La grande crisi del SSN (1)

Marco Geddes da Filicaia

Da oltre un decennio il nostro Servizio sanitario nazionale è sfiancato da un’opera di logoramento che ha provocato una crisi senza precedenti nel settore del personale sanitario.  In questo articolo (e in quello successivo) vengono descritti i meccanismi che sono entrati in gioco nel provocare la “grande crisi”: dal blocco delle assunzioni alla mancata programmazione della formazione dei medici, dalla decrescita dei salari di medici e infermieri alla fuga all’estero dei professionisti.

Il lungo assedio al SSN, metafora che ben illustra la situazione in atto da oltre un decennio[i], si sta realizzando da tempo con una specifica strategia. Un assedio è finalizzato a conquistare la città, con la fame e con la sete, tramite l’interruzione della fornitura di acqua e di alimenti. Nel caso specifico non si è trattato solo di interrompere il finanziamento del SSN, poiché non ci si cura con la cartamoneta, ma di interrompere miratamente la fornitura di quanto indispensabile e acquisibile con i finanziamenti. Non si è interrotto o ridotto l’acquisto di attrezzature sanitarie, anch’esse rilevanti per il funzionamento delle attività. Il nostro paese ha una abbondanza di tecnologie (Tc, Rm, Pet, Sale ibride, Robot chirurgici ecc.), come si evidenzia dal confronto con altri paesi europei; una risorsa spesso non ben distribuita e non pienamente utilizzata[ii].  Non si è trattato di carenza di farmaci; non possiamo certo affermare che abbiamo una scarsità di tale risorsa a livello nazionale. In Italia il calendario vaccinale offre una larga copertura e alcuni ambiti territoriali o tipologia di vaccinazione sono caratterizzati da ridotta aderenza non certo per mancanza di vaccini; viene garantita la gratuità di farmaci di costo elevatissimo e la ampia disponibilità di antibiotici si associa piuttosto a un improprio ed eccessivo utilizzo, non certo a una scarsità di tale risorsa.

L’assedio ha pertanto progressivamente ridotto, e spesso interrotto il rifornimento di cibo e acqua, cioè del capitale umano: medici e infermieri.

La crisi del personale sanitario è un problema comune a molti paesi europei.  Hans Kluge, direttore dal WHO Europa, in occasione della 73° sessione del Comitato regionale ha definito la carenza di personale sanitario e assistenziale, una “crisi tremenda”, una vera e propria “bomba a orologeria”[iii]. Una bomba la cui intensità è, per l’Italia, assai più rilevante e la tempistica della esplosione ormai prossima; un ordigno per il quale non si intravedono approssimarsi artificieri per disinnescarlo.

La crisi del personale sanitario si inserisce infatti in uno scenario nazionale che risulta complesso sotto più profili.

  • Il primo fattore è rappresentato dall’andamento demografico che non appare roseo, poiché la percentuale di popolazione di età 0 – 14 risulta fra i più bassi (12,9%) e pertanto la popolazione in età lavorativa, al netto della migrazione, si ridurrà ulteriormente fino a raggiungere, nel 2030, l’indice di dipendenza degli anziani più elevato fra i paesi europei.
  • Il secondo fattore consiste nella riduzione della presenza statale in molti settori produttivi e di servizio, con un rapporto di dipendenti pubblici/popolazione pari a 5,5 x 100 abitanti (Germania 6.1, Spagna 7.3, UK 8.1, Francia 8.3). Un salasso attuato negli anni che ha colpito la Scuola, l’Università, gli Enti locali, i Centri di ricerca pubblica, i Musei statali, le Biblioteche, le Sovrintendenze e Servizi sociali e, in misura rilevante, il Servizio sanitario nazionale.
  • L’ulteriore, terzo fattore, riguarda la decrescita dei salari. Il salario medio annuale, nel corso dell’ultimo trentennio (1990 – 2020) è diminuito in Italia del 2.9%. Unico paese europeo con il segno negativo, mentre si è assistito in Europa a una crescita generalizzata: Spagna + 6.2, Portogallo + 13.7, Austria + 24.9, Grecia + 30.5, Francia: + 31.1, Germania: + 33.7, Danimarca: + 38.7, Svezia + 63.0.

Questo insieme di problematiche avrebbe doverosamente suggerito una pianificazione del capitale umano (o forza lavoro, per usare un termine più brutale) della sanità particolarmente accurato, lungimirante e per un ampio arco temporale, in considerazione dell’alta qualificazione della forza lavoro occupata in quest’ambito, dell’onere rilevante per la formazione, stimato, per un medico per qualificarsi a fini occupazionali, intorno ai 200.000 €, nonché della rilevanza costituzionale del diritto alla salute che, attraverso il servizio sanitario, si concretizza.

Infine l’esperienza pandemica avrebbe dovuto disvelare, anche a chi non  l’avesse inteso precedentemente, la rilevanza di un adeguato servizio sanitario pubblico, e quindi imporre congrue riforme e i necessari finanziamenti, tenuto conto, come ha scritto la Commissione istituita dal WHO Europa e presieduta dal Senatore Mario Monti, che “… la pandemia ha rivelato che investimenti sanitari inadeguati, soprattutto nei sistemi sanitari pubblici, possono costituire di per sé una fonte di rischio macro-critico, non solo per il Paese in questione, ma per il mondo”[iv].

 I due maggiori comparti di personale del SSN sono rappersentati da 102.491 medici, con età media 50,9 anni, che rappresentano il 22.9% del personale (51,2%  donne) e  da 264.768 unità di personale infermieristico, che rappresentano il 59.2% della forza lavoro, con una età media del 46,9 (77,8% donne).

I medici in Italia non sono pochi rispetto alla popolazione (4.0 x 1.000 abitanti) in linea con la media europea (EU 27). Un confronto con la media di quattro paesi per più aspetti “prossimi” evidenzia un numero di medici per 1.000 abitanti in Italia del 4,06, a fronte di una media di 3,58 di Francia, Germania, Gran Bretagna, Spagna;   in numeri assoluti in Italia + 28.981 medici.  Il risultato tuttavia cambia se il rapporto viene effettuato rispetto alla popolazione over 75; in tal caso mancano in Italia 17.189 medici[v].

Situazione in realtà assai più critica per gli infermieri. La media europea di infermieri rispetto alla popolazione è di 8.3 x 1.000 abitanti, mentre in Italia ci si attesta a 6.3!  Ciò comporta che la ratio infermieri/medici è bassissima: Italia 1.6;  EU 2.2.  Se utilizziamo il confronto fatto con i quattro paesi sopra individuati (Francia, Germania, Gran Bretagna, Spagna) mancano in Italia 237.282 infermieri; se il confronto viene attuato rispetto alla popolazione over 75 (criterio assai rilevante specie per il personale infermieristico) mancano all’Italia 350.074 unità di personale!

La decimazione di medici e infermieri ha, consapevolmente o inconsapevolmente (in termini giuridici si direbbe: dolosamente o colpevolmente) utilizzato più strumenti.

Il blocco delle assunzioni

Il blocco delle assunzioni è stato attuato tramite i tetti di spesa per il personale del Ssn introdotti nel  2005 con la legge 266/2005 (Governo Berlusconi III, Ministro della sanità Storace); solo parzialmente rivisti nel 2019 e ancora soggetti a limiti di spesa, vedi Tabella 1.

Tabella 1. Tetti di spesa per il personale. La normativa.

Il prossimo articolo sarà pubblicato mercoledì 17 gennaio. 

Riferimenti

[i] https://www.saluteinternazionale.info/2023/10/il-lungo-assedio-al-ssn/

[ii] In Italia abbiamo 31,24 risonanze magnetiche per milione di abitanti (anno 2022) con 65 esami ogni 1.000 abitanti, in un rapporto di utilizzo pari a 2,1 a fronte di un rapporto di utilizzo che in Olanda è 4,4; in Spagna 4,7; in Austria 5,6; in Francia 7,5 e in Belgio è 7,6.

[iii] Hans Kluge: “Ecco i tre pilastri per una regione europea resiliente”. 73ª sessione del Comitato Regionale per l’Europa dell’Oms. Quotidiano Sanità, 25 Ottobre 2023.

[iv] WHO, Drawing light from the pandemic. A new strategy for health and sustainable development, Report of the Pan-European Commission on Health and Sustainable Development, Edited by Professor Martin McKee, 2021

[v] Crea Sanità, elaborazione da dati OECD Health at a Glace 2019.

 

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