per tutti, piuttosto che redditizio per pochi, e con un’influenza civilizzatrice sull’intera società. Il libro fornisce una cornice generale di principi generali per studenti, accademici, professionisti della salute e utenti allo scopo di indicare come il NHS dovrebbe svilupparsi nel 21mo secolo. Hart si rifa’ alle nove caratteristiche distintive del NHS al momento della sua fondazione:

1. Un servizio nazionale unico pienamente disponibile a tutti i cittadini.
2. Un’economia del dono che includeva tutti, finanziata dalla tassazione generale, di cui l’elemento principale era l’imposta sul reddito.
3. I suoi input e i suoi processi più importanti erano le interazioni personali tra cittadini e professionisti.
4. I suoi prodotti erano potenzialmente misurabili come guadagni di salute per l’intera popolazione.
5. Il personale e le unità componenti non dovevano competere per una quota di mercato, ma cooperare per massimizzare il servizio utile.
6. La continuità era fondamentale per la sua efficienza ed efficacia.
7. Il suo personale e le popolazioni locali che possedevano moralmente, in una relazione di piena lealtà, le strutture del NHS della zona.
8. Nessuna delle sue decisioni o procedure poteva essere completamente standardizzata perché tutte comportavano incertezza e dubbi. Non erano quindi assimilabili alla forma di merce, né per la vendita personale né per i contratti a lungo termine.
9. Il NHS era un’economia ad alta intensità di manodopera. Ogni nuovo apparecchio diagnostico o terapeutico generava esigenze di personale più qualificato in grado di controllare e interpretare il lavoro delle macchine e tradurlo in termini umani.

Conclusione

È raro incontrare un medico che, come il dott. Tudor Hart, abbia unito la produzione di importanti articoli scientifici a molti anni di pratica clinica nelle cure primarie tra popolazioni svantaggiate, spinto da un forte impegno politico per la giustizia sociale e il socialismo. La sua scomparsa cade, oltre che nel 70mo anniversario del NHS britannico, anche nel 40mo della dichiarazione di Alma Ata e dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale italiano: eventi che hanno rappresentato l’esito di lunghi e faticosi processi sociali. Nelle parole di Julian Tudor Hart “La civiltà è un prodotto della lotta, non di gusti raffinati. C’è voluta l’esperienza di due guerre mondiali, interrotte da due decenni di playboy e playgirls accanto a disoccupazione di massa, per produrre il National Health Service, con la sua affermazione della priorità dei bisogni delle persone sui diritti della proprietà.”[8]
Angelo Stefanini, Centro di Salute Internazionale (CSI), Università di Bologna

Bibliografia

1. In Italia Medici di medicina generale (MMG).
2. Julian Tudor Hart. The Inverse Care Law. The Lancet, Saturday 27 February 1971.
3. Giustetto G. Per una medicina d’iniziativa essenziale, appropriata e non discriminante. Saluteinternazionale, 07,2013
4. https://vimeo.com/180890958
5. The progressive practitioner: Dr Julian Tudor Hart. The New Generalist, 2007;5(1):62-5.
6. Idem
7. Julian Tudor Hart. A new kind of doctor. Journal of the Royal Society of Medicine, Volume 74, 871, December 1981.
8. Watt G, Brown G, Budd J, et al. General Practitioners at the Deep End: The experience and views of general practitioners working in the most severely deprived areas of Scotland. Occasional paper (Royal College of General Practitioners) 2012;(89):i-40.