Il conflitto d’interessi e formazione

Segretariato Italiano Studenti in Medicina (SISM)

Dura presa di posizione del SISM riguardo all’accordo tra Medicina generale e un’industria farmaceutica.

Premessa della Redazione

Lo scorso 23 aprile Quotidiano sanità esce con questo titolo “Medicina generale. Sanofi sigla accordo con Fimmg e Simg per formare i medici del futuro”. Da quello che si legge nell’articolo, nelle dichiarazioni dei protagonisti,  l’accordo prende le forme di un’alleanza strategica: “Attraverso la sottoscrizione di questo accordo”, ha commentato Claudio Cricelli,  Presidente Simg, “stiamo contribuendo a costruire le basi per una revisione sostanziale del Sistema Sanitario, del ruolo delle singole professioni e delle relazioni tra professionisti, autorità sanitarie e tutti gli attori che compongono il mondo della salute”. “L’accordo”, ha spiegato Silvestro Scotti, Presidente Fimmg, “aiuterà a considerare anche la variazione dei modelli di offerta di salute e di evoluzione dello stesso rapporto medico paziente nella medicina generale”. Infine Marcello Cattani, Direttore Generale di Sanofi in Italia, ha dichiarato: “Siamo felici di poter annunciare la sottoscrizione di questo protocollo d’intesa che ci vedrà coinvolti in un’inedita alleanza a tre nel fronteggiare le trasformazioni necessarie e le sfide che il nostro Sistema Sanitario dovrà affrontare già nell’immediato futuro”.

Immediatamente dopo, un nutrito gruppo di giovani medici di famiglia del Movimento Giotto e della campagna PHC Now or never ha sentito la necessità di contestare questo accordo rivolgendosi ai Presidenti degli Ordini dei medici con una lettera che esordisce così: “Gentile Presidente e Collega, Ti scrivo per esprimere una sincera e profonda preoccupazione di cui sento un dovere etico-professionale di condivisione: riguarda l’indipendenza della formazione presente e futura in Medicina Generale”. Un silenzio imbarazzato e imbarazzante ha accolto le tantissime lettere – sotto forma di mail-bombing – che sono giunte ai Presidenti degli ordini professionali.  Ma il malumore deve essere montato, e forte, all’interno della “categoria” se dopo qualche giorno Claudio Cricelli e Sanofi – con due note quasi identiche pubblicate su Quotidiano Sanità[a, b]– sono stati costretti a fare una repentina retromarcia: non più accordo strategico per “costruire le basi per una revisione sostanziale del Sistema Sanitario”, ma solo “una lettera di intenti senza valore vincolante e contrattuale che ha come obiettivo di sviluppare progetti di formazione ECM sulle principali patologie croniche e sui relativi  fattori di rischio”.

L’imbarazzo si deve essere trasformato in qualcosa di diverso, quando è uscita la notizia che il partner scelto per l’accordo, Sanofi,  è la stessa multinazionale francese pronta a fare un altro accordo, questa volta con Trump:  “Gli Stati Uniti avranno diritto all’ordinazione prioritaria più consistente, dal momento che hanno investito di più”, ha annunciato il Ceo di Sanofi Paul Hudson. “All’Europa e al resto del mondo saranno destinate le dosi rimanenti, ma solo dopo aver soddisfatto l’appetito statunitense”.

(Poi la marcia indietro dopo la sfuriata di Macron, ma intanto si è capito di che pasta sono i partner di SIMG e FIMMG).

Va detto che la politica (compreso il Ministro della salute) non ha neppure alzato un sopracciglio di fronte a questo limitato, in parte abortito, ma ugualmente significativo tentativo di condizionare la politica sanitaria italiana, all’ombra di un gigantesco conflitto d’interessi. Meno male che ci sono i giovani del Movimento Giotto e della campagna PHC Now or never, e anche gli studenti di medicina del SISM.

Il Segretariato Italiano Studenti in Medicina – APS (SISM) ha sviluppato negli anni una forte posizione sul tema del conflitto di interessi nella pratica medica e sui rapporti con le case farmaceutiche, portando l’Associazione a rifiutare qualunque forma di finanziamento diretto o indiretto dalle aziende produttrici di farmaci e medical devices.

È quindi con profonda preoccupazione che apprendiamo la notizia di un accordo tra SIMG, FIMMG e l’industria del farmaco per un futuro coinvolgimento della stessa nella formazione dei futuri Medici in Medicina Generale. Questa lettera di intenti prevederebbe il coinvolgimento diretto dell’industria del farmaco nello sviluppo di progetti di formazione ECM sulle principali patologie croniche e sui relativi fattori di rischio. Tralasciando che le stesse sono ormai da anni considerate una priorità dell’industria farmaceutica, vorremmo invece soffermarci sulle ancor più preoccupanti dichiarazioni secondo le quali sia sufficiente adottare la strategia della trasparenza, nella falsa convinzione che basti dichiarare una situazione di conflitto di interessi per rendere superfluo il contrasto alla stessa.

Secondo il parere del SISM, infatti, proprio questo accordo e le dichiarazioni poi rilasciate sono l’esempio di due concetti importanti che è opportuno sottolineare: la mancanza di una corretta concezione del Conflitto d’interessi (COI) e l’illusione di invulnerabilità, ampiamente diffusa in ambito sanitario.

Il conflitto di interessi nella pratica medica si configura come un insieme di condizioni per le quali il giudizio professionale, che ha come interesse primario la salute del paziente e la tutela del SSN, tende ad essere indebitamente influenzato da un interesse secondario, finanziario e non finanziario (promozioni, sponsorizzazioni, pranzi, congressi). Questo può influenzare l’attività di ricerca, la pubblicazione dei dati e i comportamenti dei professionisti sanitari: scelte terapeutiche, modalità di presa in carico di pazienti, ingresso sul mercato di nuovi farmaci o tecnologie biomediche. Va sottolineato però che anche piccoli regali o gadget inducono sentimenti inconsci di gratitudine e reciprocità con l’azienda farmaceutica che li propone e per questo non devono essere sottovalutati[1].  Il conflitto di interessi deve anche essere distinto dal concetto di corruzione, in quanto il primo rappresenta la possibilità di un’interferenza, mentre è corruzione solo nel momento in cui questa avviene, e l’interesse per il paziente viene fatto scivolare in secondo piano.

Quindi il conflitto di interessi che può nascere dall’avere relazioni con un’industria farmaceutica non è sempre da considerare illegale, ma sarebbe opportuno che tale problema fosse conosciuto e gestito al meglio, perché può comunque danneggiare l’integrità del sistema[2] e dello stesso professionista. Ciò si scontra con il fatto che il Medico non è costruito neutralmente ma rimane coerente con gli interessi dell’ideologia dominante: il piano di studi, il curriculum, il sistema universitario sono costruiti in maniera tale che il medico sia formato in un modo e non in un altro. Alcune cose vengono enfatizzate, altre invece vengono nascoste o modificate.

Scopo infatti della “didattica ombra” – citando Giorgio Bert – è l’insegnamento del ruolo. Insegnare al medico che il suo intervento si esaurisce nella diagnostica e nella terapia individuale, in particolare nella terapia dei sintomi.  In questo insegnamento non si trova spazio per tutto ciò che fornisce il “contorno” della pratica medica, pertanto, tutto ciò che va al di là del mero attuarsi meccanico del suo ruolo viene meno.[3]

Lo studente quindi è – per definizione – influenzato dalla società e di conseguenza lo è anche il Medico. Ed ecco che essendo assente l’insegnamento sul tema del Conflitto di Interessi durante il percorso di studi in Medicina e Chirurgia, il Medico asseconda (o addirittura apprezza) ingenuamente – e spesso inconsapevolmente – l’influenza che questa ha sulle sue decisioni. Inoltre, in uno studio condotto nel 2001 è stato evidenziato come alla domanda “Quanta influenza hanno gli Informatori Scientifici del Farmaco sulla vostra prescrizione?” solo l’1% è consapevole di una connessione diretta tra rapporti con le aziende farmaceutiche e cambiamenti di atteggiamento verso i prodotti della stessa. La percentuale, invece, si alza nel momento in cui si indaga l’impatto che si osserva sui propri colleghi, arrivando addirittura al 51%.[4] La maggior parte dei medici che ha partecipato a questo studio quindi si sente libero da ogni tipo di influenza (61%), mentre solo pochi (16%) considerano ugualmente immuni i colleghi. Dallo studio emergono anche spiegazioni controverse per giustificare queste convinzioni, tra cui il fatto che le conoscenze cliniche siano sufficienti a garantire una prescrizione indipendente. Questa concezione, inoltre, è presente anche tra gli studenti come dimostra uno studio portato avanti in Francia nel 2014[5]. In questo studio, infatti, si è osservato come una bassa percentuale di studenti sia in grado di identificare correttamente situazioni a rischio nonostante una forte esposizione ai rappresentanti dell’industria farmaceutica, oltre che a una percezione di propria immunità nonostante si riconosca l’influenza esercitata sugli altri. Esistono anche studi fatti in Canada e USA e confermano i risultati ottenuti da un progetto portato avanti dal SISM tramite un questionario somministrato nel 2013 agli studenti delle sedi di Bari, Foggia e Varese.[6-7]

L’illusione di invulnerabilità al Conflitto d’Interessi porta conseguentemente a sottovalutare numerose situazioni come non conflittuali e quindi a non gestirle come tali, nonostante ad oggi le prove a favore dell’esistenza di influenze non trascurabili siano molte e significative. Il COI semplicemente esiste, che influenzi o meno il giudizio professionale, e non è sinonimo di condotta non professionale o di integrità compromessa.[8] Il conflitto di interessi non è proibito: è solo una condizione di maggior rischio e, come tutti i rischi, va conosciuto e gestito nella maniera migliore. In un ambiente formativo in cui non si prestano le necessarie attenzioni all’argomento, gli studenti sono meno stimolati al pensiero critico nei confronti dei rapporti con le aziende farmaceutiche e le norme sociali potrebbero creare una discreta pressione ad accettare i regali anche violando i propri valori personali.

Ad oggi, la trasparenza è ancora la strategia principale per la gestione dei COI a livello internazionale. Questo però non sembra essere associato a un minor livello di sponsorizzazione da parte delle industrie. Anzi, nonostante renda consapevoli gli utenti della presenza di un conflitto, sembra quasi avere come “effetto collaterale” quello di creare una scorretta sensazione che se un conflitto è dichiarato non ci sia bisogno di contrastarlo, portando ad un ulteriore abbassamento della “guardia”.[9] Come associazione di studenti e futuri professionisti della salute, crediamo nel ruolo che il SISM ha avuto – e continua ad avere – nella formazione degli studenti italiani sul conflitto di interessi tramite il “Workshop Nazionale sul Conflitto di Interessi nella pratica medica” che portiamo avanti dal 2010. Crediamo nell’importanza di fare advocacy sul tema in Italia, vero atto di empowerment e motore di cambiamento, esplicitando le nostre posizioni tramite i Policy Statement “Qualità della Formazione” e “Conflitto d’interessi nella pratica medica” ed esponendoci tramite lettere aperte e comunicati (Lettera aperta dal SISM ai presidenti di FIMMG e SIMG).

Riteniamo, in conclusione, che sia fondamentale che vengano promossi dalle Università training sul conflitto d’interesse nel nostro percorso formativo e che siano adottate policy che regolino le interazioni tra le aziende e gli studenti. Questo permetterà di aumentare le conoscenze e favorire lo sviluppo di un pensiero critico, in modo da garantire una gestione più adeguata in futuro. É soltanto attraverso una formazione completa che potremo disporre di futuri medici e professionisti della salute che operino in un SSN pubblico, equo e universalistico, ponendo al centro del proprio interesse la salute individuale e collettiva e non le logiche di profitto. Per queste ragioni, il SISM continuerà nel suo percorso di sensibilizzazione sul tema, con lo scopo di raggiungere gli studenti di medicina, i professionisti della salute e la popolazione generale, con la forte convinzione che la presenza di Conflitti di Interessi in sanità rappresenti un determinante sociale di Salute e che, in quanto tale, vada gestito con la giusta (in)formazione.

Per il SISM: Anna Vanoncini, Cristina Gari, Martina Cancemi, Martina Francaviglia, Andrea Pedot, Tiziano Giuseppe Prodi.

Il Segretariato Italiano Studenti in Medicina – APS (SISM) è una libera Associazione di Promozione Sociale, aconfessionale, non lucrativa, che non ammette discriminazioni di genere, razza, lingua, nazionalità, religione, ideologia politica e orientamento sessuale.

Il SISM è membro effettivo della International Federation of Medical Students’ Associations (IFMSA), ONG che federa le diverse Associazioni Nazionali di studenti in Medicina di tutto il mondo, in relazione ufficiale con l’Organizzazione Mondiale della Sanità e con le Nazioni Unite. Il SISM si adopera per rispondere ai bisogni di salute dell’individuo attraverso contributi alla formazione accademica degli studenti di medicina, alla loro sensibilizzazione sui profili etici e sociali della professione medica e alla crescita intellettuale, professionale e deontologica delle nuove classi mediche, anche attraverso l’informazione e l’educazione sanitaria della popolazione.

Note

a. Collaborazione Sanofi e Mmg. Simg: “Solo una lettera d’intenti”. Quotidianosanita.it, 08.05.2020

b. La collaborazione con Simg e Fimmg. “Nessuna privatizzazione e ingerenza nella formazione”, le precisazioni di Sanofi
Quotidianosanita.it, 08.05.2020

Bibliografia

1. Lo B, Grady D. Payments to Physicians: Does the Amount of Money Make a Difference? JAMA 2017; 317 (17), 1719-1720 https://doi.org/10.1001/jama.2017.1872
2. Dottore è vero che: il conflitto di interessi è proibito?  FNOMCeO, dottore, ma è vero che…? 21.01.2020
3. Bert G. Il medico immaginario e il malato per forza. Feltrinelli, 1974
4. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Of principles and pens: attitudes and practices of medicine housestaff toward pharmaceutical industry promotions. Am J Med 2001;110 (7):551-7  https://doi.org/10.1016/s0002-9343(01)00660-x
5. Etain B, Guittet L, Weiss N, Gajdos V, Katsahian S. Attitudes of medical students towards conflict of interest: a national survey in France. PLoS One 2014; 9(3)
6. Austad KE, Avorn J, Kesselheim AS. Medical students’ exposure to and attitudes about the pharmaceutical industry: a systematic review. PLoS Med. 2011;8(5).
7. Austad KE, Avorn J, Franklin JM, Kowal MK, Campbell EG, Kesselheim AS. Changing interactions between physician trainees and the pharmaceutical industry: a national survey. J Gen Intern Med. 2013; 28(8),1064‐1071. https://doi.org/10.1007/s11606-013-2361-0
8. Garattini L, Padula A, Mannucci PM. Conflicts of interest in medicine: a never-ending story. Intern Emerg Med 2020; 15, 357–359 https://doi.org/10.1007/s11739-020-02293-4
9. Fabbri A, Gregoraci G, Tedesco D, et al. Conflict of interest between professional medical societies and industry: a cross-sectional study of Italian medical societies’ websites. BMJ Open. 2016;6(6).