La mortalità materna

Linda Martorella e Pasqua Putignano

La mortalità materna è il principale problema di salute pubblica globale. E’  l’indicatore dove si registrano le più clamorose diseguaglianze tra ricchi e poveri. E’ uno dei pochi indicatori di mortalità che negli ultimi anni non ha registrato significativi miglioramenti. E’ un indicatore che risente fortemente dell’efficacia e dell’equità dei servizi sanitari.

La mortalità materna è il principale problema di salute pubblica globale. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 2020, 287.000 donne sono morte durante la gravidanza, al momento del parto o nelle sei settimane successive, un numero equivalente a quasi 800 decessi ogni giorno e a circa un decesso ogni due minuti. Numeri inaccettabilmente alti. Quasi il 95% di tutti i decessi materni si è verificato nei Paesi a basso e medio reddito nel 2020, e la maggior parte avrebbe potuto essere evitata1. Un requisito fondamentale nelle azioni volte alla riduzione delle morti materne è la comprensione delle cause dei decessi, spesso prevenibili e curabili, per prendere decisioni efficaci in materia di politiche e programmi sanitari2. Il miglioramento della salute materna è una delle principali priorità dell’OMS. L’OMS lavora per contribuire alla riduzione della mortalità materna aumentando le evidenze della ricerca, fornendo indicazioni cliniche e programmatiche basate sulle evidenze, definendo standard globali e fornendo supporto tecnico agli Stati membri per lo sviluppo e l’attuazione di politiche e programmi efficaci.

Come definito nelle “Strategie per porre fine alla mortalità materna prevenibile” (Strategies toward ending preventable maternal mortality, EPMM) l’OMS sta lavorando con i partner per sostenere i Paesi nel raggiungimento di una serie di obbiettivi per migliorare la sopravvivenza e la salute materna e neonatale. Nel contesto dei 17 Obiettivi di Sviluppo Sostenibile (SDG), entrati in vigore il 1° gennaio 2016, gli impegni globali direttamente correlati alla salute rientrano nell’SDG 3: Garantire vite sane e promuovere il benessere per tutti a tutte le età. L’SDG 3 include un obiettivo ambizioso: “ridurre la mortalità materna globale a meno di 70 per 100.000 nati vivi entro il 2030. L’obiettivo di ridurre il tasso di mortalità materna globale era già stato dichiarato nel EPMM, pubblicato dall’OMS nel 2015 in previsione del lancio degli SDGs, ed è stato adottato come SDG 3.1.3 Nel 2020 il tasso di mortalità materna (MMR) globale è stato stimato a 223 morti materne su 100.000 nati vivi, in calo rispetto alle 227 del 2015 e alle 339 del 2000. Il tasso medio di riduzione annuale del MMR globale (annual rate of reduction, ARR) per il periodo 2000-2020 è stato del 2,1%.  I progressi però non sono stati uniformi per tutto il periodo. A livello globale, i precedenti successi nella riduzione della mortalità materna ottenuti durante l’era degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio (MDG), dal 2000 al 2015, hanno ristagnato nei primi cinque anni dell’era degli SDG, dal 2016 al 2020.

L’ARR medio globale tra il 2000 e il 2015 è stato del 2,7% ma è sceso ad un valore negativo tra il 2016 e il 2020. Sebbene l’ARR negativo indichi un aumento del tasso di mortalità materna e quindi di fatto un peggioramento, considerando gli intervalli di incertezza, si traduce in una stagnazione della MMR globale durante l’ultimo periodo riportato.  Per raggiungere un tasso di mortalità materna globale inferiore a 70 entro il 2030 sarà necessario un tasso di riduzione annuale dell’11,6%, che raramente è stato raggiunto a livello nazionale.

Figura 1. Tasso di Mortalità Materna per un periodo stratificato cinque anni per cinque anni, 2000-2020.  

 Le diseguaglianze globali

L’elevato numero di morti materne in alcune aree del mondo riflette le disuguaglianze nell’accesso a servizi sanitari di qualità ed evidenzia il divario tra ricchi e poveri.  L’Africa subsahariana e l’Asia meridionale rappresentano circa l’87% (253.000) delle morti materne stimate a livello globale nel 2020. L’Africa subsahariana da sola è responsabile di circa il 70% dei decessi materni (202.000), mentre l’Asia meridionale è responsabile di circa il 16% (47.000). L’Africa subsahariana è stata anche l’unica regione, tra i raggruppamenti regionali del SDG 3, con un MMR molto alto, stimato in 545 morti materne ogni 100.000 nati vivi. Si tratta di un valore 136 volte superiore al MMR in Australia e Nuova Zelanda, dove il MMR era più basso.  Le regioni dell’Europa e dell’America settentrionale (13), dell’Asia orientale e sudorientale (74), dell’Africa settentrionale e dell’Asia occidentale (84) e dell’America Latina e dei Caraibi (88) hanno avuto tutte un MMR inferiore a 100, definito basso, nel 2020.

Figura 2. Tasso di mortalità materna, 2020. Il tasso di mortalità materna è il numero di donne che muoiono per cause connesse alla gravidanza o entro 42 dalla conclusione della gravidanza per 100.000 nati vivi.

Queste differenze regionali nel MMR corrispondono a differenze sostanziali nel rischio di morte per cause materne nel corso della vita. Infatti, una ragazza di 15 anni nell’Africa subsahariana ha il rischio più alto nel corso della vita (1 su 40), circa 400 volte superiore a quello di Australia e Nuova Zelanda (1 su 16.000). I tre paesi a mortalità estremamente elevata (oltre 1000) si trovano nella regione dell’Africa subsahariana; tra questi la Nigeria, con 1047 morti materne ogni 100.000 nati vivi, rappresenta oltre un quarto (28,5%) di tutte le morti materne stimate a livello globale, con circa 82.000 decessi materni. Invece, 73 Paesi, la maggior parte dei quali in Europa o in America Latina e nei Caraibi, sono stati stimati avere solo 20 o meno morti materne nel 2020. Una variazione sostanziale nei numeri della mortalità materna tra le regioni è emersa anche in base ai livelli di sviluppo. Sebbene solo il 13% della popolazione mondiale viva nei Paesi meno sviluppati, questo gruppo di Paesi è stato responsabile di circa il 42% di tutte le morti materne nel 2020, con un MMR stimato di 377 morti materne per 100 000 nati vivi. In questi paesi le morti materne rappresentano il 18,2% di tutti i decessi delle donne di età compresa tra i 15 e i 49 anni e il rischio di morte per cause materne nel corso della vita è di 1 su 66.

 I contesti umanitari, di conflitto e post-conflitto ostacolano gli interventi volti alla riduzione della mortalità materna. L’Indice degli Stati Fragili 4, che si basa su una serie di indicatori di rischio che forniscono un quadro di valutazione dei conflitti, permette di evidenziare le criticità dei singoli stati compreso il rischio politico; utilizzando questo strumento si possono definire Paesi “ad altissimo allarme” e  “ad alto allarme”. Nel 2020, 9 Paesi rientravano in queste due categorie e avevano tassi di mortalità materna che andavano da 30 (Siria) a 1223 (Sud Sudan). L’MMR medio per gli Stati fragili ad alto e altissimo allarme nel 2020 è stato stimato di 551 morti materne per 100.000, oltre il doppio della media mondiale.

 Tutti i numeri che abbiamo visto devono essere interpretati prendendo in considerazione quelli che sono i fattori che impediscono alle donne di ricevere o cercare assistenza durante la gravidanza e che sono i punti su cui intervenire per ottenere una riduzione delle morti materne. Tra gli obiettivi da perseguire ci sono: affrontare le disuguaglianze nell’accesso e nella qualità delle cure in modo da raggiungere una copertura sanitaria universale per la salute sessuale, riproduttiva, materna e neonatale; rafforzare i sistemi sanitari per rispondere ai bisogni e alle priorità delle donne; comprendere tutte le cause di mortalità materna, di morbilità riproduttiva e di disabilità correlate.5

Linda Martorella e Pasqua Putignano. Scuola di specializzazione in Igiene e Medicina preventiva. Università di Firenze.

 

Bibliografia

 

  1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality/
  2. Say L, Chou D, Gemmill A et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis. Lancet Global Health. 2014;2(6): e323-e333.
  3. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division. Geneva: World Health Organization; 2023. Licence: CC BY-NC-SA3.0 IGO.
  4. Fragile States Index. Available at: https://fragilestatesindex.org/data/
  5. Strategies toward ending preventable maternal mortality (EPMM) by World Health Organization 2015; https://www.who.int/publications/i/item/9789241508483

 

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