Vaccinazione antinfluenzale. Utile o dannosa?

Adriano Cattaneo e Alberto Donzelli 

Riteniamo che la spinta a rendere obbligatoria la vaccinazione antinfluenzale sia oggi basata su prove insufficienti e discutibili e che il rapporto rischi/benefici non sia favorevole.

Premessa

Gli scriventi, coautori di un articolo da cui questo scritto trae spunto,[1] fanno riferimento al metodo scientifico e alla medicina basata sulle prove, non intendono essere strumentalizzati da posizioni antivacciniste, ma nemmeno rinunciare a discutere nel merito di specifici vaccini e strategie vaccinali, come si considera normale poter fare con qualsiasi altro farmaco. Sottopongono pertanto le proprie conoscenze e valutazioni in tema di vaccinazione antinfluenzale ai colleghi medici, ai decisori in sanità pubblica e a giornalisti scientifici, e sono aperti a ricevere contributi correttivi o integrazioni del documento basate sulle prove più valide. Auspicano di poterne discutere in opportuni contesti scientifici e istituzionali.

Messaggi principali

La pandemia di Covid-19 ha indotto il Governo a estendere e rafforzare la raccomandazione di vaccinare contro l’influenza, e varie Regioni ne hanno ordinato l’obbligo per anziani e personale sanitario. A oggi, però, le ricerche più valide sugli anziani hanno dimostrato la sua utilità solo in cardiopatici in fase attiva, mentre per non cardiopatici le prove non hanno mostrato una tendenza favorevole. Lo stesso sembra valere per la vaccinazione indiscriminata di gravide e bambini. Anche per operatori sanitari mancano prove valide di benefici netti, e comunque un obbligo non sembra compatibile con l’ordinamento vigente. La scelta di un vaccino quadrivalente ad alta dose, con ceppi diversi da quelli raccomandati dall’OMS, sembra costituire un’ulteriore criticità. Inoltre la vaccinazione antinfluenzale:

  • ha efficacia moderata nei confronti dell’influenza, ma non è ovviamente efficace verso le ben più numerose sindromi influenzali da virus diversi da quelli dell’influenza;
  • in base ad alcuni studi potrebbe aumentare il rischio di altre infezioni respiratorie (interferenza virale), comprese alcune da coronavirus (anche se mancano prove rispetto al SARS-CoV-2); non è comunque stato chiarito se sia risultata associata a prognosi migliore negli affetti da Covid-19;
  • non consente di distinguere sindromi influenzali da forme iniziali di Covid-19, che richiedono comunque test diagnostici specifici;
  • se estesa e resa obbligatoria, come deciso da alcune Regioni, a fronte di un bilancio netto molto incerto tra benefici e danni, comporterebbe pesanti costi organizzativi, finanziari e disagi, in competizione con possibili usi molto migliori delle risorse corrispondenti.

A oggi, le migliori prove scientifiche suggeriscono di rinunciare all’obbligo e di accettare una moratoria su un’ulteriore estensione della vaccinazione, finché nuove ricerche valide, pragmatiche e indipendenti da interessi commerciali diano risposte basate sulle prove ai tanti interrogativi sollevati.

Rapporto tra vaccinazione antinfluenzale e mortalità

La maggioranza degli studi su questo rapporto sono di tipo osservazionale e sono soggetti, tra altre possibili distorsioni, al cosiddetto “bias dell’aderente sano”: gli individui che aderiscono a interventi preventivi hanno, al tempo stesso, più probabilità di seguire stili di vita più salutari (dieta, esercizio fisico, meno comportamenti a rischio, ricerca di miglior assistenza sanitaria…) rispetto a chi non aderisce, oltre a credere di più nell’efficacia dell’intervento stesso. Per questo è preferibile affidarsi anzitutto ai risultati di studi randomizzati controllati (RCT) – o a studi osservazionali con un disegno che si avvicini il più possibile a un RCT-, considerando in primis gli esiti più importanti e meno soggetti a valutazioni discrezionali.

Mentre i benefici della vaccinazione antinfluenzale sulla mortalità di anziani con cardiopatia attiva sono documentati, e quelli per anziani con scompenso cardiaco o altre gravi cardiopatie sembrano probabili, gli RCT che associano la vaccinazione alla mortalità in anziani sani o con condizioni croniche stabili sono pochi. Nei sei RCT rintracciati, la somma dei morti totali fornisce tassi di mortalità bassi e molto simili nell’insieme nei bracci d’intervento e di controllo. Numeri ben diversi emergono da uno studio osservazionale sostanzialmente simile a un “RCT con aderenza imperfetta”, usando il cosiddetto “regression discontinuity design”.[2] Lo studio fa riferimento alla raccomandazione introdotta nel Regno Unito di proporre la vaccinazione antinfluenzale alle persone con più di 65 anni, a partire dalla stagione influenzale 2000-2001. Ciò ha reso possibile applicare il disegno di studio indicato, con reclutamento di soggetti di età intorno ai 65 anni dal 2000 al 2014, confrontandoli con soggetti immediatamente più giovani. In effetti, ai 65 anni è comparso un brusco incremento dei soggetti vaccinati nella popolazione, come atteso, ma i dati di ricovero e decesso non hanno mostrato un analogo cambiamento, che avrebbe documentato l’efficacia pratica della vaccinazione. Al contrario, le migliori stime puntuali degli effetti netti considerati hanno mostrato per ogni 10.000 anziani vaccinati:

  • +0,6 (da -1,5 a +2,7) ricoveri per polmonite e influenza;
  • +2,3 (da -2,8 a +7,4) ricoveri per malattie respiratorie;
  • +5,1 (da -2,7 a +12,8) ricoveri per malattie circolatorie;
  • +9,1 (da -1,4 a +19,6) ricoveri totali;
  • +1,1 (da -1,0 a +3,3) morti totali.

Ciò suggerisce che l’effetto netto di una vaccinazione antinfluenzale estesa a tutta la popolazione anziana possa essere persino sfavorevole. Se si ammette che l’effetto della vaccinazione sia benefico per soggetti a rischio con certe patologie croniche, ma si costata che non si rileva alcun beneficio complessivo nella popolazione, per coerenza si dovrebbe ammettere che per chi non è portatore di tali condizioni di rischio l’effetto possa tendere al danno.

Che cosa potrebbe spiegare possibili effetti sfavorevoli non banali?

Una malattia influenzale genera una violenta reazione infiammatoria, con possibili serie conseguenze in pazienti con patologie. Tuttavia, anche l’inoculazione del vaccino antinfluenzale causa una reazione infiammatoria misurabile nella settimana successiva.[3] L’infiammazione che segue a una vaccinazione è certo meno importante di quella associata a un’influenza, ma per evitare un’influenza, o una sindrome influenzale (ILI) che include l’influenza, in una popolazione bisogna somministrare decine di dosi di vaccino:

  • per i bambini (2-16 anni) 12 (per evitare una ILI), mentre l’efficacia nella fascia 6-35 mesi sembra significativamente minore;[4]
  • per gli adulti (16-65 anni) tra 29 e 71;
  • per le gravide 55;[5]
  • per gli anziani (>65 anni) 42 (per evitare una ILI).[6]

Solo appropriati RCT, dunque, possono stabilire quale delle due alternative abbia un effetto netto complessivo minore a livello di popolazione.[7]

A seguito di queste e tante altre considerazioni contenute nell’articolo da cui questo scritto trae spunto, molte associazioni hanno indirizzato ai livelli istituzionali competenti (Ministro della Salute, Presidenti del (National Immunization Technical Advisory Group) NITAG e dell’Istituto Superiore di Sanità, Commissioni parlamentari competenti) e a varie testate medico-scientifiche il comunicato che segue, chiedendo di aprire un dibattito scientifico, e di evitare al tempo stesso forzature che prevedano ulteriori estensioni e obblighi vaccinali.

Comunicato stampa del 16 giugno 2020

La vaccinazione antinfluenzale estesa alla popolazione e resa obbligatoria può risultare più dannosa che utile?

Le sottoscritte associazioni aderenti alla Rete Sostenibilità e Salute (RSS) esprimono preoccupazione rispetto alla proposta del Ministero della Salute che estende la raccomandazione a vaccinare contro l’influenza bambini, donne in gravidanza, personale sanitario e anziani, e rispetto alle ordinanze regionali che prevedono addirittura obblighi. La preoccupazione fa seguito anche alla disamina dell’articolo “Vaccinazione antinfluenzale: che cosa dicono le prove scientifiche. Vaccinare in modo indiscriminato anziani, gravide, bambini e sanitari può risultare più dannoso che utile?”, redatto da alcuni esponenti della RSS con il contributo di altri esperti.

Le associazioni aderenti alla RSS:

  • ritengono che la spinta a estendere la vaccinazione antinfluenzale e/o a renderla obbligatoria sia oggi basata su prove insufficienti e discutibili, e che le prove più valide nel complesso non presentino un rapporto rischi/benefici favorevole;
  • avanzano la richiesta di una moratoria sull’estensione della vaccinazione antinfluenzale (e sugli obblighi disposti da alcune Regioni) ad ampie fasce di età e a vaste categorie di cittadini, in attesa di avere prove più chiare da ricerche con disegni di alta validità, indipendenti da sponsor commerciali e condotte da ricercatori senza relazioni finanziarie con i produttori;
  • chiedono che la politica si impegni ad assicurare un ambiente antidogmatico favorevole a un dibattito scientifico libero, non basato sul “principio di autorità” ma sulle migliori prove ad oggi disponibili, trasparente, esente da conflitti d’interessi;
  • sollecitano un confronto approfondito nelle sedi scientifiche e istituzionali dedicate, a livello nazionale e regionale, senza chiusure pregiudiziali;
  • e auspicano che, nel frattempo, la vaccinazione antinfluenzale sia offerta in modo gratuito a categorie a rischio e quando liberamente richiesta, purché tutti siano informati in modo completo ed equilibrato delle incertezze scientifiche esistenti e sulla reale entità dei benefici attesi e dei possibili rischi, per consentire un vero consenso informato, principio cardine per qualsiasi intervento sanitario.

L’analisi riportata nell’articolo sopra indicato è tecnica, con costanti riferimenti a prove scientifiche, ma la lettura è resa più facile dalla struttura per domande chiave e risposte. L’articolo discute l’entità dei benefici attesi e dei possibili rischi di un’estensione della vaccinazione antinfluenzale alla luce delle prove disponibili su efficacia e sicurezza, sollecitando in merito un dibattito scientifico aperto e non ideologico.

La Rete Sostenibilità e Salute

Fondazione Allineare Sanità e Salute; No Grazie; AsSIS – Associazione di Studi e Informazione sulla Salute; Centro di Salute Internazionale e Interculturale (CSI) – APS; Fondazione per la Salutogenesi ONLUS; Giù le Mani dai Bambini ONLUS; Medicina Democratica ONLUS

Movimento per la Decrescita Felice; Rete Mediterranea per l’Umanizzazione della Medicina; Saluteglobale.it; Sportello Ti Ascolto – Rete di Psicoterapia Sociale

Adriano Cattaneo1, Alberto Donzelli2

1 Epidemiologo, Trieste – Gruppo NoGrazie

2 Specialista in Igiene e Medicina Preventiva, già Direttore Servizio Educazione Appropriatezza ed EBM ex ASL Milano – Consiglio Direttivo e Comitato Scientifico Fondazione Allineare Sanità e Salute

Bibliografia

  1. Donzelli A, Agostini D, Bellavite P, Cattaneo A, Duca P, Serravalle E. Vaccinazione antinfluenzale: che cosa dicono le prove scientifiche. Vaccinare in modo indiscriminato anziani, gravide, bambini e sanitari può risultare più dannoso che utile? Roma: Fioriti, 2020
  2. Anderson ML, Dobkin C, Gorry D. The effect of influenza vaccination for the elderly on hospitalization and mortality. Ann Intern Med 2020;172:445-52
  3. Christian LM, Porter K, Karlsson E, Schultz-Cherry S. Proinflammatory cytokine responses correspond with subjective side effects after influenza virus vaccination. Vaccine 2015;33:3360-6
  4. Jefferson T, Rivetti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2, Art. No.:CD004879
  5. Demicheli V, Jefferson T, Ferroni E, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Syst Rev 2018, Issue 2, Art. No.:CD001269
  6. Demicheli V, Jefferson T, Di Pietrantonj C, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE, et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2, Art. No.: CD004876
  7. Donzelli A. Does repeated influenza vaccination prevent severe/fatal influenza in older adults? It may be, but also not. Comment (07 March2018) to: Casado I, Dominguez A, Toledo D, Chamorro J, Astray J, Egurrola M, et al. Repeated influenza vaccination for preventing severe and fatal influenza infection in older adults: a multicentre case-control study. CMAJ 2018;190:E3-E12

9 commenti

  1. Come autori di questo articolo, teniamo a fare una precisazione per noi importante. Rispondiamo dei contenuti del testo e dell’ampio documento di riferimento di cui siamo coautori (https://fioritieditore.com/salute-e-istituzioni/). Il titolo com’è noto costituisce invece prerogativa dell’Editor. Quello da noi proposto, forse troppo lungo dal punto di vista giornalistico, era stato: “VACCINAZIONE ANTINFLUENZALE INDISCRIMINATA PER ANZIANI, GRAVIDE, BAMBINI E PERSONALE SANITARIO: PIÙ DANNOSA CHE UTILE?” Presa visione del testo pubblicato, abbiamo chiesto di ripristinare almeno il termine “INDISCRIMINATA”, che qualifica correttamente il nostro pensiero e il messaggio che vorremmo veicolare, che non è di preclusione dell’antinfluenzale nei confronti di soggetti realmente a rischio. Ma purtroppo non era ormai possibile. Ci auguriamo che, al di là di reazioni di opposti sostenitori, si accetti di affrontare il punto in termini scientifici, con una discussione (che finora non riscontriamo) nei contesti medici e istituzionali deputati ad assumere decisioni così importanti per la salute di gran parte degli italiani. Da parte nostra, pur consapevoli di sollevare un grave problema, riteniamo di aver fatto quanto in scienza e coscienza ci siamo sentiti in dovere di fare come medici, “senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura”. Pronti comunque a un confronto e a modificare le posizioni se in presenza di prove più valide.
    Adriano Cattaneo e Alberto Donzelli

  2. Buongiorno,ho letto solo ora il vs.articolo e non essendo un medico ,ma un malato oncologico vorrei capire meglio il vostro pensiero.Due parole nel 1994 mi è stato diagnosticato un tumore al rene sn con relativa asportazione,poi nel 2008 una recidiva con asportazione della milza.Riguardo la vaccinazione antinfluenzale l’anno scorso non l’ho fatta in compenso quest’anno ne ho fatte diverse es.meningococco,ecc.Il mio oncologo dice di farla,ma se con la mia patologia non serve,come mi sembra di aver capito dal.vostro articolo,forse è.inutile farla.Grazie per il vostro impegno per la nostra salute .Francesco Di Bella

    1. Buongiorno, e ci scusi per il ritardo nel risponderle. Le considerazioni che facciamo nel nostro articolo riguardano le decisioni di salute pubblica, non le decisioni per casi individuali, per i quali possono essere presi in considerazione altri fattori oltre all’efficacia e alla sicurezza di un vaccino. Il suo, in particolare, sembra essere un caso clinico molto particolare, oltre che di lunga durata, per cui ci sembra inopportuno dare una risposta al suo quesito senza conoscere tutti i dettagli clinici che il suo oncologo e il suo medico di famiglia conoscono bene. Grazie comunque per averci interpellato. Adriano Cattaneo

  3. Buongiorno,

    purtroppo ho saputo solo l’altro ieri della proposta di FI di rendere obbligatoria la vaccinazione antinfluenzale per tutti, compresi gli over-65, che verrà votata il prossimo martedì 22.

    Leggendo il vostro articolo, mi sembra di vedere confermati i pericoli già evidenziati dalla dott. Loretta Bolgan nel suo libro “COVID-19 Il vaccino che verrà”, che qui brevemente riporto:

    “È noto però dagli studi disponibili sulle precedenti stagioni influenzali che il vaccino antinfluenzale è del tutto inefficace nella fascia pediatrica, aumenta in maniera significativa la mortalità da influenza negli over 65 e aumenta l’incidenza del 36% della co-infezione proprio da coronavirus per un fenomeno di interferenza da vaccino, a differenza dell’influenza contratta in maniera naturale che tende ad avere un effetto protettivo verso i virus parainfluenzali. Per di più, la scarsa risposta immunitaria negli anziani li predispone maggiormente all’induzione del potenziamento della malattia polmonare in caso di reinfezione con esiti fatali, meccanismo che potrebbe spiegare sia l’eccesso di morti tra i vaccinati con vaccino antinfluenzale durante l’epidemia d’influenza stagionale, che per COVID-19 per effetto della cross-reattività tra vaccino antinfluenzale e coronavirus.”

    Quindi? Se la proposta di F.I. dovesse malauguratamente passare, cosa facciamo? Come possiamo difenderci? Possibile che tutti tacciano?

    1. Buongiorno.
      Per fortuna la proposta di rendere il vaccino antinfluenzale obbligatorio non è passata. In realtà non è nemmeno stata discussa in parlamento visto che l’obbligo era già sparito dalla mozione al momento del voto. Se l’obbligo fosse passato (ma non bastava una mozione), avremmo dovuto difenderci per via giudiziaria, come hanno fatto coloro che hanno portato ai TAR di Calabria e Lazio le proposte di obbligatorietà per alcune categorie di cittadini di quelle regioni. I due TAR le hanno comunque bocciate e ciò dovrebbe allontanare per qualche tempo l’idea che si possa rendere obbligatorio un vaccino di dubbia efficacia e sicurezza com’è l’antinfluenzale.
      Non è passato l’obbligatorietà, ma come ben sa c’è una forte spinta ad estendere la vaccinazione ad altre categorie, oltre agli anziani a rischio, e ad aumentare le coperture. Contro questa spinta non ci resta che fare controinformazione, o meglio informazione basata sulle prove esistenti di efficacia e sicurezza, in generale molto scarse se non nulle.
      Adriano Cattaneo

  4. Buonasera, premetto che non sono un medico né uno statistico. Volevo sapere:
    (1) se ho compreso bene, che i dati ripresi da Anderson et al. 2020, circa possibili effetti avversi, indicano che nessuno di essi è stato rilevato in modo significativo, come mi suggeriscono gli IC inclusivi dello zero.
    (2) se la rivista è rivolta agli specialisti del settore ovvero al pubblico generalista.
    Se è specialistica ok, ognuno giudicherà a suo modo il peso da dare ad effetti significativi o meno.
    Se invece è rivolta al pubblico generalista, vi può essere un problema di comunicazione. Dichiarare in linguaggio comune i possibili danni “+0.6…ricoveri per polmonite…+1.1…morti totali”, aggiungere la frase “effetti netti…persino sfavorevoli” e lasciare invece desumere dagli IC la NON significatività del tutto, ripartisce il contenuto su piani diversi generando confusione.
    Il messaggio di rischio è diretto ed emotivamente efficace (“+polmonite…+morti totali”) quindi facilmente recepito da chiunque.
    Invece il messaggio di non rilievo del rischio resta occultato dietro la necessità di interpretazione degli IC, avendo omesso un’affermazione altrettanto evidente e immediata della non significatività.

    1. Leggiamo in ritardo e rispondiamo alle sue domande.

      (1) Come abbiamo scritto, gli effetti avversi MEDI rilevati dalla ricerca di Anderson et al. 2020 tendono al danno, sia per quanto riguarda i ricoveri totali e specifici, sia per quanto riguarda la mortalità. Ciò non si ricava solo dagli intervalli di confidenza, ma anche dalla nostra frase di seguito letteralmente riportata:
      «Ciò suggerisce che l’effetto netto di una vaccinazione antinfluenzale estesa a tutta la popolazione anziana possa essere persino sfavorevole. Se si ammette che l’effetto della vaccinazione sia benefico per soggetti a rischio con certe patologie croniche, ma si costata che non si rileva alcun beneficio complessivo nella popolazione, per coerenza si dovrebbe ammettere che per chi non è portatore di tali condizioni di rischio l’effetto possa tendere al danno.»

      (2) Salute Internazionale è letta soprattutto da operatori sanitari, il che non significa “specialisti di settore”, come in effetti è il suo caso. Ciò comunque non le ha impedito di comprendere che i numeri tra parentesi che seguono la miglior stima puntuale, essendo preceduti da un segno meno o da un segno più (es.: da -1,4 a +19,6 ricoveri totali; oppure
      da -1,0 a +3,3 morti totali…) significa che le stime di cui (per convenzione) si può aver fiducia si collocano all’interno di quell’intervallo.

      Facciamo a nostra volta alcune considerazioni:
      A) una differenza per convenzione “non significativa (statisticamente)” NON SIGNIFICA AFFATTO che connoti un rischio “inesistente”: in effetti in Inghilterra e Galles è stato riscontrato nei vaccinati un aumento numerico di eventi avversi. E neppure che il rischio sia di “non rilievo”. A maggior ragione quando una “tendenza che non ha raggiunto la significatività statistica” si riferisce a un problema di sicurezza/possibile danno netto, che andrebbe rapportato a una popolazione di milioni di anziani. E a seguito di un intervento che varie Regioni hanno addirittura cercato di rendere obbligatorio, il che avrebbe un razionale solo in presenza di prove indiscutibili e soverchianti di benefici netti.

      B) La martellante comunicazione alla popolazione sembra piuttosto a senso unico: enfatizza solo benefici dati per scontati (per la salute, l’evitamento di complicanze, la diagnosi differenziale e persino protezione dalla COVID-19…) e scotomizza completamente i possibili danni di una vaccinazione indiscriminata e generalizzata. Invece la ricerca di Anderson, che abbiamo ripreso, ha il merito di avere per la prima volta quantificato la dimensione dei possibili danni, con uno studio di disegno finalmente molto valido e rigoroso per conduzione.
      È con una comunicazione a senso unico che si ottiene il “consenso informato” che legittima qualunque atto medico?
      Non ci sembra che il rilievo di lasciare “occultato” un messaggio importante si addica al ns articolo, che – tra i pochi in Italia – ha riportato informazioni scientifiche oggi ignorate, sia pure raggiungendo solo una ristretta platea di lettori interessati a temi di Salute Globale.

      Alberto Donzelli e Adriano Cattaneo

  5. Buongiorno Dott. Cattaneo,

    ho letto con attenzione il Vs articolo, vorrei sapere cosa ne pensa sulla vaccinazione di bambini sani con età compresa tra 6 ed 8 anni.
    Gli stessi hanno già fatto tutte le vaccinazioni obbligatorie ma non hanno mai fatto la vaccinazione antinfluenzale di cui io per altro sarei contrario.
    Ritengo che i possibili rischi siano maggiori dei vantaggi.

    Cordiali saluti

    Goffi Maurizio

    1. Mi scusi per il ritardo nel risponderle, mia la negligenza di non aver controllato periodicamente i commenti. La mia posizione è perfettamente veicolata da un articolo del Dott. Costantino Panza dell’Associazione Culturale Pediatri (https://acp.it/it/2020/07/il-vaccino-antinfluenzale-nel-bambino-sano.html), seguito da una lettera dello stesso Panza e di altri pediatri a Quotidianosanità.it (https://acp.it/it/2020/09/vaccino-antinfluenzale-a-tutti-i-bambini-non-alimentiamo-illusioni-in-eta-pediatrica-non-ha-grande-efficacia.html). Buona lettura.

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