Per un pugno di euro

Ersilia Sinisgalli

I medici che non ricevono nessun omaggio dalle industrie della salute hanno un profilo prescrittivo meno costoso per il sistema sanitario e indicatori di efficienza prescrittiva migliori di coloro che ricevono regali.

Le industrie farmaceutiche attraverso le loro attività di marketing e pubblicità, portate avanti con veemenza e utilizzando una buona fetta del loro fatturato, tentano – con successo – di influenzare i comportamenti prescrittivi dei professionisti sanitari, come riconosciuto a livello internazionale ed europeo da specifiche associazioni, tra cui la più nota è sicuramente l’Health Action International, che collabora sia con l’OMS che con l’Unione Europea su questi temi.[1] Purtroppo quasi mai i professionisti della sanità ricevono un’adeguata preparazione a livello accademico né sul campo ad affrontare e valutare le informazioni scientifiche ricevute attraverso le attività di marketing: anche per questo l’OMS ha realizzato una pubblicazione di supporto ad hoc, che dovrebbe facilitare l’introduzione di questa tematica anche nei curricula formativi accademici[2].

In un recente articolo pubblicato sulla rivista British Medical Journal, un gruppo di ricercatori francesi ha analizzato quanto gli omaggi offerti dall’industria farmaceutica siano correlati con l’attività prescrittiva dei medici di famiglia francesi[3].  Lo studio ha esaminato l’attività di un campione di oltre 41.000 medici operanti esclusivamente nel settore privato, suddividendoli in 6 diversi gruppi in base al valore economico dei regali ricevuti. L’outcome principale valutato è stato la somma, per visita, per le prescrizioni di farmaci rimborsata dal sistema assicurativo nazionale francese, oltre a una serie di 11 indicatori di efficienza prescrittiva utilizzati a livello nazionale per valutare la performance dei medici di medicina generale.

I risultati, statisticamente significativi per 9 dei 12 outcome valutati, sono stati i seguenti: il gruppo di medici che non aveva ricevuto omaggi dal 2013 (anno di lancio del database sulla trasparenza) risulta avere la più bassa somma di prescrizioni rimborsate per visita, sia rispetto ai medici che avevano ricevuto almeno 1 regalo negli ultimi anni che rispetto ai medici con valore dei regali oltre i 1.000€. Inoltre tra coloro senza omaggi, era più frequente la prescrizione di farmaci equivalenti (antibiotici, antipertensivi, statine); altre differenze significative rilevate interessavano la prescrizione di alcune classi di farmaci (benzodiazepine per oltre 12 settimane, ACE inibitori rispetto a sartani) mentre per altre classi vi erano differenze prescrittive non significative (es. inibitori di pompa e antidepressivi equivalenti).

Lo studio quindi, che ovviamente ha i suoi limiti nel disegno e possibili confondimenti residui, sembra mettere in luce un fenomeno quantomeno interessante: i medici che non ricevono nessun omaggio dalle industrie della salute hanno un profilo prescrittivo meno costoso per il sistema sanitario e indicatori di efficienza prescrittiva migliori di coloro che ricevono regali. Inoltre lo studio ha evidenziato come anche un valore economico contenuto degli omaggi (fascia 10-69€) abbia comunque un effetto sulle prescrizioni: un piccolo investimento da parte dell’industria farmaceutica risulta quindi fruttuoso. Gli stessi autori sottolineano che non è possibile stabilire alcun nesso di causalità definitivo dai risultati ottenuti dalla loro ricerca, ma già in precedenza altri studi analoghi avevano dimostrato come i medici omaggiati dalle industrie siano più propensi ad avere pattern prescrittivi meno efficienti e più costosi. 

Questo studio è stato possibile poiché i ricercatori hanno potuto attingere a due fonti fondamentali:

  • il National Health Data System per i dati di prescrizione, gestito dal sistema assicurativo nazionale francese e utilizzato non solo per analizzare i pattern prescrittivi dei medici ma anche per il calcolo di indicatori di efficienza correlati a incentivi economici;
  • il database Transparency in Healthcare per il valore degli omaggi: quest’ultimo database raccoglie le dichiarazioni delle industrie farmaceutiche su tutti gli omaggi offerti ai medici con un valore superiore ai 10€. La sua istituzione in Francia risale al 2011 dopo uno scandalo sulla prescrizione di un principio attivo e nasce sulla scia di precedenti interventi legislativi di cui sicuramente il più importante è il Physician Payments Sunshine Act degli USA. Il database non riporta però informazioni su altri tipi di politiche di marketing portate avanti dalle industrie, come pubblicità sanitaria, partecipazione a congressi, finanziamento dell’educazione continua, incontri con informatori scientifici, opinion leader, ecc. Tutti aspetti che secondo gli autori della ricerca meritano di essere approfonditi da ulteriori studi.

Un grosso peccato è che uno studio di questo tipo non sia replicabile in Italia per la mancanza di un database che raccolga il valore monetario dei regali fatti ai medici dall’industria farmaceutica e dei device medicali, e ciò rende impossibile un’analisi dei dati prescrittivi come è stato fatto nello studio riportato.

Nel nostro paese il termine “comparaggio” descrive uno specifico reato, per cui operatori sanitari accettano compensi di vario genere (denaro, premi, regali, partecipazione a congressi e corsi a pagamento) da parte dell’industria in cambio della prescrizione di determinati farmaci o strumentazione diagnostica, al di là dei principi di efficacia ed efficienza. Il reato di comparaggio è punito ai sensi del Testo Unico delle Leggi Sanitarie e del Codice del Farmaco.

Il Codice di Deontologia Medica, la cui ultima revisione risale al 2014, affronta la prescrizione di farmaci e dispositivi medici sia nell’articolo 13 (“La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza”), che negli articoli 30 e 31:

  • l’art. 31 recita “Al medico è vietata ogni forma di prescrizione concordata che possa procurare o procuri a sé stesso o a terzi un illecito vantaggio economico o altre utilità.” La precedente versione del codice era molto più breve e concisa: “Ogni forma di comparaggio è vietata.”
  • l’art.30 riguarda invece il conflitto di interessi in senso lato, e la FNOMCEO ha dedicato uno specifico allegato al codice che detta indirizzi applicativi legati all’articolo stesso. Ad esempio i medici non devono accettare elargizioni o altre utilità che possano limitare l’appropriatezza delle proprie decisioni inerenti l’esercizio professionale, non possono accettare ospitalità per familiari e amici in caso di congressi offerti dall’industria farmaceutica a cui partecipano, ecc.

Purtroppo, come già accennato, non esiste in Italia un database che raccolga informazioni sulle donazioni dell’industria nei confronti dei medici: ci sono sì obblighi di dichiarazione del conflitto di interesse da parte dei medici in varie circostanze (presentazioni a congressi, pubblicazioni, quando si ricopre una carica o si fa parte di una commissione con potere decisionale o autorizzativo), ma non esiste un organo deputato a raccogliere tali dati e verificarne la veridicità, soprattutto in termini di valore economico. Un’iniziativa a riguardo è stata portata avanti da alcuni sanitari che hanno costituito un gruppo di professionisti, con il nome di  “No Grazie, che dichiarano di non accettare nessun regalo dalle industrie farmaceutiche nemmeno quelli più modesti e frequenti, come materiale da ufficio o di consumo degli ambulatori medici, ma di fare scelte professionali consapevoli. Va segnalata anche l’iniziativa “Illuminiamo la salute, Una Rete nazionale per l’integrità, sostenuta dai gruppi Libera, Avviso pubblico, Coripe Piemonte e Gruppo Abele, associazioni storicamente impegnate sulle problematiche dell’illegalità. Citiamo infine il libro “Conflitti di interesse e salute” che tratta il fenomeno a livello internazionale e nazionale (vedi Come condizionare le scelte dei medici).

Purtroppo sono esperienze e iniziative abbastanza isolate, e basta una rapida ricerca su internet per vedere quanto siano invece più frequenti notizie opposte, di presunti o accertati favori alle industrie in cambio di vantaggi economici.  Del resto anche in tema di educazione continua in medicina la gran parte degli eventi è promossa da industrie farmaceutiche, che sperano in un qualche ritorno economico dagli investimenti fatti; le iniziative per riequilibrare l’offerta sono rappresentate da eventi promossi direttamente dagli Ordini dei Medici provinciali e a livello nazionale dalla FNOMCeO (es. attraverso la piattaforma FADINMED) che non si avvalgono di alcuna sponsorizzazione. Ma di fatto la maggior parte degli eventi e corsi ECM ha una sponsorizzazione da parte dell’industria farmaceutica.

Sul versante dell’informazione scientifica la situazione è analoga a quella dell’educazione continua: esistono fonti autorevoli di informazione scientifica indipendente, che dovrebbero però essere sostenute e essere maggiormente diffuse tra gli operatori sanitari. Ad esempio fino a qualche anno fa era attivo un canale di informazione scientifica curato dal Ministero della salute e da AIFA, rivolto a medici e farmacisti, che ad oggi risulta fermo. Sicuramente un sostegno fondamentale alle iniziative di ricerca e informazione indipendente dovrebbe venire dal pubblico, in quanto principale stakeholder  di un sistema sanitario libero da interessi commerciali, il cui fine sia solo quello di produrre più salute per tutti e in modo efficiente.

Ersilia Sinisgalli, medico di direzione sanitaria di presidio ospedaliero, Asl Toscana Centro.

Bibliografia

  1. Health Action International. Fact or Fiction: What Healthcare Professionals Need to Know about Pharmaceutical Marketing in the European Union – Health Action International. 2016
  2. World Health Organization. Health Action International. Understanding and responding to pharmaceutical promotion: a practical guide. 2009.
  3. Goupil R. et Al. Association between gifts from pharmaceutical companies to French general practitioners and their drug prescribing patterns in 2016: retrospective study using the French Transparency in Healthcare and National Health Data System databases. BMJ 2019;367:l6015

 

Un commento

  1. In italia mancano i database e non è un caso ma un comportamento volontario, senza dati o senza report scritti e firmati è vero tutto ed il contrario di tutto ma la verità emerge dalle contraddizioni, dalla deduzione e dai risultati, l’assenza dei database è corruzione.

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