Il diritto e il rovescio

Gavino Maciocco

“Il Servizio sanitario nazionale non rappresenta più il primo riferimento, la prima risposta per i bisogni dei cittadini”.  Ci si può rassegnare a questa percezione?

Lo scorso 30 novembre, a Firenze, si è tenuto  il primo convegno nazionale dell’associazione Salute Diritto Fondamentale, che prevedeva, fra l’altro, l’intervista di Corrado Formigli a Rosy Bindi (presidente dell’associazione).

Il conduttore di “Piazza Pulita” ha esordito con questa osservazione: “Il Servizio sanitario nazionale non rappresenta più il primo riferimento, la prima risposta per i bisogni dei cittadini. Certamente se una persona ha un’emergenza o un problema molto serio si rivolge al SSN, ma nella quotidianità – a causa dell’inaccessibilità dei servizi prodotta dagli infiniti tempi di attesa – i pazienti si rivolgono altrove, bussano alle porte del settore privato e – se possono – ricercano una forma di assicurazione sanitaria integrativa.” L’intero convegno è ruotato intorno a questa questione e Formigli è stato abile a mettere a fuoco il “nocciolo della questione”.    Mentre il dibattito si accendeva sulla sua osservazione,  mi tornava in mente  un articolo di Martin Mc Kee e David Stuckler pubblicato sul BMJ nel 2011 -“The  assault on universalism”[1] – recensito a suo tempo da Salute Internazionale.

L’articolo si riferisce alle misure che il governo conservatore stava attuando in campo sanitario, tra cui il taglio del finanziamento pubblico e la proposta di una riforma sanitaria che entrerà in vigore nel 2013 e che si risolverà in una radicale operazione di privatizzazione del NHS.  “La direzione di marcia ora dovrebbe essere chiara – scrivono gli autori. Le classi medie si chiederanno sempre di più perché stanno pagando un sistema che dà loro in cambio sempre meno. Si sta progressivamente erodendo l’idea che il servizio sanitario nazionale sia in grado di fornire le prestazioni che servono quando se ne ha bisogno. Ci sarà una sempre maggiore riduzione nel finanziamento, e inevitabilmente nella qualità, di quei servizi fruiti dalla classe media, come le scuole primarie e secondarie e l’assistenza sanitaria, convincendoli che sarebbe meglio andare alla ricerca di opzioni private. Così alla fine i servizi pubblici diventeranno come gli ospedali pubblici negli USA, un servizio per i poveri.” (Il testo originale è nella Nota a fine articolo).  A dimostrazione che la formula di Noam Chomsky  funziona perfettamente a tutte le latitudini: “That’s the standard technique of privatization: defund, make sure things don’t work, people get angry, you hand it over to private capital” (“Questa è la tecnica standard per la privatizzazione: tagli i fondi, assicurati che le cose non funzionino, fai arrabbiare la gente, e lo consegnerai al capitale privato”).

Ritrascrivo l’incipit dell’intervento di Formigli: “Il Servizio sanitario nazionale non rappresenta più il primo riferimento, la prima risposta per i bisogni dei cittadini”.  Quasi che il giornalista prima di arrivare al convegno avesse ripassato la Dichiarazione di Alma Ata (1978) dove (al punto VI) si legge “Essa (la primary health care, ndr) fa parte integrante del sistema sanitario nazionale di cui è il perno e il  punto focale (…); costituisce inoltre il primo livello dove i singoli, la  famiglia e la  comunità entrano in  contatto  con il  sistema sanitario nazionale, avvicinando il  più possibile i trattamenti sanitari ai luoghi dove la gente vive e lavora; è infine il  primo elemento di un processo continuo di tutela della salute”. Forse inconsapevolmente, Formigli ha centrato il “vero” nocciolo della questione della sanità italiana. Perché se è  vero che le liste di attesa sono insopportabilmente lunghe, quello di cui maggiormente soffrono i cittadini è la mancanza di punti di riferimento, di un efficace presa in carico, quando si ammalano – per lo più di una malattia cronica -, perché  in Italia, come sostengono i geriatri Rozzini e Trabucchi, “Nonostante si viva in un mondo dominato dalle patologie croniche, nei luoghi di cura si pratica una medicina quasi esclusivamente per acuti: all’alba del XXI secolo persistono i modelli del XIX secolo”[2].

Un’efficace presa in carico significa garantire al paziente il coordinamento, la continuità e la proattività delle cure, l’integrazione tra medico di famiglia, infermieri, specialisti e operatori sociali (all’interno di team multidisciplinari e multiprofessionali). Un’efficace presa in carico significa anche occuparsi della frequenza e dei tempi degli accertamenti diagnostici e specialistici che devono avvenire all’interno di un percorso assistenziale gestito dal team, attraverso la programmazione delle prestazioni utili e veramente necessarie per quel paziente. Tutto ciò richiede l’organizzazione di un moderno sistema di cure primarie alternativo all’ottocentesco modello di assistenza medica rappresentato dalla colonna di sinistra della Tabella 1[3].

Negli ultimi 15 anni non sono mancate proposte innovative sulle cure primarie. Nel 2007 la Ministra della salute Livia Turco lancia l’idea – dotata di finanziamento – delle Case della salute, il cui “principale obiettivo è quello di favorire, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l’integrazione dei professionisti e la costituzione di team multiprofessionali e multidisciplinari”[4].   La costituzione di team multiprofessionali e multidisciplinari viene prevista nell’Accordo collettivo nazionale dei medici di medicina generale del luglio 2009, con la formula delle UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie).  Le UCCP entrano a far parte del Decreto Balduzzi del 2012[5] come strumento di rinnovamento delle cure primarie, quali “forme organizzative multiprofessionali, denominate unità complesse di cure primarie, che erogano, in coerenza con la  programmazione  regionale, prestazioni assistenziali tramite il coordinamento  e  l’integrazione dei medici, delle altre professionalità convenzionate con   il Servizio    sanitario    nazionale,   degli    infermieri,  delle professionalità ostetrica,  tecniche,  della  riabilitazione,  della prevenzione e del sociale a rilevanza sanitaria”.

Nel 2016  il Ministero della salute produce il Piano nazionale della cronicità, un documento che fa proprie le parole chiave del Chronic Care Model (divulgato dalla letteratura scientifica già da 15 anni): stratificazione dell’intensità assistenziale in relazione alla complessità dei bisogni; presa in carico proattiva per prevenire l’aggravamento delle patologie;  empowerment del paziente e sviluppo della capacità di autogestione (self-care); approccio multidimensionale e di team; costruzione condivisa di percorsi integrati, personalizzati e dinamici, e superamento dell’assistenza basata unicamente sulla erogazione di prestazioni, occasionale e frammentaria;

In questi 15 anni non sono mancate – soprattutto in alcune regioni – numerose e importanti esperienze di gestione innovativa della cronicità, con risultati decisivi in termini di salute della popolazione. Ma è mancata una strategia nazionale per sostenerle, valorizzarle e diffonderle. E anche regioni un tempo virtuose – come la Toscana, una delle prime a promuoverle e coltivarle – alla fine le hanno lasciate languire, per il colpevole disinteresse della politica.

“Sono esplose le malattie croniche. Serve un nuovo modello”. Ha affermato il Ministro della salute,  Roberto Speranza. Dopodiché uno si aspettava che il Ministro parlasse di Case della salute, di UCCP, di Chronic Care Model, che rilanciasse il Piano nazionale della cronicità. Invece dal cilindro del Ministro esce un provvedimento che è perfino imbarazzante pronunciare: lo stanziamento nella legge di bilancio di 235 mln di euro per acquistare attrezzature per la diagnostica di primo livello da collocare negli studi dei medici di famiglia.

Imbarazzante per più motivi:

  • Non ha nulla a che vedere con la gestione della cronicità, mentre assomiglia molto a una marchetta elettorale a fondo perduto, in un momento di totali ristrettezze di risorse proprio nel campo delle cure primarie (Quante Case della salute si sarebbero potute organizzare con quella cifra? Quanti infermieri e operatori sociali si sarebbero potuti assumere?).
  • Dimostra un preoccupante deficit di cultura e di visione del Ministro, che pure al momento del suo insediamento aveva suscitato interesse e speranza;
  • La proposta si colloca nell’alveo della tendenza che sta affondando la sanità italiana: quella di considerare il SSN una macchina per la produzione di singole, episodiche prestazioni. Se il SSN non le produce a sufficienza, nessun problema: provvederà qualche altra macchina, tanto un erogatore vale l’altro. Una tendenza perfettamente funzionale alla sanità mercantile e – a ruota – al mercato assicurativo.

Una tendenza, quasi inutile dirlo, che è esattamente il contrario, il rovescio, di una sanità attenta ai bisogni delle persone e delle comunità, che garantisce la presa in carico dei soggetti più fragili, che possiede le caratteristiche e gli attributi, sopra citati, del moderno modello di cure primarie.

Concludendo, ci permettiamo di dare un sommesso consiglio al Ministro Roberto Speranza.  Convochi presso il suo Ministero i giovani medici di famiglia del Movimento Giotto e della campagna PHC Now or never.

Ascoltandoli avrà molto da imparare, tra cui questo semplice concetto, tratto da un loro sito web: “Per garantire la salute come diritto e quindi la sostenibilità dei Servizio Sanitario Nazionale nel XXI secolo, è necessario adottare un modello di Cure Primarie (definito dalla letteratura Comprehensive Primary Health Care, C-PHC) centrato sulla persona, sulle sue reti familiari, di relazioni prossimali e orientato alla comunità. In Italia, alcune di queste indicazioni sono state recepite attraverso la normativa che istituisce le Case della Salute, lo sviluppo di documenti quali il Piano Nazionale Cronicità e il recente Piano Nazionale della Prevenzione. Sebbene in qualche regione si siano messi in moto processi di riorganizzazione virtuosi delle Cure Primarie, il cambiamento nella mentalità degli operatori, degli utenti e nelle pratiche di salute sul territorio nazionale è difficile e lento. E forse non potrebbe essere altrimenti, perché si tratta di un cambiamento culturale radicale che sposta il focus del Servizio Sanitario da un modello ospedalo-centrico a un modello basato sulle Cure Primarie territoriali”.

Nota
The direction of travel should now be clear. More and more, the middle classes will ask why they are paying into a system that gives them little back. The idea that the state is an insurance system, from which they can benefit if they are in need, is steadily eroded.  There will be ever greater reductions in the funding, and inevitably the quality, of those remaining services used by the middle classes, such as primary and secondary education and healthcare, persuading them that they would be better off seeking private options. Public services will become like public hospitals in the United States, a service for the poor”.

Bibliografia

  1. McKee M, Stuckler D. The assault on universalism. BMJ 2011; 343:1314-17
  2. Rozzini R., Trabucchi M. (2013), Sanità e condizioni di salute delle persone affetteda malattie croniche in tempo di crisi, in G. Censini et al. (a cura di), Rapporto Sanità 2013, il Mulino, Bologna, pp. 197-212.
  3. Vuori H.  Health for All, Primary Health Care and General Practitioners. Journal of the Royal College of General Practitioner 1986; 36: 398-402
  4. Brambilla A, Maciocco G. Le Case della salute. Carocci Faber 2016, pp. 38-9
  5. L.  8 novembre 2012, n. 189  Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 13 settembre 2012.

Un commento

  1. Sono assolutamente d’accordo, però Speranza è il primo ministro, da molti anni, che io sento schierarsi così apertamente a difesa del SSN. Deve ancora imparare molto certamente ma credo che vada sostenuto e incoraggiato.

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