USA. Se una assicurazione non basta

Claudia Cosma

In America avere una copertura assicurativa sanitaria non garantisce la tranquillità economica. Infatti una porzione significativa di assicurati è costretta a ritardare esami e accessi ai servizi sanitari a causa dei costi e quando non può farne a meno accumula conti da saldare finendo per indebitarsi se non a rinunciare ad altre fondamentali voci di spesa.

Secondo i dati del 2022 sarebbero poco meno di 28 milioni i residenti USA privi di copertura sanitaria, pari a circa il 9% della popolazione americana. I restanti 300 milioni di cittadini USA sono protetti per due terzi da ombrelli assicurativi privati (prevalentemente con polizze collettive aziendali  e una minoranza con polizze individuali) e per un terzo da due ombrelli pubblici (Medicare per gli anziani e anche per soggetti disabili al di sotto dei 65 anni, e Medicaid  per fasce di popolazione con basso reddito) (1). Fra la metà di aprile e la fine di luglio scorso, una fondazione privata specializzata in politiche sanitarie, la Commonwealth Fund, ha condotto una survey interrogando 7.873 adulti di età 19-64 anni, chiedendo se gli intervistati o i loro familiari hanno ritardato o rinunciato a curarsi, hanno avuto difficoltà a sostenere i costi dell’assistenza sanitaria, hanno contratto debiti e quale è stato l’impatto di tutto ciò sulle loro esistenze (2).

Le risposte restituiscono un quadro desolante, come si può notare, ad esempio, nella Figura 1 che riguarda la percentuale di adulti di età compresa tra i 19 e i 64 anni che hanno dichiarato di avere difficoltà a sostenere i costi dell’assistenza sanitaria. Non stupisce che il fenomeno affligga maggiormente la popolazione priva di assicurazione sanitaria (76%), ma colpisce il fatto che questa difficoltà interessi larga parte della popolazione coperta da assicurazione: il 57% di chi ha una polizza individuale, il 51% degli iscritti a Medicare, il 45% degli iscritti a Medicaid, e il 43% degli assicurati tramite polizze collettive aziendali. Tra questi soffrono maggiormente coloro che hanno redditi più bassi, inferiori a circa 60 mila dollari (56%) rispetto a coloro con redditi superiori  a circa 120 mila dollari  (30%). NB. Le tre barre inferiori della Figura 1 riguardano i redditi degli assicurati tramite polizze assicurative aziendali suddivisi in tre categorie in relazione a quante volte il reddito è superiore alla soglia federale di povertà – FPL (Federal Poverty Level) – fisssata in 29.260$ annui.

Figura 1. Percentuale di adulti di età compresa tra i 19 e i 64 anni che hanno dichiarato di avere difficoltà a sostenere i costi dell’assistenza sanitaria, per tipo di assicurazione e livello di povertà – Fonte: The Commonwealth Fund

 

La ricerca mette inoltre in evidenza che  almeno un terzo degli adulti assicurati sia obbligato per motivi economici a ritardare o a rinunciare a cure e farmaci: nello specifico il 29% di chi ha un’assicurazione collettiva aziendale, il 37% fra quelli che l’hanno acquistata individualmente, il 39% degli assistiti dal Medicaid e il 42% dei beneficiari del Medicare. Alla platea dei non assicurati va certamente peggio: il 58% è costretto a saltare o procrastinare le cure.

Del resto le spese per la salute, per rifarsi a un’espressione cara alla microeconomia, rientrano fra le voci incomprimibili. In altri termini, curarsi spesso diventa inevitabile per quanto oneroso. La conseguenza più tangibile? Il paziente, pur guarito, si ritrova afflitto da fatture da saldare e dai debiti. Questo è vero per il 30% dei titolari di una polizza aziendale, ma anche per il 33% di chi acquista individualmente l’assicurazione, per il 21% incluso nel programma Medicaid, e per il 33% degli iscritti al Medicare. L’indebitamento è più spesso determinato da cure per curare malattie croniche. Fra coloro che ritardano o saltano le cure, più della metà degli intervistati riconosce che la patologia di cui soffre è peggiorata.  I debiti infine impongono risparmi sugli stessi bisogni primari quale cibo, riscaldamento e affitto: i 2/5 con un debito sanitario ammette di aver tagliato queste spese, un quarto si è invece sobbarcato un secondo lavoro o più ore lavorative durante la settimana. Indebitarsi per curarsi può implicare, contestualmente, la necessità di attingere per intero ai propri risparmi o un peggioramento del proprio rating bancario.

A questo punto è necessario chiedersi come sia possibile che un sistema sanitario che assorbe una quantità enorme di risorse, sia come spesa pro-capite (12.550 $) che come % del PIL (16,6%), non riesca a garantire un livello assistenziale adeguato a coloro che sono coperti da un’assicurazione sanitaria. Un sistema che è strutturalmente inefficiente e iniquo e che la riforma di Obama (Obamacare) ha soltanto parzialmente corretto e migliorato (leggi qui).  Uno degli aspetti su cui la riforma non ha funzionato è il contenimento dei prezzi delle polizze assicurative che sono cresciute a un ritmo quasi doppio rispetto all’incremento annuo del costo della vita (Figura 2).

Figura 2. Prezzo medio annuo delle polizze assicurative collettive aziendali per la copertura di una famiglia: in blu la componente a carico delle imprese, in celeste quella a carico dei lavoratori. Anni 1999-2023.

 

Come si può notare l’aumento del costo complessivo si accompagna all’aumento a carico dei lavoratori che nel 2023 ha toccato la cifra annua media di oltre 6.500 dollari. Il carico sui lavoratori è proporzionale alle loro condizioni di salute, perchè è determinato:

  • a) dalla compertecipazione (copayment) alla spesa delle prestazioni erogate, che può toccare il 25%
  • b) dal livello di franchigia (deductible) che può superare i 2.000  e anche i 5.000 $ l’anno (l’assicurazione interviene solo dopo che le spese sanitarie hanno superato un determinato livello: fino a quel livello il lavoratore paga direttamente).

Ovviamente tanto più alti sono i livelli di compartecipazione e di franchigia, tanto sono più economiche le polizze per l’impresa, tanto queste sono più onerose per i lavoratori.  Chi ci rimette di più sono i dipendenti delle imprese più piccole che tendono a risparmiare sul prezzo delle polizze (quando queste vengono concesse…) e che arrivano a contribuire mediamente con oltre 8.300 $ l’anno (Figura 3), che possono essere anche molto superiori se una persona deve ricorrere frequentemente alle  cure, come ad esempio un paziente diabetico o cardiopatico.

Figura 3. Prezzo medio annuo delle polizze assicurative collettive aziendali per la copertura di un singolo e di una famiglia, per dimensioni dell’impresa: in blu la componente a carico delle imprese, in celeste quella a carico dei lavoratori. Anno 2023.

Il Rapporto di Commonwealth Fund si conclude con un ventaglio molto ampio di suggerimenti indubbiamente impegnativi da realizzare, ma conditi anche da una certa dose di realismo. A titolo d’esempio, e questo va riconosciuto ad onore del loro pragmatismo, non menzionano l’obiettivo del passaggio tout court allo one single payer, cioè a un sistema sanitario nazionale con copertura universale pubblica. Dinanzi alla contrarietà della presidenza Biden e agli equilibri attuali al Congresso, che vedono una maggioranza conservatrice alla Camera dei rappresentanti, sventolare il drappo del “Medicare for all” equivarrebbe ad auspicare l’avvento della pace nel mondo: assai edificante, drammaticamente improbabile.

Il piano d’azione del Rapporto per rendere più sostenibile il sistema sanitario americano si regge, diversamente, su due pilastri: la protezione dei consumatori con un’assistenza finanziaria ampliata, specialmente nei periodi di malattia, e un freno alla crescita dei costi accollati dai provider di servizi medici-ospedalieri, oltre che dalle case farmaceutiche, alle compagnie assicurative.

La soluzione ottimale viene individuata nella “public option“, ovvero in un intervento diretto del governo con un’assicurazione federale in grado di entrare in concorrenza con le polizze private con un effetto calmiere. Su questa possibilità, però, lo stesso presidente Obama dieci anni fa, e con una congiuntura politicamente decisamente favorevole, fu costretto a fare marcia indietro per non compromettere l’approvazione dell’intera riforma sanitaria.

Altrettanto ambiziosa e, probabilmente, più fattibile è l’idea di ridurre premi, franchigie e copayment delle polizze aziendali sui salari più bassi oppure la richiesta di intervenire per via legislativa per consentire ai singoli Stati di regolare il mercato delle assicurazioni sponsorizzate dal datore di lavoro. Nell’elenco di suggerimenti, è in potenza bipartisan la proposta di rendere permanenti gli sgravi fiscali in scadenza nel 2025 per l’acquisto di polizze individuali, riducendo le franchigie e le quote destinate all’esborso diretto a carico del lavoratore. Un miglioramento delle cure, inoltre, deriverebbe da un azzeramento del copayment per la medicina primaria, formula in cui rientrano le visite dal medico di base, oltre che da un intervento del CMS, il centro federale che amministra il Medicare e il Medicaid, per garantire che i maggiori provider si impegnino a garantire tutti i servizi sanitari più richiesti.

Claudia Cosma, medico in formazione specialistica, Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze

Bibliografia

  1. R A Cohen, A E Cha. Health Insurance Coverage: Early Release of Estimates From the National Health Interview Survey, 2022. Available on: https://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/insur202305_1.pdf
  2. S Collins, S Roy, R Masitha. Paying for It: How Health Care Costs and Medical Debt Are Making Americans Sicker and Poorer. Available on: https://www.commonwealthfund.org/publications/surveys/2023/oct/paying-for-it-costs-debt-americans-sicker-poorer-2023-affordability-survey?utm_campaign=Achieving%20Universal%20Coverage&utm_medium=email&_hsmi=279980337&_hsenc=p2ANqtz-9FSOTdVgnUUxW-7XTqdPqn34f3pqGaCpvxkZ-

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