L’accoglienza ai rifugiati ucraini

Samuele Lukolic e Andrea Guida

Mezzo milione di minori è esposto a gravi rischi per la loro salute mentale e necessita di un supporto psicosociale che preveda l’inserimento scolastico e l’accesso a servizi di salute mentale di buona qualità.

È trascorso oltre un mese da quando, il 24 febbraio 2022, l’esercito russo ha invaso l’Ucraina provocando un enorme carico di distruzione e morte e una crisi umanitaria di proporzioni mai viste in Europa dalla fine della seconda guerra mondiale.  Secondo l’Agenzia delle Nazioni Unite per i Rifugiati  sono oltre 10 milioni le persone che sono state costrette a fuggire dalle loro vite, a lasciare case e ogni loro avere. Oltre 6 milioni sono sfollati all’interno dell’Ucraina e 4 milioni sono stati costretti a fuggire dal paese, la maggior parte dei quali si è distribuita nei paesi confinanti; più di 2 milioni sono ospitati in Polonia, oltre 500 mila in Romania, 350 mila in Moldova, 300 mila in Ungheria, 240 mila in Slovacchia. L’ Italia ne sta ospitando circa 70 mila. Sono 13 milioni gli ucraini che vivono bloccati nelle zone più duramente colpite dal conflitto, esposti a bombardamenti, a violenze e a privazioni di ogni genere.

Va ricordato che l’Ucraina è coinvolta in una situazione di conflitto con la Russia dal 2014, da quando Mosca ha invaso e annesso la penisola di Crimea e sostenuto i movimenti separatisti nella regione del Donbass.  Una situazione di instabilità che ha prodotto conseguenze anche sul funzionamento del sistema sanitario e sulla salute della popolazione, il cui profilo – già prima del fatidico 24 febbraio – era problematico per diversi aspetti.

Il profilo di salute dell’Ucraina pre-24 febbraio

Dal 1994 il tasso di mortalità dei bambini di età inferiore a 5 anni è in costante calo, raggiungendo l’8,1 per 1.000 nati vivi nel 2020 (ancora lontano dalla media UE del 3.9). La copertura vaccinale di routine, anche se gradualmente aumentata dal 2015, è al di sotto degli standard ottimali: bassa quella contro il morbillo (81,9%), causa nel 2017-2018  di un’epidemia con il massimo numero europeo di casi; l’insufficiente copertura vaccinale contro la polio (84%) ha generato un focolaio (2 casi) di poliomielite di poliovirus vaccino-derivato di tipo 2 [1]. [NB – il poliovirus derivato da vaccino orale attenuato riesce a circolare nella popolazione e causare malattia nel caso in cui la copertura vaccinale non raggiunga livelli adeguati]. L’Ucraina aveva pianificato una vasta campagna di vaccinazione contro la poliomielite dal 1° febbraio 2022, purtroppo interrotta a causa del conflitto. Il paese ha il quarto più alto tasso di incidenza di tubercolosi tra i paesi della regione UE dell’OMS, e la seconda più alta prevalenza di coinfezione da HIV/TB (26%), con la tubercolosi resistente ai farmaci che rappresenta il 29% delle nuove diagnosi [2]. L’Ucraina inoltre ha la seconda più vasta epidemia da HIV nella Regione UE dell’OMS (37.5 per 100mila nel 2020) con una copertura del trattamento del 57%, percentuale nettamente più bassa rispetto alla media EU (82%) [3] (vedi post del 2010, Epidemia di Aids in Ucraina)

Sul versante delle malattie non trasmissibili che in Ucraina rappresentano il 91% dei decessi, di cui le malattie cardiovascolari il 67%, il tasso di mortalità per la cardiopatia ischemica aggiustato per età è di sei volte superiore rispetto alla media dei paesi UE.

La pandemia

Poi è arrivata la pandemia Covid-19 che ha trovato nell’Europa centro-orientale un bacino d’intensa circolazione, con paesi come Bulgaria, Ungheria e Romania che hanno registrato livelli di mortalità cumulativa per milione di abitanti tra i più alti al mondo (Figura 1). E non è certamente un caso che nella stessa area si registrino livelli di copertura vaccinale particolarmente bassi, con l’Ucraina [4] (35%) che condivide con la Bulgaria (30%) le ultime posizioni in Europa (Figura 2).

La guerra è un terreno fertile per la diffusione del SARS-CoV-2 a causa del mancato controllo sulle possibili vie di trasmissione. Oltre all’impossibilità di accesso ai servizi e alle risorse sanitarie, bisogna considerare anche il mancato e difficile rispetto delle generali misure di contenimento del contagio, basti pensare al fatto che gli sfollati sono costretti a vivere in rifugi di fortuna o anti-bomba, nella maggior parte dei casi posti poco salubri e senza adeguata ventilazione, oltre che il ricorso a mezzi di trasporto affollati per fuggire dalle aree del conflitto [5]. Anche le migrazioni di massa nei paesi confinanti, concentrate nell’ultimo mese, avrebbero potuto rappresentare l’innesco per una forte riaccensione della pandemia (tenuto conto anche dei bassi livelli di copertura vaccinale anti-Covid). Fortunatamente ciò non si è verificato. Come si nota nella Figura 3, dopo un picco di contagi verificatosi a fine gennaio causato della variante omicron vi è stata una progressiva riduzione dei nuovi casi in tutti i paesi confinanti, che non ha risentito dell’inizio della guerra (24 febbraio) e della conseguente fuga dei civili dal paese.  Nonostante ciò questi paesi hanno dovuto sopportare un enorme carico assistenziale. In particolare la Polonia che ha assorbito un terzo di tutti i rifugiati e ha dovuto garantire l’assistenza anche sanitaria a più di due milioni di persone, allestendo in breve tempo decine di migliaia di nuovi posti letto. Basti pensare che dopo lo scoppio della guerra la popolazione di Varsavia è aumentata del 20%

Figura 3. Covid-19. Nuovi casi per milione di abitanti dal 1° Gennaio 2022 al 27 Marzo 2022. Paesi selezionati.

L’accoglienza dei rifugiati

Il Consiglio dell’UE ha approvato per la prima volta l’adozione della Direttiva di Protezione Temporanea (Temporary Protection Directive – TDP – 2001/55/EC), elaborata più di venti anni fa in risposta alla crisi dei profughi conseguente al conflitto nell’ex-Jugoslavia. Tale strumento permetterà a tutti coloro che fuggono dall’Ucraina di ricevere un permesso di soggiorno della durata di un anno (rinnovabile fino a 2 anni sulla base di una rivalutazione semestrale), che prevede il diritto all’impiego, all’istruzione e l’accesso servizi sanitari.

Secondo le raccomandazioni  dell’European Centre for Disease Prevention and Control [6] i governi che accolgono i rifugiati dovranno garantire oltre al trattamento tempestivo delle condizioni acute, la continuità delle cure e la prevenzione delle complicanze dovute a malattie preesistenti (tra cui TB e HIV). Dato che i livelli di copertura vaccinale, sia contro il Covid che verso altre infezioni (come morbillo, poliomielite) sono lontani dall’essere ottimali, l’organizzazione di una capillare presenza di operatori di sanità pubblica nei punti di accoglienza per eseguire le attività vaccinali rappresenta una priorità assoluta. Inoltre, è importante considerare l’istituzione di sistemi di sorveglianza sindromica all’interno dei centri di accoglienza e, se possibile, nella comunità.

Ma, come segnala  un ampio reportage di Lancet dedicato all’accoglienza dei profughi ucraini al confine con la Slovacchia [7], il primo problema da affrontare è quello di sollevare le persone da una terribile situazione di shock emotivo. Non solo un lunghissimo viaggio, non solo essersi lasciati dietro tutto (spesso con dolorosissime separazioni, dal marito o dai genitori molto anziani) ma anche l’incredulità per un evento del tutto inaspettato. “People are traumatised, no one believed this would happen, not even a few days before the invasion, and then it happened so quickly that people still cannot quite believe it. They are in shock” .

“Le persone sono traumatizzate, nessuno credeva che questo sarebbe potuto accadere, neppure pochi giorni prima dell’invasione, e allora è avvenuto così rapidamente che ancora le persone stentano a crederci. E sono in stato di shock”.

La maggior parte dei rifugiati ucraini sono donne e minori che vanno aiutati a riprendersi da questo violento stress post-traumatico. L’UNICEF stima che mezzo milione di minori sia esposto a gravi rischi per la loro salute mentale e necessiti di un supporto psicosociale che preveda, tra l’altro, l’inserimento scolastico e l’accesso a servizi di salute mentale di buona qualità.

Samuele Lukolic e Andrea Guida, Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva. Università di Firenze

Riferimenti bibliografici

[1] European Centre for Disease Prevention and Control. Operational public health considerations for the prevention and control of infectious diseases in the context of Russia’s aggression towards Ukraine. 8 March 2022. Stockholm: ECDC; 2022, https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/prevention-control-infectious-diseases%E2%88%92Russia-aggression.pdf

[2] Marchese V, Formenti B, Cocco N, Russo G, Testa J, Castelli F, Mazzetti M, Examining the pre-war health burden of Ukraine for prioritisation by European countries receiving Ukrainian refugees, The Lancet Regional Health – Europe 2022;00:100369,

[3] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Operational Public Health Considerations for the Prevention and Control of Infectious Diseases in the Context of Russia’s Aggression Towards Ukraine. Stockholm: ECDC; 2022:2022.

[4] Holt E. COVID-19 vaccination in Ukraine, Lancet/Infection:2021; Vol.21, pag. 462

[5] Quinn JM et AL. COVID-19 at War: The Joint Forces Operation in Ukraine Disaster Med Public Health Prep. 2021 Mar 25 : 1–8.

[6] European Centre for Disease Prevention and Control, Prevention and control of infectious diseases in the context of Russia’s aggression towards Ukraine, 8 Mar 2022.

[7] Holt E, Growing concern over Ukrainian refugee health, Lancet 2022, 399:1213-1214.