Lombardia. Istantanee a confronto

Maria Elisa Sartor

Sanità lombarda sempre più privata. Confronto, punto per punto, tra il 1994 e il 2017. Da leggere con attenzione.

Noi che abitiamo la Lombardia e che siamo i diretti utenti della sua organizzazione sociosanitaria avremmo un compito da svolgere, quasi un dovere verso noi stessi e verso i cittadini-utenti degli altri SSR del paese. Quello di tentare di conoscere meglio che si può e di far conoscere, senza giri di parole e paludamenti, e, se possibile, in estrema sintesi, come il Servizio Sociosanitario lombardo sia stato radicalmente trasformato negli ultimi decenni. Per allontanarci poi dal modo di comunicare tipico di questi tempi, dovremmo essere guidati da un ferreo orientamento di fondo: basarsi solo su dati di fatto e non utilizzare/ripetere racconti non verificati, a priori elogiativi.

Se ci si fa carico di questo compito, diventa quindi necessario scattare due “fotografie” per ricostruire – con la prima – come il SSL si presentasse strutturalmente alla fine del 1994, precedentemente cioè all’insediamento dei governi di coalizione di Centro-destra e – con la seconda – quali tratti evidenziasse alla fine del 2017[1], quasi allo scadere cioè di cinque legislature di simile orientamento politico, durante le quali si erano succeduti i quattro mandati del Governatore Formigoni e l’unico mandato del Presidente Maroni.

Come si constaterà le istantanee, mostrano alcuni aspetti che caratterizzano il SSL che, confrontati nei due momenti scelti, ci diranno qualcosa di diverso – e in più – sullo sbilanciamento verso il privato del SSR della Lombardia di quanto non sia stato già documentato nei precedenti post.

Ecco gli aspetti evidenziati nelle due istantanee. Innanzitutto la denominazione del “Servizio”, ovvero come si chiamava prima e come è stato successivamente denominato, e ancora viene ufficialmente chiamato, il SSL. Il significato del cambio del nome, avvenuto nel 2015 (governo Maroni), risulterà evidente, una volta confrontate le due denominazioni.[2] La natura del “Servizio”: la natura già mista – pubblica/privata – del SSL, rispettivamente nel 1994 e nel 2017, in che misura si poteva dire relativamente più pubblica o più privata rispetto al termine di paragone? Per misurare questo grado di privatizzazione è stata considerata la collocazione delle macro-funzioni – di finanziamento, programmazione, prevenzione, committenza dei servizi nei confronti degli erogatori, erogazione, regolazione istituzionale – nei due ambiti pubblico e privato, nei due momenti presi a confronto. Il ruolo attribuito ai soggetti privati è un aspetto del SSL che porta a verificare se siano state mantenute nel tempo le macro-funzioni sopra citate e come siano state eventualmente riconfigurate[3], disaggregate e riaggregate, e diversamente distribuite fra soggetti pubblici e privati, al vertice/centro o alla base del sistema. Le caratteristiche delle strutture pubbliche locali del “Servizio”, cioè delle USSL (Unità socio-sanitarie locali, poi Aziende Sanitarie Locali) e, dal 2015, delle ATS (Agenzie di Tutela della Salute), sono acquisibili specificando numero e funzioni da queste svolte al tempo dei due scatti. Le strutture di ricovero e cura “pubbliche” sono messe a confronto nei due momenti dando conto della loro articolazione tipologica e del numero. Così come si è fatto per le strutture private di ricovero e cura (ospedali) rispetto alle pubbliche. [4] E così via, per tutti gli altri aspetti considerati che seguono. Il numero degli IRCCS privati (Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico) rispetto ai pubblici: già nel 1994 in Lombardia vi erano più IRCCS privati che pubblici, ma di quanto era aumentata la presenza degli IRCCS privati trascorso quasi un quarto di secolo? E la sede supposta dell’eccellenza sanitaria all’interno del SSL, dopo un così lungo lasso di tempo, veniva ancora attribuita all’ambito pubblico o era migrata nell’altro? Il perché poi si fosse eventualmente spostata – per motivi oggettivi o per l’effetto persuasivo del discorso politico e mediatico sulla opinione pubblica – sarebbe interessante da indagare. Per quanto riguarda la natura delle strutture di assistenza di lungo termine, il confronto fra le istantanee consentirà sia di osservare che ne è stato in Lombardia delle centinaia di IPAB pubblici, divenuti enti morali di natura privata nel corso degli anni ’90 per disposizioni normative nazionali, sia permetterà di conoscere da che cosa sono stati alla fine sostituiti. E darà conto anche della proporzione dell’assistenza di lungo termine per anziani gestita nel 2017 da organizzazioni private. Venendo poi al rapporto fra ospedale e servizi territoriali, quale situazione di equilibrio o squilibrio fra i due poli si poteva registrare prima dell’avvento dei governi di Centro-destra? E quale risultava essere alla fine del periodo considerato? È stato importante anche stabilire quale fosse il numero delle università pubbliche e private con facoltà di medicina e chirurgia nei due momenti considerati.[5] Nel 2017 i poli universitari di Medicina e Chirurgia degli atenei pubblici lombardi risultavano ancora pubblici?[6] Il confronto fra le istantanee indurrà ad interrogarsi sulle iniziative degli atenei pubblici lombardi a sostegno dei gruppi privati della sanità, dal momento che alcuni degli ospedali privati (o strutture private di servizio), sono stati prima sedi dei poli universitari statali e successivamente università di Medicina e Chirurgia (o parti di esse), trasformandosi così in sedi accademiche private in diretta concorrenza con gli atenei statali loro incubatori.

Ora è il momento di leggere le due istantanee in forma di sinottici, percorrendo in parallelo i contenuti del primo e del secondo, con riferimento ai singoli aspetti evidenziati.

Il confronto fra le due istantanee consentirà di estrapolare la portata del cambiamento.

SSL 1994 – Prima istantanea 

SSL 2017 – Seconda istantanea[9]

C’è poco altro da aggiungere da parte mia.  Le considerazioni conclusive le lascio volentieri al lettore.

Maria Elisa Sartor – professore a contratto, Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO

Bibliografia

1. Alla fine del 2017 mancavano pochi mesi alle elezioni amministrative regionali; i risultati della competizione elettorale del marzo 2018 consentiranno la continuità politica: il permanere in Regione di un governo di Centro-destra ancora sotto la guida della Lega (Presidente Fontana).
2. La nuova denominazione del SSR della Lombardia, introdotta con la riforma sanitaria del luglio 2015 (LR 23/ 2015), non è passata inosservata a livello nazionale e ha prodotto presto una reazione ministeriale. L’Ente regione è stato sollecitato da 3 Ministri della Repubblica al ripristino della denominazione di “Servizio” sociosanitario della regione Lombardia.  Ne è scaturito uno specifico emendamento contenuto nella legge regionale n. 41/2015 (art. 1), poi abrogata con legge regionale “di semplificazione normativa” n. 5/2018, quasi allo scadere del mandato del Presidente Maroni. Si è ritornati così alla originaria legge regionale n. 23 /2015 e alla denominazione di “Sistema” sociosanitario della Regione Lombardia.
3. Con riferimento alla funzione di programmazione, per esempio, viene il sospetto che con il termine “programmazione” da tempo in Lombardia non si intenda più lo stesso tipo di funzione praticata nel passato dall’ente regione. Il più delle volte sembra essere nella sostanza solo un termine che rimanda ad una previsione di spesa congrua, quindi ad una attività decisionale e di monitoraggio circoscritta ad un ambito finanziario: Quanto si intende spendere nel sociosanitario delle risorse pubbliche disponibili? Come si può suddividere la spesa fra capitoli di spesa e soggetti erogatori? E a fine del periodo di riferimento (un anno, o più) si tratta poi solo di verificare se ci si è mantenuti all’interno dei limiti autodefiniti e autoimposti di spesa (budget). Questo tipo di programmazione è probabilmente la sola compatibile con un contesto di mercato in espansione per iniziativa congiunta di pubblico e privato. Diverso è programmare in modo stringente il soddisfacimento dei bisogni rilevando l’entità dei bisogni, misurando il grado di copertura garantito via via a quei bisogni, attraverso strumenti e azioni, e soprattutto mantenendo monitorata costantemente la differenza fra la prima dimensione (entità dei bisogni) e la seconda (livello di soddisfacimento dei bisogni). Bisogni intesi come rispondenti alla “domanda reale”, soppesata alla luce delle conoscenze scientifiche disponibili intorno alle patologie e ai sistemi di cura più efficaci, e filtrata da una deontologia medico specialistica che rifiuta sia l’iper-trattamento sia il trattamento non adeguato. Non si dovrebbe considerare – in questo caso quindi – la “domanda potenziale” ed in espansione per la costante iniziativa di promozione da parte degli operatori del mercato. Non tutti i Piani sociosanitari si fondano su questo ultimo tipo di programmazione (modello del piano). I piani sociosanitari della Lombardia sembrano basarsi sul modello budget. Se è così, questo sarebbe un segno evidente del successo del processo di aziendalizzazione sia culturale sia pragmatica/operativa che ha riguardato anche l’Ente Regione.
4. Le strutture di ricovero e cura “classificate” sempre più di frequente passano di mano e vengono acquistate da gruppi privati della sanità. Questo passaggio di proprietà deve quindi comportare una diversa classificazione di tali strutture nelle statistiche ufficiali. Ci si chiede se questi passaggi vengano regolarmente registrati.
5. In alcuni casi si tratta di  insegnamenti di frontiera di Medicina e Chirurgia, piuttosto che di vere e proprie facoltà.
6. L’esistenza di poli universitari privati della facoltà di Medicina e Chirurgia della Statale di Milano, pur consentita dal quadro normativo nazionale, stimola alcune considerazioni. Oltre a offrire ai poli privati opportunità di legittimazione e di sviluppo, vengono destinate ulteriori risorse pubbliche: sovra tariffazioni per i servizi erogati oggetto di didattica e non solo (da parte della Regione) e anche, con ogni probabilità, fondi per investimenti strutturali e strumentali in ambito didattico (da parte dell’ateneo pubblico, tramite decisione dei suoi organi collegiali). Per non parlare del fatto che, con questa pratica, il maggiore gruppo privato della sanità in Italia e in Lombardia, il Gruppo San Donato, nel territorio della città metropolitana di Milano dispone sia di una propria sede universitaria (privata), incubata tempo fa dalla Statale di Milano sia di poli universitari (2 IRCCS privati) che fanno – ancora e incredibilmente – riferimento a UNIMI.
7. Ecco un esempio di re-integrazione delle funzioni di regolazione, committenza, erogazione. Tali funzioni erano in origine integrate nelle USSL lombarde, poi furono separate in ambito pubblico, suddividendole fra strutture di regolazione (ASL) e di erogazione (AO e altre) con la riforma Formigoni del 1997, e ora – di nuovo – si ritrovano re-integrate a livello di enti gestori della PIC (in maggioranza costituiti da organizzazioni private), alla base del sistema.
8. Nella negoziazione annuale, preliminare alla stipulazione del contratto, fra il SSL e i grandi gruppi privati della sanità in Lombardia (che sono gestori di numerose strutture sociosanitarie con sede nel territorio di un certo numero di Agenzie di tutela della salute lombarde – ATS) risulta in primo piano il ruolo della Regione piuttosto che quello delle ATS. In questo modo, è evidente che finisce per ridimensionarsi sia il significato della territorialità del servizio sia il ruolo delle strutture locali pubbliche.
9. Il modello lombardo di assistenza di lungo termine per gli anziani è basato in prevalenza sulla assistenza residenziale. Il servizio di assistenza di lungo termine copre nel 2017 il 6,3% della popolazione degli anziani sopra i 65 anni (copertura inferiore a quella di altre regioni italiane). Il 3,8% di tale popolazione riceve servizi di assistenza residenziale e il 2,5% servizi di assistenza domiciliare. Nel 1999 sul totale delle residenze sanitarie di assistenza lombarde, gli enti gestori pubblici erano il 66,6%, quelli privati religiosi e non profit il 30,3% e i privati profit il 3,1%. Gli IPAB, de-pubblicizzati o in corso di de-pubblicizzazione, nel 2001 erano ancora 239.