Salvare gli operatori sanitari

Claudio Beltramello  

Di fronte a moltissimi operatori sanitari infettati in Italia (ed alcuni morti), si impone una riflessione seria sul fatto che ci sia qualcosa che non va nella protezione del personale.

Il 13 febbraio scorso è stata pubblicata una lettera su Lancet intitolata: “Protecting health-care workers from subclinical coronavirus infection”[1]. Gli autori sottolineavano quanto il tributo pagato dal personale sanitario in precedenti epidemie fosse stato immenso. Hanno menzionato la SARS che ha contato ben 1707 casi (21%) tra i sanitari sul totale di 8098 infettati con un tasso di letalità del 9,6%. Essi poi dimostravano con documentati esempi circostanziati che il nuovo coronavirus in Cina è stato trasmesso al personale sanitario anche da casi pauci-sintomatici o del tutto asintomatici e concludevano: “Questi risultati giustificano misure di protezione aggressive (come occhiali protettivi, maschere FFP2 e camice idrorepellente) per garantire la sicurezza di tutti gli operatori sanitari durante la presenza di un focolaio di epidemia da COVID-19 – o future epidemie – soprattutto nelle fasi iniziali in cui le informazioni sono ancora limitate su trasmissione e potenza infettiva del virus”.

Pochi giorni dopo è stato diagnosticato il primo caso di Coronavirus in Italia. E a tre settimane dal primo caso possiamo tristemente contare i troppi medici, infermieri e altro personale sanitario infettati. Il motivo di questa drammatica situazione è da ascriversi a due grandi problemi.

  • Il primo legato al fatto che non c’è stata alcuna seria preparazione per l’eventuale arrivo dell’epidemia da COVID-19 in Italia. Per qualche ragione, forse inconscia, si riteneva che da noi non si sarebbe mai diffuso come in Cina. Pertanto niente protocolli già scritti, simulazioni, catene di comando predefinite, modalità di comunicazione interne e verso la popolazione preimpostate.
  • Da ultimo, ma non ultimo, niente Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), in particolare mascherine (da quelle chirurgiche alle FFP2 e FFP3). Non avevamo fatto alcuna scorta e quando dopo qualche giorno dall’inizio dell’epidemia si sono iniziati a fare gli ordini, erano esaurite ovunque nel mondo.

I libri e i documenti che guidano a gestire le emergenze epidemiche indicano più o meno tutti tre punti essenziali per vincere sulle epidemie altamente contagiose:

  • essere preparati prima dell’arrivo del primo caso con tutto quanto è necessario per agire prontamente
  • gestire bene la comunicazione sia interna che con la popolazione
  • proteggere il personale sanitario dall’infezione perché è la risorsa più preziosa.[2]

Se avessimo preso sul serio almeno il terzo punto avremmo forse, come Ministero della Sanità, Protezione Civile e come Regioni, gridato immediatamente al mondo un tanto disperato quanto umile: HELP-non abbiamo le mascherine!” dopo due o tre giorni dall’identificazione dei primi casi. Nella prima settimana di contagio eravamo gli unici in Europa ad avere casi con trasmissione autoctona. Invece è stato solo detto: “Le mascherine le abbiamo ordinate…” come se il problema potesse risolversi una volta svolto il compitino.

Basti pensare a quante volte abbiamo sentito parlare in queste settimane i nostri politici ed esperti di acquisto di nuovi respiratori e quante volte li abbiamo invece sentiti nominare il drammatico problema della mancanza di DPI per gli operatori sanitari.

E qui entriamo dritti nel secondo problema: per motivi forse più legati alla psicologia che alla logica gestionale “i capi” più o meno a tutti i livelli hanno, salvo eccezioni, scotomizzato il problema della protezione del personale in prima linea che invece, sia singolarmente che come categorie sindacali, ha in tutti i modi urlato fin dai primi giorni che non si poteva continuare a lavorare senza adeguati DPI.

L’atteggiamento di troppi Direttori Generali, Direttori Sanitari, Direttori di Presidio e Referenti tecnici a livello Regionale è stato quello di minimizzare il problema. “Non sono necessari i DPI se non per pazienti altamente sospetti o confermati positivi”. I Sindacati riferiscono di Direttori Sanitari e di Presidio più impegnati a minacciare il personale di non usare le mascherine che a darsi da fare per procurarle (almeno per i casi in cui non vi era dubbio che fossero necessarie). Con questo non si vuole certo fare di tutta l’erba un fascio e sono noti esempi che vanno in direzione contraria. Resta il fatto che vi sono documenti scritti da Direttori sanitari o Generali che diffidano il personale dall’utilizzo di mascherine quando non previsto specificamente dal protocollo. Diffide e proibizioni anche se le mascherine erano personali o se erano state procurate per alcuni professionisti da partner esterni (es. dipendenti delle cooperative). Questo (da quanto riferitomi da un rappresentante sindacale di una ASL) contraddicendo quanto previsto per la normativa sulla sicurezza del personale (D.Lgs. 81/2008[3]). Il datore di lavoro ha infatti l’obbligo di stabilire degli standard di minima per proteggere i suoi lavoratori in base al Documento di Valutazione dei Rischi (DVR), ma se qualcuno ritiene di doversi proteggere maggiormente (es. donna in gravidanza, stato di immunodepresione, o altre ragioni) è libero di farlo nel rispetto delle risorse dell’azienda, dei compiti che deve svolgere (tempi e modi) e della sicurezza complessiva propria de degli altri lavoratori.

E veniamo dunque al protocollo. Nei documenti tecnici regionali. Es. Nuovo coronavirus (SARS-CoV-2)
Istruzioni Operative per la Sorveglianza del Personale del Sistema Sanitario Regionale – Regione Veneto) si ritrova di fatto tradotto esattamente quanto indicato dal documento del WHO Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19) del 27 febbraio scorso.[4]

Tale documento prevede molti distinguo sull’uso dei DPI ed in particolare riguardo le mascherine, indica in diverse situazioni che non sono necessaire. Secondo quanto riferitomi da un collega dell’OMS, esso è stato elaborato partendo dal presupposto che le persone asintomatiche e pauci sintomatiche molto difficilmente riescono a trasmettere la malattia. (A differenza dell’articolo del Lancet sopracitato).

Tuttavia, oggi, di fronte a moltissimi operatori sanitari infettati in Italia (e ancor di più entrare in quarantena tanto che molti reparti sono stati costretti a chiudere), si impone una riflessione seria sul fatto che ci sia qualcosa che non va nella protezione del personale. Tutto questo personale infettato non è dovuto “solo” dalla carenza di DPI che non ha consentito di applicare il protocollo. La maggior parte dei “grandi contagi” li hanno causati pazienti pauci-sintomatici. La storia di moltissimi episodi tristemente ripetutisi in molti ospedali del nord è quella di pazienti entrati in ospedale per altri motivi, cui non si era inizialmente sospettato il coronavirus perché non avevano particolari sintomi suggestivi. Essi, solitamente anziani, si sono aggravati nei giorni successivi e quindi è stato pensato e diagnosticato il coronavirus. Nel frattempo avevano infettato un numero elevato di professionisti e talvolta anche di altri pazienti. A riprova di ciò vi è il fatto che i reparti coinvolti da questi importanti focolai epidemici sono stati principalmente quelli non in prima linea per la gestione dei casi di coronavirus: medicine interne, geriatrie, ginecologie e ostetricie, neurologie, ecc. Tutti reparti che da protocollo OMS non prevedevano l’uso universale di mascherine e delle altre protezioni da parte del personale. Quindi tutte queste infezioni ci sarebbero state lo stesso anche con la disponibilità di DPI.

Lo stesso per i Medici di Medicina Generale: molti si sono infettati da pazienti che avevano visitato per altri motivi clinici e dai quali, secondo il protocollo OMS, non dovevano proteggersi.

Poi ovviamente ci sono tutti gli infettati perché lasciati a gestire casi sintomatici e altamente sospetti senza protezioni. Ma siamo di fronte a due problemi diversi e tristemente complementari.

Ad oggi non vi è alcun dato comunicato ufficialmente sul numero di operatori sanitari infettati e nemmeno di quanti siano in quarantena. Negli ultimi giorni praticamente tutti i Sindacati dell’area sanitaria (ANNAO-Assomed, FIMMG, CIMO, CISL, ed altri) hanno continuato a denunciare l’enorme numero di personale infettato, la carenza di dispositivi e l’inerzia delle Istituzioni nel renderli disponibili.

Se stiamo perdendo drammaticamente preziosissimo personale sanitario perché si infetta significa che quello che stiamo facendo è sbagliato. È illogico proteggere poco il personale sanitario esistente (già formato e con esperienza) e poi fare i bandi di assunzione urgenti di nuovo personale inesperto. È illogica la corsa forsennata ad acquistare respiratori se poi ci si troverà senza personale per assistere i pazienti (oppure con molti di quei nuovi respiratori occupati da personale sanitario infettato).

In qualsiasi situazione di emergenza in cui c’è qualcuno da salvare la regola base è non far morire/ferire chi interviene per aiutare.

Quindi se vogliamo salvare il nostro personale dobbiamo fare urgentemente due cose: scrivere un nuovo protocollo aumentando i livelli di protezione e adoperarci seriamente per avere i DPI in quantità adeguate. Grazie alla mobilitazione attraverso il collega a Ginevra si sono messe in moto discussioni all’OMS ma intanto mi è arrivata in merito una risposta interessate: “Le raccomandazioni del WHO a riguardo devono essere intese come standard minimi e quindi è assolutamente legittimo che gli Stati in base alla loro valutazione dei rischi le alzino”.

Quindi sarebbe logico che tutto il personale sanitario delle zone ad alta endemia in Italia lavori indossando una mascherina chirurgica e occhiali protettivi in tutti i setting sanitari. Le FFP2 devono essere sempre indossate da parte del personale della rete emergenza, trasporto pazienti, PS, radiologia, ed ovviamente infettivi e terapie intensive (più camice idrorepellente e occhiali protettivi). Nelle stesse aree geografiche tutte le persone che entrano in qualsiasi struttura sanitaria devono indossare a loro volta una mascherina chirurgica (con le eccezioni per i pazienti che non sarebbero in grado di sopportarla). Nelle aree del Paese ancora a media e bassa endemia si può ancora applicare quanto previsto dall’attuale protocollo ma appena la trasmissione comunitaria si alza è necessario passare a proteggere tutto il personale come descritto sopra.

Anticipo già la critica: “Questi presidi di protezione, mascherine in primis, non si trovano e quindi sarebbe un protocollo inapplicabile”. Certo se ci muoviamo come abbiamo fatto sino ad ora non sarebbe applicabile perché il procurement per vie normali di mascherine è troppo lento rispetto ai bisogni. Tuttavia dipende molto da quanta pressione i nostri politici sapranno mettere in atto: siamo il secondo Paese al mondo per numero di infezioni e per numero di morti e il trend è ancora in crescita. Credo che al mondo siano in molti disposti a darci un aiuto concreto inviandoci DPI (Stati che possono permettersi di aspettare nuove forniture per qualche settimana e intanto inviarci le loro scorte). Dobbiamo anche mettere in atto “pensieri laterali” come avvenuto dal Governatore Rossi in Toscana con l’idea di produrre in loco mascherine di tessuto-non-tessuto per far fronte almeno alla carenza di quelle chirurgiche.

Come ultima considerazione vorrei infine sottolineare che in tutto questo si è dimenticato del tutto l’aspetto motivazionale ed emotivo del personale sanitario che in una situazione di enorme sovraccarico di lavoro e di stress ha dovuto e deve preoccuparsi sopra ogni limite accettabile anche di rischiare di ammalarsi. Personale sanitario che presenta caratteristiche umane (strano a dirsi!) e quindi pensa ai propri familiari a casa cui non vuole portare l’infezione, al collega già infetto e trasferito in terapia intensiva, al virus che sa bene non uccidere solo pazienti anziani fragili. Anche su questo la letteratura è chiara: in queste situazioni bisogna fare di tutto per ridurre la probabilità di burn out degli operatori. E la percezione di essere protetti dall’infezione è il primo punto per andare nella giusta direzione.

Questo articolo è dedicato al personale sanitario deceduto fino ad oggi in Italia per COVID-19. Per quanto mi è noto dalla stampa, sono mancati tre medici. Con la speranza che la lista non si allunghi.   

Claudio Beltramello

Medico specialista in Igiene, è consulente e formatore nell’ambito del miglioramento della qualità ed organizzazione dei Servizi Sanitari.

Bibliografia

  1. De Chang, Huiwen Xu, Andre Rebaza, Lokesh Sharma, Charles S Dela Cruz. Protecting health-care workers from subclinical coronavirus infection. Lancet February 13, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30066-7
  2. Sellwood WC. Health Emergency Preparedness and Response 1st Edition CABI Editor 2016
  3. Decreto Legislativo 81/2008. Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro.
  4. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19). Geneva: WHO, 2020.

 

10 commenti

  1. Il cittadino che esce di casa senza giustificato motivo rischia una sanzione pecuniaria importante; e il direttore generale e sanitario che non proteggono i dipendenti con i giusti presidi solo per motivi economici perché non rischiano nulla?

  2. Grazie Claudio, finalmente qualcuno che mette in chiaro che bisogna agire soprattutto a monte del fenomeno, con misure di protezione della diffusione anche attraverso gli operatori sanitari (oltre che a preservate questi stessi operatori prezuiosi). Ho già avuto modo di esprimere in altri commenti un mio pensiero che non so se è concretizzabile, ma che secondo me dovrebbe rappresentare una strategia necessaria.
    In periodo bellici le fabbriche si riconvertono nella produzione di arti e attrezzature per la difesa. L’ attuale situazione, che per molti aspetti è simile ad uno stato di guerra, dovrebbe secondo me indurre i decisori a incentivare alcune manifatture verso al produzione dei DPI ed in particolare delle mascherine chirurgiche. Per esempio le fabbriche dei prodotti di assorbenza, che ho avuto modio di visitare in Veneto e in Abruzzo, che hanno un livello di tecnologia avanzatissimo per produrre quantità enormi di pannoloni e traverse, utilizzando materie prime che sono probabilmente le stesse che si utilizzano per le mascherine (cellulosa, plastiche speciali, ecc.), E’ così difficile pensare ad una riconversione almeno di alcune linee di produzione? Mi pacerebbe sapere se qualcuno ci abbia pensato.

  3. Post-scriptum di Claudio Beltramello 13/03/2020

    CONSIDERAZIONI IN MERITO ALL’USO DI MASCHERINE CHIRURGICHE SIA DA PARTE DELLA POPOLAZIONE GENERALE CHE DEL PERSONALE SANITARIO

    Sull’uso delle mascherine chirurgiche in relazione al COVID19 vi sono molte contraddizioni anche partendo dai documenti presenti nel sito dell’OMS. (www.who.int)

    Dagli esperti e nei siti ufficiali viene ribadito che le mascherine chirurgiche sono molto utili per non disseminare la malattia ed infettare gli altri quando una persona è infetta perché bloccano in uscita vicino a naso e bocca le particelle di saliva. Quindi esse impediscono a micro-goccioline di saliva (droplet) di disperdersi nell’aria. E’ lo stesso razionale dell’uso da parte dei chirurghi di questo tipo di mascherine quando operano. Quindi una persona sospetta con sintomi di tosse e/o febbre e a maggior ragione un caso accertato deve usare la mascherina per proteggere gli altri, siano essi i familiari o il personale sanitario. Fin qui tutto logico, coerente e razionale.

    Come secondo messaggio viene indicato che le mascherine chirurgiche non proteggono una persona sana dal contagiarsi se sta vicino ad una persona infetta che produce droplet ad esempio tossendo, perché il filtro che esse garantiscono non è sufficientemente “stretto”. Ovvero non impediscono ai droplet al di sotto di un certo diametro (che comunque contengono il virus) di passare ed infettare. Pertanto non sono consigliate alle persone quando sono al supermercato o sull’autobus per proteggersi da altre possibili persone infette. (Ribadito in modo perentorio dal Prof. Ricciardi martedì scorso in una trasmissione televisiva).
    Tuttavia nel sito del WHO se si legge la domanda & risposta “Should I wear a mask to protect myself?” https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses e si guarda il video https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks (entrambi nella sezione dedicata alla popolazione generale), si scopre che la cosa non è poi così assoluta.
    Ovvero viene lasciata un po’ di ambiguità perché viene indicato di usare la mascherina solo se si è infetti da COVID19 per proteggere gli altri (bene!) oppure se ci si deve prendere cura di una persona malata da COVID19. Quindi se indicano di metterla per stare vicino ad un malato, si presuppone che almeno un po’ possa proteggere. Viene ribadito che una persona sana, non deve usarla nella vita quotidiana per proteggersi dal virus. Viene specificato che non ci sono evidenze sufficienti e che c’è carenza di mascherine a livello mondiale, quindi meglio non farlo.

    Quando si aprono i documenti tecnici inerenti a come proteggere gli operatori sanitari le mascherine chirurgiche diventano però “magicamente” strumenti adeguati di protezione. Tanto che nell’attuale protocollo OMS da me citato nell’articolo di saluteinternazionale.it di ieri
    (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf) la prevedono come standard di protezione per gli operatori sanitari quando visitano o assistono un caso sia altamente sospetto che confermato a meno che non si eseguano manovre sul paziente che generino una elevata quantità di droplet (es. broncoaspirazione). Solo in questo caso il protocollo prevede le FFP2. Così era indicato anche in una precedente documento dell’OMS specifico sulle mascherine: “Health care workers should wear a medical mask when entering a room where patients suspected or confirmed of being infected with 2019-nCoV are admitted and in any situation of care provided to a suspected or confirmed case”. file:///C:/Users/CLAUDIO/Downloads/WHO-nCov-IPC_Masks-2020.1-eng%20(1).pdf. Quindi la conclusione è che esse proteggono perché l’assistenza ad un paziente confermato di essere COVID19 positivo prevede di stargli vicino anche mentre tossisce e senza che abbia indossato a sua volta una mascherina chirurgica (se siamo in un setting ospedaliero è probabile che il paziente abbia già sintomi respiratori e quindi come minimo deve avere la possibilità di respirare liberamente senza l’impedimento della mascherina. Oppure che abbia gli occhialini dell’ossigeno, ecc.).

  4. In effetti quanto ho letto finora, CONCORDO completamente col fatto che è necessario OBBLIGATORIAMENTE FORNIRE i prodotti che SALVANO i DIFENSORI della SALUTE della POPOLAZIONE.

  5. Condivido assolutamente sul fatto che il personale sanitario va tutelato in ogni modo e, a questo proposito mi chiedo: perché nessuno pare porsi il problema di tutelare in maniera efficace soprattutto i medici, infermieri, oss, specializzandi, ecc. che sono portatori di patologie croniche? Perché il normale cittadino che ha questo tipo di patologia dovrebbe rimanere chiuso in casa mentre il medico con la stessa patologia viene esposto al rischio che nel suo caso è estremamente maggiore rispetto ad un soggetto senza comorbilità?

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