Un’altra medicina di famiglia

Gavino Maciocco

Non è facile trovare nella storia della medicina scelte di politica sanitaria che abbiano avuto effetti così catastrofici sulla salute della popolazione.  Ci voleva un evento eccezionale, una pandemia appunto, per rivelarne in tempi brevissimi tutta la sua magnitudo.

Nei prossimi 5 anni mancheranno 45 mila medici di base, ma chi va più dal medico di base, senza offesa per i professionisti qui presenti? (…) Tutto questo mondo qui, quello del medico di cui ci si fidava anche, è finita anche quella roba lì”.  Siamo al Meeting di Comunione e Liberazione, Rimini domenica 25 agosto 2019, e Giancarlo Giorgetti, ancora sottosegretario e numero due della Lega, si esprime così sul destino della medicina di famiglia, tra il serio e faceto, come Arlecchino che dice la verità burlando.

Quella roba lì, la medicina di famiglia in particolare e le cure primarie in generale, è da anni che in Lombardia tentano di annientarla, in parte riuscendoci. Infatti tutti i servizi sanitari e socio-sanitari territoriali di comunità, dall’assistenza infermieristica a quella riabilitativa, sono stati esternalizzati e privatizzati. La medicina di famiglia è stata in parte protetta dal contratto nazionale di categoria, e i cittadini lombardi hanno potuto continuare a scegliere il loro medico di fiducia. Tuttavia la struttura organizzativa del territorio si è fortemente indebolita e non sono mancati negli anni ripetuti tentativi per renderla più precaria e inefficiente.

Con l’acronimo “CReG” (Chronic Related Group) la Regione Lombardia lancia nel 2011 un progetto il cui obiettivo dichiarato è quello di migliorare le condizioni di vita dei cittadini affetti da patologie croniche. Gli obiettivi “non dichiarati” erano altri:

  • a) tenere fuori dalla partita della cronicità i medici di medicina generale (MMG), ritenuti non idonei allo scopo;
  • b) portare dentro la partita ogni tipo di provider, con un occhio di riguardo ai provider privati, in grado di gestire percorsi assistenziali complessi remunerati attraverso un sistema di budgettizzazione forfettaria simile ai DRGs ospedalieri.

Il progetto fallisce, ma la Regione Lombardia ci riprova qualche anno dopo con un nuovo titolo “Presa in carico del paziente cronico, ma con l’idea fissa di sostituire il medico di famiglia, “quella roba lì”, con provider privati e portare a termine l’originario progetto di annichilimento delle cure primarie. Ma il progetto ancora una volta fallisce per due motivi:

  • a) i provider privati (SanRaffaele&Co) non hanno alcuna voglia di accollarsi l’assistenza di masse di pazienti cronici, poco remunerativa e poco qualificata per centri di eccellenza come i loro;
  • b) i pazienti cronici, cui spetta la scelta di indicare il provider a cui affidarsi, si rifiutano di portare al mercato la loro malattia e decidono di non scegliere.

Di fallimento in fallimento nessuno si occupa nel frattempo seriamente della salute delle persone anziane, le più fragili delle quali vanno ad affollare le Residenze Sanitarie Assistenziali, di cui la Lombardia ha il record italiano per numero di strutture e di posti letto.

Poi arriva la pandemia e sono dolori. La Lombardia con i suoi 15 mila morti contribuisce per la metà al computo nazionale dei decessi da Covid-19.  Ma è un dato certamente sottostimato, come dimostrano i dati Istat (Rapporto del 4 maggio 2020) sull’eccesso di mortalità nel periodo 20 febbraio-31 marzo 2020 confrontato con la mortalità nello stesso periodo degli anni 2015-2019. Lo studio registra livelli di mortalità quintuplicati nei comuni della provincia di Bergamo, quadruplicati nei comuni della provincia di Cremona, triplicati nei comuni della provincia di Brescia.  Livelli di mortalità tra i più alti al mondo. E il mondo rimane ammutolito nel vedere un disastro del genere verificarsi in una regione così ricca di denaro, di imprese e di strutture sanitarie. “La tempesta perfetta: il disastro dell’epidemia nella regione italiana della Lombardia è una lezione per il mondo”: questo il titolo di un articolo pubblicato il 26 aprile sul Los Angeles Times in cui, tra l’altro, si legge: “Alle carenze dell’assistenza sanitaria si sono aggiunti gli interessi politici e commerciali al punto di esporre 10 milioni di cittadini lombardi all’epidemia di Covid-19 in una misura mai vista altrove, in particolare i più vulnerabili nelle residenze per anziani”.

Le falle dell’assistenza territoriale della Lombardia sono ben descritte sul Corriere dalla penna di Milena Gabanelli e Milena Ravizza: “La rete dei medici di base e dei distretti, cruciale nell’intercettare un paziente all’esordio dei sintomi ed evitare che degenerino, è stata smontata nel corso degli anni. L’arrivo in ospedale di casi già troppo gravi scandisce i racconti delle cronache lombarde degli ultimi 50 giorni. I medici di base sono lasciati andare allo sbaraglio per settimane intere: chi segue scrupolosamente i pazienti lo fa rischiando la vita (e spesso rimettendocela), gli altri lasciano i malati a loro stessi, con il consiglio dei virologi di prendere la tachipirina e restare a casa.”

I primi a proporre il tema del ‘territorio abbandonato’ sono stati colleghi di Codogno, che si sono trovati per 2 settimane soli nel pieno della tempesta virale, pagandone il prezzo in termini di vite perdute”. Con questa frase inizia una drammatica lettera di denuncia delle politiche regionali firmata da 60 medici di famiglia lombardi: “Il tentativo di riproporre le logiche concorrenziali sul territorio, ad esempio mettendo in antagonismo cure primarie ed ospedaliere per la presa in carico della cronicità, ha mostrato i limiti del quasi mercato e di una gestione centrata sulle cure ospedaliere. La “filosofia” del quasi mercato ha ispirato le politiche regionali, come dimostrano alcune scelte sintomatiche del disinteresse per le cure primarie, ad esempio la mancata attivazione delle forme associative della Medicina Generale e l’abbandono del territorio con la chiusura dei presidi distrettuali”.

Non è facile trovare nella storia della medicina scelte di politica sanitaria – quali quelle adottate pervicacemente dalla Regione Lombardia – che abbiano avuto effetti così catastrofici sulla salute della popolazione.  Ci voleva un evento eccezionale, una pandemia appunto, per rivelarne in tempi brevissimi tutta la sua magnitudo. Nel ricostruire la catena di cause che hanno prodotto l’ecatombe lombarda non possono mancare, come fattori di rilevanza nazionale, la latitanza di un Piano pandemico nazionale e –  riguardo alle infezioni e alla mortalità del personale sanitario – gli evidenti errori e i ritardi dell’Istituto superiore di sanità (e dell’OMS). Qualcuno risponderà di tutto ciò? 

Poi c’è quello che potremmo chiamare determinante distale della catastrofe sanitaria, non solo lombarda. C’è una significativa coincidenza temporale (2011) tra l’avvio dei CReG in Lombardia e l’imposizione di politiche di austerità e di smantellamento del welfare state che mettevano nel mirino i servizi sanitari nazionali, quelli finanziati dalle fiscalità generale, come quelli di Grecia, Italia, Spagna e Regno Unito. E nel mirino di queste politiche in particolare c’era proprio “quella roba lì”, le cure primarie e la medicina di famiglia. Per un motivo brutalmente ideologico: se la sanità deve diventare un business, attirare investimenti privati e produrre profitti e dividendi, devono valere tutte intere le regole del mercato: tra domanda e offerta non si può e non si deve frapporre un filtro, un gatekeeper, che si occupa di salute degli assistiti e non di mercato. In Inghilterra hanno inventato Babylon per scavalcare e rendere inoffensivi i medici di famiglia. In Italia le politiche di de-finanziamento del SSN hanno decimato le dotazioni organiche di tutti i settori, ma ancor più quelli afferenti ai servizi territoriali e ai dipartimenti di prevenzione (con paurose conseguenze nella gestione della pandemia). Nei confronti della medicina di famiglia si è praticata poi la politica più vigliacca, quella dell’inerzia di fronte al prevedibilissimo fenomeno del picco dei pensionamenti, a cui non si è voluto rispondere con un’adeguata politica di reclutamento di energie nuove. E le conseguenze si stanno già vedendo con posti vacanti di medico di famiglia che non vengono ricoperti: il fenomeno per ora riguarda le zone periferiche e i piccoli comuni, ma ben presto interesserà anche le città. La responsabilità ricade in primo luogo sulla politica, ma anche sul sindacato della medicina generale che si è occupato dei medici anziani e si è disinteressato dei giovani, penalizzati oltretutto da un corso di formazione poco qualificato e sottopagato rispetto alle specializzazioni accademiche (ciò che lo rende meno attrattivo agli occhi dei neo-laureati).

Un’altra medicina di famiglia è possibile.  Il Servizio sanitario nazionale non può fare a meno di una nuova medicina di famiglia, all’interno di un rinnovato sistema di cure primarie ricco di molteplici professionalità sanitarie e sociali, e adeguatamente dotato anche di infrastrutture fisiche (case della salute) e informatiche.

Un’altra medicina di famiglia è possibile perché ci sono energie giovani in grado di pensarla, di sostenerla e di realizzarla.

Penso ai medici di Campagna “Primary Health Care: Now or Neverche hanno recentemente scritto: È evidente che per rispondere a bisogni di cura sempre più complessi sia necessario, e più efficace, adottare un approccio socio-sanitario integrato, coordinato e comprehensive. Esempi virtuosi di integrazione e possibili soluzioni si trovano sia nel panorama internazionale sia nazionale: realtà in cui l’organizzazione del servizio sanitario è fortemente basata sui principi della Comprehensive Primary Health Care e dove le equipe multidisciplinari di assistenza primaria hanno un forte legame con un territorio specifico e con la comunità”.

Penso al Segretariato Italiano Giovani Medici (S.I.G.M.): “Vogliamo la Scuola di Specializzazione in Medicina Generale, di Comunità e Cure Primarie perché crediamo che una valorizzazione della formazione specifica in medicina generale non sia più procrastinabile e che le criticità strutturali emerse nel corso dell’emergenza non possano essere più ignorate. La Scuola di Specializzazione in Medicina Generale dovrà essere una scuola di nuova concezione che si avvalga delle conoscenze scientifiche del mondo accademico e che al contempo continui ad essere radicata sul territorio, ovvero il contesto nel quale tali conoscenze devono essere calate ed adattate. Con l’auspicio che tutte le forze intellettuali e civili del Paese colgano l’importanza di un cambiamento divenuto ormai imprescindibile per tutto il Servizio Sanitario Nazionale”.

Penso al Movimento Giotto che ha proposto le caratteristiche e le competenze specifiche della medicina di famiglia e le conseguenti proposte di cambiamento del percorso formativo post-laurea (vedi risorse), che anche l’Università farebbe bene a prendere in considerazione.

Risorse

Verso un Core Curriculum della Medicina Generale [PDF 4,2 Mb]

 

10 commenti

  1. Ma il ministro Speranza (o qualcuno dei suoi consulenti) legge questo articolo (la stessa domanda vale per il ministro dell’università, Manfredi)? e, più in generale, legge saluteinternazionale? Se non legge, cosa si può fare perchè legga?

  2. Grazie Gavino
    A novembre scorso volevamo fare un convegno con questi argomenti ma ci ha pensato efficacemente Covid
    Grazie
    Roberto Riedo

  3. Apprezzo molto e condivido in toto quanto scritto nell’articolo.Vorrei però sottolineare come anche qui ,come quasi ovunque, non si faccia cenno al fatto che il concetto di Salute comprende al suo interno la salute psicologica,senza la quale SI STA MALE.
    Gli investimenti sulla salute mentale sono minimi e risibili quelli sulla prevenzione (fa comodo alle case farmaceutiche il grande consumo di psicofarmaci..) Anche nell’ultimo decreto si parla di assunzioni di medici e infermieri (meno male!) ma non di psicologi ..conosco a Torino Servizi di neuropsichiatria infantile (che si occupano tra l’altro di molti casi di abusi o maltrattamenti segnalati dal Tribunale) dove non ci sono più psicologi..per non parlare dei DSM…A quando pensare a una Psicologia territoriale di base che affianchi i MMG? NEANCHE IL COVID con le sue conseguenze di disagi psichici e relazionali ci insegnerà qualcosa?

    1. Ha perfettamente ragione. Quando ho scritto “In Italia le politiche di de-finanziamento del SSN hanno decimato le dotazioni organiche di tutti i settori, ma ancor più quelli afferenti ai servizi territoriali e ai dipartimenti di prevenzione (con paurose conseguenze nella gestione della pandemia)”, nei “servizi territoriali” includevo TUTTI i servizi: servizi sanitari e socio-sanitari di comunità; attività specialistiche e diagnostiche; neuropsichiatria infantile e salute mentale adulti; servizi per le dipendenze; servizi di riabilitazione per minori e adulti; centri diurni per anziani (e ne ho dimenticato certamente qualcuno). Tutti questi servizi hanno sofferto enormemente in questi ultimi anni, nell’indifferenza della politica, dei sindacati e degli amministratori locali, producendo enormi danni alla salute di quella popolazione che – in caso di bisogno – non poteva permettersi il ricorso al settore privato.

  4. Condiviso pienamente le valutazioni sul modello Lombardo di sanità, basato sulla “competizione” tra pubblico e privato , ma la “competizione in sanità è un concetto insano”. Ci vuole sinergia , caso mai, e non valorizzazione della sanità privata a scapito di quella pubblica. La sanità pubblica non si farà mai carico di Rianimazioni ed emergenza – urgenza perchè non sono remunerativi,e le conseguenze si sono viste in queste settimane. Un solo appunto al suo articolo:
    i pensionamenti della generazione del boom di laureati in medicina ci sono stati e ci sono anche negli ospedali, dove da anni non si riescono a coprire i posti vacanti nelle diverse specialità, per mancanza di specialisti.Il collo di bottiglia è lì: nel passaggio dalla laurea in Medicina alle Borse di specializzazione, e senza specializzazione non si può entraare in ospedale. Non è mai stata fatta nessuna programmazione basata sui bisogni. Inoltre oggi la medicina è donna e di fronte ai carichi di lavoro in ospedale , con turni notturni e festivi, molte donne preferiscono il lavoro fuori dall’ospedale per coniugare meglio lavoro e famiglia.
    Occorre rivedere completamente l’accesso alle specialità, ed aprire anche ai grandi ospedali la possibilità di formare specialisti, e devono esserci tante borse quanti sono i laureati, altrimenti si tiene una sacca di sottooccupati , laureati , ma senza specializzazione, e gli organici di ospedali e territori scoperti e con cariichi di lavoro straordinari….
    L’ epidemia ci ha trovato così …… 5000 posti letto di rianimazione cotro i 27000 della Germania, che significa anche che in Germania c’era il personale dedicato, competente e preparato , sia medico che infermieristico, per gestire questi 27000 posti letto, mentre noi ci siamo dovuti ricovertire sul campo, in corso d’opera. Non mancavano solo i Ventileatori , ma ance il personale che li potesse gestire con competenza.

  5. Errata corrige :
    Condivido pienamente le valutazioni sul modello Lombardo di sanità, basato sulla “competizione” tra pubblico e privato , ma la “competizione in sanità è un concetto insano”. Ci vuole sinergia , caso mai, e non valorizzazione della sanità privata a scapito di quella pubblica. La sanità privata non si farà mai carico di Rianimazioni ed emergenza – urgenza perchè non sono remunerativi,e le conseguenze si sono viste in queste settimane. Un solo appunto al suo articolo:
    i pensionamenti della generazione del boom di laureati in medicina ci sono stati e ci sono anche negli ospedali, dove da anni non si riescono a coprire i posti vacanti nelle diverse specialità, per mancanza di specialisti.Il collo di bottiglia è lì: nel passaggio dalla laurea in Medicina alle Borse di specializzazione, e senza specializzazione non si può entraare in ospedale. Non è mai stata fatta nessuna programmazione basata sui bisogni. Inoltre oggi la medicina è donna e di fronte ai carichi di lavoro in ospedale , con turni notturni e festivi, molte donne preferiscono il lavoro fuori dall’ospedale per coniugare meglio lavoro e famiglia.
    Occorre rivedere completamente l’accesso alle specialità, ed aprire anche ai grandi ospedali la possibilità di formare specialisti, e devono esserci tante borse quanti sono i laureati, altrimenti si tiene una sacca di sottooccupati , laureati , ma senza specializzazione, e gli organici di ospedali e territori scoperti e con cariichi di lavoro straordinari….
    L’ epidemia ci ha trovato così …… 5000 posti letto di rianimazione contro i 27000 della Germania, che significa anche che in Germania c’era il personale dedicato, competente e preparato , sia medico che infermieristico, per gestire questi 27000 posti letto, mentre noi ci siamo dovuti riconvertire sul campo, in corso d’opera. Non mancavano solo i Ventilatori , ma anche il personale che li potesse gestire con competenza.

  6. Essenziale il commento di Valeria Manicardi all’ottimo articolo di Gavino Maciocco.
    La “sala d”attesa” in cui stazionano i nostri laureati nell’attesa di accesso a una scuola di specializzazione era costituita nell’autunno scorso da 9036 medici (qui sotto il link).
    Mentre diviene sempre più difficile la copertura dei posti lasciati vuoti dai pensionamenti negli ospedali e sul territorio e, men che meno, la possibilità di nuove iniziative che comportino incremento degli organici, i nostri preparatissimi laureati, la cui costosa preparazione è gravata sul bilancio del nostro paese, sono costretti a prendere la via dell’estero dove sono felicemente accolti

    https://www.ilsole24ore.com/art/mancano-medici-ma-9mila-laureati-restano-limbo-attesa-formarsi-ACVg4i0

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