La forza di dire “Basta”

Andrea Lopes Pegna

Grandi sono le responsabilità dei medici nell’uso dei nuovi farmaci oncologici. Tra cui quella di dovere essere chiari e sinceri coi loro ammalati per quanto riguarda le reali aspettative di cura riposte in questi farmaci.

Ambizioso è il piano per la sanità del nuovo Ministro della Sanità Roberto Speranza che tra l’altro ha il progetto di stanziare, per un piano pluriennale di investimenti pubblici, almeno 5 miliardi di Euro nei primi 5 anni per l’ammodernamento strutturale e tecnologico della sanità pubblica, per la messa in sicurezza delle strutture non obsolete e il superamento di quelle obsolete, evitando complessi e costosi progetti di finanza privata[1].

Tra i settori che dovranno essere necessariamente riesaminati, anche per il recupero delle risorse necessarie, vi è la spesa dei farmaci; a questo proposito va ricordato che la spesa per i farmaci antitumorali è salita da 3,3 miliardi di Euro nel 2012 a più di 5,6 miliardi nel 2018[2-4]. Sarà pertanto necessaria una nuova politica del farmaco attraverso la promozione dell’uso dei farmaci generici (l’OECD – Organization for Economic Co-operation and Development – ci posiziona nel 2015 al penultimo posto su 27 paesi: 19% in volume, contro una media del 52%), ma sarà anche necessaria la definizione di una strategia per i farmaci veramente innovativi che ne permetta la loro accessibilità a costi ragionevoli per le finanze pubbliche.

In questa ultimi anni è esploso l’utilizzo di nuovi farmaci oncologici che agiscono con meccanismo immunologico. Riporto, a mo’ d’esempio, nella Tabella 1[5] i farmaci oggi più usati ad azione immunoterapica per il tumore del polmone che sono stati introdotti nel mercato con sempre più larghe indicazioni; nella tabella sono evidenziati i costi enormi di queste nuove terapie, che non ritrovano più i rigidi limiti rappresentati dall’età degli ammalati, dalla presenza di più patologie o dal loro Performance Status, come avveniva per la chemioterapia. Tenendo conto inoltre del fatto che nel nostro Paese si prevede per la fine 2020 la crescita dei malati con storia di cancro (prevalenza) a 4,5 milioni rispetto ai 2,46 milioni del 2006 e agli oltre 3,4 milioni del 2018[6-7], c’è da aspettarsi un sempre maggiore utilizzo anche di questi farmaci. Sebbene si affermi da più parti, che queste nuove terapie debbano essere utilizzate solo nell’ottica di una terapia personalizzata (chiamata anche “terapia di precisione”), per quanto riguarda i farmaci immunoterapici per il tumore polmonare, rispetto all’indicazione iniziale di potere essere utilizzati per tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) solo quando questo presenta il marker PD-L1 ≥50%, si sono aggiunte le indicazioni del loro uso non solo quando vengono utilizzati in seconda linea dopo che la chemioterapia o la terapia biomolecolare si sono dimostrate inefficaci, ma anche in prima linea se associate alla chemioterapia. L’industria sta comunque immettendo in commercio nuovi farmaci, come l’Atezolizumab, l’ultimo immunoterapico per il tumore polmonare approvato dall’AIFA, che pur dimostrando efficacia maggiore per le neoplasie PD-L1 positive, si è dimostrato utile anche per i tumori PD-L1 negativi.

Tabella 1 – Indicazioni Immunoterapia per il tumore polmonare in stadio avanzato, posologia e costi[5]

Come contenere il costo dei nuovi farmaci oncologici

1. Limitare l’uso di questi farmaci solo nell’ottica della terapia di precisione, anche se è prevedibile da parte dell’industria farmaceutica sempre più l’immissione in commercio di nuovi farmaci, sempre più efficaci, che cerchino di superare questa limitazione.
2. È pressoché impossibile introdurre farmaci generici oncologici. Infatti, quando – alla scadenza del brevetto (20 anni) –arriverà il momento di poter produrre il farmaco generico oncologico, questo sarà sicuramente superato da nuovi farmaci. Per potere contenere il costo di questi farmaci andrebbe quindi rivisto l’intero sistema del brevetto, che potrebbe essere riconsiderato con nuovi incentivi per le industrie farmaceutiche al posto dello stesso, ricordando comunque che per ogni dollaro investito dall’industria c’è un guadagno medio di 14,5 $[3].
3. Sempre per contenere i costi delle nuove terapie oncologiche potrebbero non essere previsti i rimborsi, soprattutto per i farmaci più costosi, quando non esiste la risposta positiva prevista dal loro utilizzo. Penso che la strada del payment by results dovrebbe essere quella più seguita delle tre.

I medici ed in particolare gli oncologi devono avere coscienza della sempre maggiore responsabilità che hanno quando utilizzano farmaci così costosi che, proprio perché il nostro Servizio Sanitario ne possa garantire l’utilizzo per tutti coloro che ne hanno necessità, dovrebbero essere prescritti seguendo strettamente le regole dettate dagli stessi oncologi con le linee guida/raccomandazioni da loro studiate.

I medici hanno poi anche la grandissima responsabilità di dovere essere ancora più chiari e sinceri coi loro ammalati per quanto riguarda le reali aspettative di cura riposte in questi farmaci, proprio in considerazione del fatto che i farmaci immunologici sono stati accompagnati da innumerevoli messaggi dei media che hanno acceso speranze in tantissime persone ammalate di cancro. Il medico ha quindi la grandissima responsabilità di non creare false speranze; dovrà sempre ricordarsi che la sua missione è quella non solo di ridurre la massa tumorale, ma soprattutto quella di curare la persona ammalata fino alla fine e, quando la terapia oncologica non trova più indicazione clinica, abbia la forza di dire all’ammalato “Basta!”. Come ricorda il Sandro Spinsanti[6], cinque sono le parole che il medico ha difficoltà a pronunciare; oltre a “non so”, “ho sbagliato”, “chissà”, “non ti capisco”, sicuramente la più importante è “basta” che «riassume il senso del limite che devono avere le cure mediche. Perché la cosa più insensata è proprio l’aggrapparsi a interventi curativi, anche quando non hanno più senso e aggiungono sofferenza a sofferenza.»

Per approfondire l’argomento della spesa per i farmaci oncologici, vedi anche Lopes Pegna A. Costi e reali benefici dei nuovi farmaci oncologici. Salute Internazionale, 03.05.2018.

Lopes Pegna A. Farmaci anticancro. Sopravvivenza ed etica. Salute Internazionale, 18.01.2017.

 

Andrea Lopes Pegna, Pneumologo e bioeticista
email: a.lopespegna@gmail.com

Bibliografia

1. Gobbi B. Nel cappello a cilindro del neo ministro Speranza la rivoluzione ticket e un piano straordinario di assunzioni di personale. Sanità 24. Il Sole 24 Ore, 04.09.2019
2. Programma LeU per la Sanità. La Sanità è per tutti. Una Sanità Pubblica davvero.
3. Daina C. Sanità insostenibile per le cure anticancro. Il Fatto Quotidiano, 09.09.2019
4. Sileri P. L’Intervista “Un miliardo per l’innovazione ma ci vuole trasparenza”. Il Fatto Quotidiano, 09.09.2019
5. I dati riportati nella Tab. 1 sono stati ricavati dal sito dell’AIFA
6. Aiom, Airt, Passi. I Numeri del cancro in Italia 2018. I dati Regionali [PDF: 1,5 Mb].
7. Ricciuti A. Cancro un problema medico-sociale da affrontare con una visione sistemica. Vita – Salute, 22.02.2019.
8. Spinsanti S. Le parole difficili in Medicina. Da Mazzocchi B. Il libro delle parole. In press