Noi medici di Bergamo

Lettera di un gruppo di medici ospedalieri al NEJM. L’epidemia è fuori controllo

Bgreport –“ portale d’informazione indipendente che raccoglie testimonianze e dà voce a chi subisce gli effetti dei poteri che governano Bergamo e provincia” – ha pubblicato la traduzione della lettera dei medici dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII apparsa sulla rivista del gruppo New England Journal of Medicine, tradotta da Fabio Sabatini, professore di Politica economica dell’Università Sapienza di Roma.

“Lavoriamo all’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, una struttura all’avanguardia con 48 posti di terapia intensiva. Nonostante Bergamo sia una città relativamente piccola, è l’epicentro dell’epidemia con 4305 casi, più di Milano e di qualsiasi altro comune nel paese.

Il nostro ospedale è altamente contaminato e siamo già oltre il punto del collasso: 300 letti su 900 sono occupati da malati di Covid-19. Più del 70% dei posti in terapia intensiva sono riservati ai malati gravi di Covid-19 che abbiano una ragionevole speranza di sopravvivere.

La situazione è così grave che siamo costretti a operare ben al di sotto dei nostri standard di cura. I tempi di attesa per un posto in terapia intensiva durano ore. I pazienti più anziani non vengono rianimati e muoiono in solitudine senza neanche il conforto di appropriate cure palliative. Le famiglie non possono avere alcun contatto coi malati terminali e sono avvisate del decesso dei loro cari per telefono, da medici benintenzionati ma esausti ed emotivamente distrutti.

Nelle zone circostanti la situazione è anche peggiore. Gli ospedali sono sovraffollati e prossimi al collasso, e mancano le medicazioni, i ventilatori meccanici, l’ossigeno e le mascherine e le tute protettive per il personale sanitario. I pazienti giacciono su materassi appoggiati sul pavimento.

Il sistema sanitario fatica a fornire i servizi essenziali come l’ostetricia, mentre i cimiteri sono saturi e ciò crea un ulteriore problema di salute pubblica.

Il personale sanitario è abbandonato a se stesso mentre tenta di mantenere gli ospedali in funzione. Fuori dagli ospedali, le comunità sono parimenti abbandonate, i programmi di vaccinazione sono sospesi e la situazione nelle prigioni sta diventando esplosiva a causa della mancanza di qualsiasi distanziamento sociale.

Siamo in quarantena dal 10 marzo. Purtroppo il resto del mondo sembra non essersi accorto che a Bergamo l’epidemia è fuori controllo.

I sistemi sanitari occidentali sono stati costruiti intorno al concetto di patient-centered care (un approccio per cui le decisioni cliniche sono guidate dai bisogni, dalle preferenze e dai valori del paziente, ndt). Ma un’epidemia richiede un cambio di prospettiva verso un approccio community-centered care. Stiamo dolorosamente imparando che c’è bisogno di esperti di salute pubblica ed epidemie. A livello nazionale, regionale e di ogni singolo ospedale ancora non ci si è resi conto della necessità di coinvolgere nei processi decisionali chi abbia le competenze appropriate per contenere i comportamenti epidemiologicamente pericolosi.

Per esempio, stiamo imparando che gli ospedali possono essere i principali veicoli di trasmissione della Covid-19, poiché si riempiono rapidamente di malati infetti che contagiano i pazienti non infetti. Lo stesso sistema sanitario regionale contribuisce alla diffusione del contagio, poiché le ambulanze e il personale sanitario diventano rapidamente dei vettori. I sanitari sono portatori asintomatici della malattia o ammalati senza alcuna sorveglianza.

Alcuni rischiano di morire, compresi i più giovani, aumentando ulteriormente le difficoltà e lo stress di quelli in prima linea.

Questo disastro poteva essere evitato soltanto con un massiccio spiegamento di servizi alla comunità, sul territorio. Per affrontare la pandemia servono soluzioni per l’intera popolazione, non solo per gli ospedali.

Cure a domicilio e cliniche mobili  evitano spostamenti non necessari e allentano la pressione sugli ospedali. Ossigenoterapia precoce, ossimetri da polso, e approvvigionamenti adeguati possono essere forniti a domicilio ai pazienti con sintomi leggeri o in convalescenza. Bisogna creare un sistema di sorveglianza capillare che garantisca l’adeguato isolamento dei pazienti facendo affidamento sugli strumenti della telemedicina.

Un tale approccio limiterebbe l’ospedalizzazione a un gruppo mirato di malati gravi, diminuendo così il contagio, proteggendo i pazienti e il personale sanitario e minimizzando il consumo di equipaggiamenti protettivi.

Negli ospedali si deve dare priorità alla protezione del personale medico. Non si possono fare compromessi sui protocolli; l’equipaggiamento deve essere disponibile. Le misure per prevenire il contagio devono essere implementate massicciamente, in tutti i luoghi compresi i veicoli. Abbiamo bisogno di strutture ospedaliere interamente dedicate al Covid-19 e separate dalle aree non contagiate.

Questa epidemia non è un fenomeno che riguarda soltanto la terapia intensiva, è una crisi umanitaria e di salute pubblica. Richiede l’intervento di scienziati sociali, epidemiologi, esperti di logistica, psicologi e assistenti sociali. Abbiamo urgente bisogno di agenzie umanitarie che operino a livello locale.

L’OMS ha lanciato l’allarme sugli allarmanti livelli di inazione (dei paesi occidentali, ndt). Sono necessarie misure coraggiose per rallentare l’infezione. Il lockdown è fondamentale: in Cina il distanziamento sociale ha ridotto la trasmissione del contagio di circa il 60%. Ma non appena le misure restrittive saranno rilassate per evitare di fermare l’economia, il contagio ricomincerà a diffondersi.

Abbiamo bisogno di un piano di lungo periodo per contrastare la pandemia.

Il coronavirus è l’Ebola dei ricchi e richiede uno sforzo coordinato e transnazionale. Non è particolarmente letale, ma è molto contagioso. Più la società è medicalizzata e centralizzata, più si diffonde il virus.

La catastrofe che sta travolgendo la ricca Lombardia potrebbe verificarsi ovunque.”

Gli autori sono Mirco Nacoti, Andrea Ciocca, Angelo Giupponi, Pietro Brambillasca, Federico Lussana, Michele Pisano, Giuseppe Goisis, Daniele Bonacina, Francesco Fazzi, Richard Naspro, Luca Longhi, Maurizio Cereda e Carlo Montaguti.

Le parti di testo evidenziate sono state scelte dalla redazione di Bgreport.

 

Questo l’articolo originale: Mirco Nacoti et Al. At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation. In a Bergamo hospital deeply strained by the Covid-19 pandemic, exhausted clinicians reflect on how to prepare for the next outbreak. Catalyst NEJM, 21 march.

Un commento

  1. Nel recentissimo articolo “ At the Epicenter of the Covid-19 Pandemic and Humanitarian Crises in Italy: Changing Perspectives on Preparation and Mitigation “,Mirco Narcoti del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale Papa Giovanni XXIII, Bergamo, sottolinea che il numero dei decessi per Covid 19 potrebbe essere in relazione ad un alto numero di malati ricoverati che non si è riusciti a trattenere e trattare nel territorio.
    “…I sistemi sanitari occidentali sono stati costruiti attorno al concetto di assistenza centrata sul paziente , ma un’epidemia richiede un cambiamento di prospettiva verso un concetto di assistenza centrata sulla comunità (1).”
    Se andiamo ad esaminare la definizione Europea di Medicina Generale,Medicina di Famiglia (1)( Wonca 2012)la disciplina della medicina generale/medicina di famiglia ha le seguenti caratteristiche
    Prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza e incidenza delle malattia in quella precisa comunità
    Nella medicina generale i valori predittivi di sintomi , segni e test ( rispetto ad una patologia seria ) sono in genere minori di quanto avviene su popolazioni filtrate, perché la probabilità a priori è più bassa .Quello che riesce a fare un buon clinico in ospedale non coincide con quello che deve fare un buon medico di Medicina Generale. Ad esempio ci aspettiamo sempre dallo specialista una diagnosi, favorita anche dagli approfondimenti strumentali,per ogni caso visto mentre in medicina generale non sempre la diagnosi è necessaria ,puo’ non essere possibile ,puo’ essere solo parziale o dicotomica ( grave /non grave,batterico/ virale,infiammatorio/ non infiammatorio ).Questo però permette una gestione con criteri probabilistici nella maggior parte dei casi presentati,in situazioni di lavoro normali.
    Il tempo in Medicina Generale ha una notevole importanza perché la continuità assistenziale permette di valutare in modo diacronico l’evoluzione del quadro clinico ; la risoluzione di molti quadri sindromici puo’ essere spontanea ma anche le complicazioni si possono appalesare nel corso di una attenta osservazione dei pazienti.
    Con il Covid19 può cambiare tutto per la rapidità di evoluzione della malattia che porta a emergenza in alcuni casi drammatici. Inoltre i sintomi e i segni che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio iniziale del loro sviluppo ,vanno valutati con criteri epidemiologici legati al contesto specifico e potrebbero richiedere un intervento urgente;
    Ha una responsabilità specifica della salute della comunità;
    In molte circostanze il Medico di medicina generale si trova a poter realizzare interventi di prevenzione che non sono solamente individuali (obesità, rischio cardiovascolare ) ma estendono il valore dal singolo alla comunità, come nel caso classico delle vaccinazioni. Nel caso del coronavirus aumenta la responsabilità del GP da una condizione di libero professionista a quello di operatore di sanità pubblica, operando in regime di legislazione di emergenza nazionale in cui sono state operate limitazioni delle libertà individuali. L’obbligo di notifica immediata del sospetto di malattia e di isolamento del paziente anche in attesa di una conferma diagnostica nel corso di questa pandemia, si unisce alla consapevolezza dell’enorme numero di casi di asintomatici contagiosi che pone problemi di piena integrazione con le autorità sanitarie.
    Fa un uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti nel contesto organizzativo delle cure primarie, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse dei pazienti;
    Mai come in questa circostanza la medicina generale puo’ ricoprire un ruolo centrale assicurando ad esempio che il paziente venga visitato dal sanitario più adatto al suo specifico problema. Ma i MG sono penalizzati da condizioni strutturali ed organizzative non adeguate. Non vi è stata mai una prefigurazione di scenari nazionali di epidemia / pandemia come altri paesi (es. Australia) hanno da tempo predisposto con procedure, attrezzature e percorsi già presenti nelle practice fra i requisiti di accreditamento di qualità. Ma i medici di medicina generale italiani non hanno ruoli ufficiali di sanità pubblica all’interno del servizio sanitario nazionale
    La gestione integrata con altre specialità ed in primis con l’Ospedale consentirebbe a chi ha bisogno di servizi ad alta tecnologia di secondo/ terzo livello di potervi accedere in modalità appropriate.
    Le differenze di mortalità nelle varie province italiane confermerebbero che laddove anche la professionalità dei Mg si esprime con un elevato numero di pazienti abitualmente seguiti a domicilio, qui il numero di ricoveri è stato contenuto e il numero dei decessi minore.
    Certo è che in una situazione italiana con elevatissimo numero di pazienti asintomatici-portatori da considerare tutti a elevatissimo rischio di contagio secondo criteri di igiene pubblica, i medici di medicina generale stanno pagando un prezzo elevatissimo di vittime lasciati soli a lavorare ,solo a mani nude.
    Non sono certo serviti gli appelli delle maggiori autorità mondiali in campo di etica(3) a salvare i medici di medicina generale veri eroi in questa pandemia.

    (1) https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.20.0080
    2) DEFINIZIONE EUROPEA DI MEDICINA GENERALE / MEDICINA DI FAMIGLIA e descrizione delle Competenze Fondamentali del MMG / MMF – Consensus Statement 2002 della Società Europea di Medicina Generale/Medicina di Famiglia (WONCA Europe)http://www.allgemeinmedizin.uni-frankfurt.de/lit/Europ_Definition_GP_FM1.pdf

    (3 ) https://www.wma.net/news-post/world-health-professionals-calling-governments-to-prioritise- support-for-healthcare-workers-in-the-front-line-against-coronavirus/

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