Etica medica e contesto politico e sociale. In una prospettiva storica.

Gavino Maciocco

“Ma come? Voi medici vi circoscrivete entro i limiti degli ospedali e delle cliniche, dei laboratori universitari, e restate indifferenti a tutto quello che si svolge fuori delle pareti dei vostri ospedali (…)? Scendete fra gli operai, affiliatevi con i lavoratori e farete opera utile, uscendo dagli ospedali e dalle cliniche, alla scienza e all’umanità” – L. Devoto, 1903[1]

  1. Bernardino Ramazzini e la salute dei lavoratori

La nostra storia potrebbe iniziare da Bernardino Ramazzini (1633-1714)[2], medico nato Carpi, che pubblicò nel 1700 il primo trattato sulle malattie dei lavoratori (“De morbis artificum diatriba”), nella cui prefazione, tra l’altro, si legge: “Bisogna ammettere che gli operai di certe arti e mestieri ne traggono talvolta gravi lesioni, tanto che laddove speravano in una sussistenza che prolungasse la loro vita e nutrisse le loro famiglie, troppo spesso vengono ripagati con le malattie più pericolose. e infine, maledicendo le professioni a cui si erano dedicati, abbandonano il loro posto tra i vivi.(…) Questo libro lo dobbiamo alle misere condizioni degli operai, dal cui lavoro manuale, così necessario anche se a volte così meschino e sordido, derivano tanti benefici per la comunità umana; sì, questo debito deve essere pagato dalla più gloriosa delle arti, come la chiama Ippocrate nei suoi “Precetti”, quella della medicina, che cura gratuitamente e soccorre i poveri”.[3]

Con la sua opera Ramazzini si fa latore di un messaggio perenne che riguarda il primato della prevenzione della salute e non soltanto quella che si consuma nei luoghi di lavoro; il messaggio più che ai lavoratori che non leggono il latino ed ai suoi colleghi medici del suo tempo viene dichiaratamente rivolto a Principi e mercanti con il motivo che ne avrebbero potuto trarre dei vantaggi e quindi, come argomenta Cosmacini, lo storico della sanità, più per una esigenza “utilitaristica” che ideale[4].

  1. Rudolf Virchow e la nascita della medicina sociale.

Ben diverso è il contesto politico e sociale che si manifesta un secolo e mezzo dopo. Il 1848 è un anno di svolta nel corso della rivoluzione industriale, segnato dai primi scontri tra capitale e forza-lavoro, e da fiammate rivoluzionarie in varie parti d’Europa. È anche l’anno della pubblicazione del Manifesto del Partito Comunista scritto da Karl Marx e Friedrich Engels.

Nel 1848 il governo prussiano inviò Rudolf Virchow (1821-1902), professore di anatomia patologica all’Università di Berlino, in Slesia, per combattere un’epidemia di tifo nella popolazione polacca. Egli constatò subito che la vera causa del male erano la povertà, le pessime condizioni d’igiene e la presenza di uno Stato autoritario e repressivo. Sull’origine dell’epidemia in questa regione, abitata

Rudolph Virchow

prevalentemente da minatori, emergeva l’ipotesi climatica. Virchow sostenne invece che il clima non avrebbe potuto causare l’epidemia se la popolazione avesse avuto un’alimentazione adeguata e fosse stata meno oppressa. La terapia proposta nella relazione finale prevedeva quindi tre ingredienti principali: «Istruzione con i suoi figli: libertà e prosperità». Virchow, dopo tale esperienza, sviluppò la tesi dell’origine multifattoriale delle malattie, sostenendo che erano le condizioni materiali della vita quotidiana delle persone la principale causa di malattia e di morte. Perciò – secondo Virchow – un efficace sistema sanitario non poteva limitarsi a trattare i disturbi clinici dei pazienti, doveva affrontare le radici profonde delle malattie e delle epidemie. Per fare ciò erano necessari cambiamenti sociali, tanto importanti quanto gli interventi medici, forse anche di più: «Il miglioramento della medicina potrà alla fine prolungare la vita umana, ma il miglioramento delle condizioni sociali può raggiungere questo risultato più in fretta e con maggiore successo».

Virchow – di fronte alla condizione di miseria in cui versava la maggioranza della popolazione – criticava l’indifferenza e l’apatia dei governanti, e nel 1849, quando un’epidemia di colera imperversava a Berlino, così espresse tutta la sua indignazione: “Non è chiaro che la nostra battaglia deve essere sociale? Che il nostro compito non è quello di scrivere le istruzioni per proteggere i consumatori di meloni e di salmoni, di dolci e gelati, cioè la borghesia benestante, ma quello di creare istituzioni che proteggano i poveri, coloro che non possono permettersi pane fresco, carne e caldi vestiti? Potrebbero i ricchi durante l’inverno – davanti alle calde stufe e alle torte di mele – ricordarsi che gli equipaggi delle navi che portano carbone e mele muoiono di colera? È triste constatare che migliaia devono sempre morire in miseria per consentire a poche centinaia di vivere bene.”[5]

Virchow riuscì a conciliare l’attività accademica e scientifica (di fondamentale importanza le sue ricerche sulla “Patologia cellulare”) con la militanza politica, prima come consigliere comunale a Berlino, poi come parlamentare per il Partito progressista tedesco. È molto citata la sua frase: “La medicina è una scienza sociale e la politica non è nulla di più che medicina su larga scala”. Meno nota è la frase che la precede e che ne ampia il significato: “Chi potrebbe sorprendersi del fatto che democrazia e socialismo non trovino da nessuna parte più aderenti che tra i medici o che, alla sinistra estrema, siano frequentemente i medici a dirigere il movimento?[6]

Le idee di Virchow si diffusero anche in America Latina.  Max Westenhöfer (1871-1957), un eminente patologo tedesco della scuola di Virchow, direttore del dipartimento di Anatomia patologica nella facoltà di Medicina dell’Università del Cile, per molti anni influenzò una generazione di studenti, incluso Salvador Allende (1908-1973), futuro presidente del Cile. Allende, medico e patologo, militante socialista, nel 1939 divenne ministro della Sanità in un governo di fronte popolare. Un suo libro, La realidad médico-social chilena, descriveva le condizioni del pueblo trabajador, denunciava lo stato di sottosviluppo del paese, la dipendenza internazionale e le conseguenze del debito estero. Il libro, inoltre, focalizzava alcuni specifici problemi sociosanitari come la mortalità materno-infantile, la tubercolosi, l’aborto illegale e la densità abitativa come fattori favorenti la diffusione delle malattie infettive. Le conclusioni erano tratte dal pensiero di Virchow: la soluzione dei problemi sanitari della popolazione più povera stava negli interventi sociali (redistribuzione del reddito, sussidi alimentari, piano nazionale sulla casa), prima ancora che negli interventi medici. Quando Salvador Allende, nel 1970, fu eletto presidente del Cile, attuò una serie di politiche economiche, sociali e sanitarie che lo portarono in rotta di collisione con gli Stati Uniti, che dapprima imposero l’embargo commerciale, poi sostennero un colpo di Stato militare, nel corso del quale – era l’11 settembre 1973 – il presidente perse la vita.

Prima di morire Allende tenne un memorabile discorso radiofonico alla nazione in cui parlò del suo sacrificio per la patria. Il colpo di Stato gettò il Cile in una spirale di terrore, con una dittatura militare guidata da Augusto Pinochet che sarebbe durata 17 lunghissimi anni.

  1. Medicina e politica in Italia tra la fine dell’Ottocento e i primi del Novecento.

Il maggiore interprete italiano di Rudolf Virchow fu Giulio Bizzozzero (1846-1901), professore di patologia generale a Torino. Inaugurando l’anno accademico 1883-84 con un discorso sulla Difesa della società contro le malattie infettive affermò tra l’altro: “Voi udite, e udrete sempre più parlare di questioni sociali. Ma quando si tratta di bonificare terreni malarici, di costruire spedali, di migliorare le condizioni igieniche dei quartieri operai, allora l’erario è esausto, allora si grida ai quattro venti la necessità di ricorrere a nuove imposte. Ma al tempo stesso si trovano e si profondono milioni per rendere più teatralmente pomposa un’incoronazione – come quella, cinque anni prima, del nuovo re Umberto i – o per ricostruire più splendidi i palazzi dei parlamenti – come quelli romani recentemente restaurati – o per imporre a colpi di cannone il proprio protettorato a popoli – come quello eritreo – che si vogliono sfruttare a beneficio di pochi affaristi“.

Altra figura accademica che legò l’impegno scientifico alla risoluzione dei problemi sociali fu il clinico medico di Bologna Augusto Murri (1841-1932): «Bisogna sviluppare fortemente lo spirito scientifico. Ma un sapere il quale non dovesse modificare le azioni umane diventerebbe una divertente speculazione. Non la scienza per la scienza, ma la scienza per tutta l’umanità». Anche Murri si dedicherà alla vita politica e – in un discorso del 1891 – afferma: «Quando il medico è condannato a contemplare impotente di quante calamità gli ordinamenti sociali e politici son fecondi per tanti sventurati, egli diventa nemico di questo che pomposamente si suole chiamare ordine […]. Per questo noi ci schieriamo tra coloro che combattono più ardentemente per un ordine nuovo».

In Sicilia emerse la figura di Napoleone Colajanni (1847-1921). Dopo aver conseguito la laurea in Medicina partì per l’America del Sud, prima di tornare in Italia per dedicarsi allo studio della sociologia e continuare la sua attività politica, già iniziata nel 1872 con l’elezione a consigliere comunale a Castrogiovanni e proseguita nel 1882 come consigliere provinciale. Nel 1890 fu eletto per la prima volta deputato alla Camera del Regno, ma continuò la carriera accademica, diventando professore di Statistica all’università di Palermo nel 1892. Dopo avere svolto un ruolo da leader di fatto dei repubblicani in Parlamento, muovendosi da promotore di iniziative parlamentari come l’inchiesta sull’Eritrea (1891) e la denuncia dello scandalo della Banca Romana (1892).  Nel suo celebre pamphlet Nel regno della Mafia (1900) denunciò le connivenze tra mafia, politica ed autorità statali in relazione al clamoroso omicidio del marchese Emanuele Notarbartolo (1893). In questa pubblicazione spiega come il governo italiano, già a partire dall’Unità d’Italia, non solo non aveva fatto nulla per distruggere la mafia che esisteva sotto i Borboni, ma aveva fatto di tutto per consolidarla e renderla onnipotente, rendendola un metodo di governo nazionale.

A Milano la presenza di medici che svolgono attività politica, come “partigiani della giustizia sociale”, è impressionante: nel 1911 la metà esatta dei consiglieri socialisti eletti al Comune di Milano sono medici, tra cui Gaetano Pini, apostolo della lotta al rachitismo, Giuseppe Forlanini e Edoardo Bonardi, entrambi primari dell’Ospedale Maggiore di Milano. A quel tempo la capitale  lombarda accoglieva ogni anno circa 20 mila immigrati, con 40 mila famiglie che vivevano in una stanza sola. “I questa città in fase di industrializzazione e proletarizzazione crescenti – scrive Giorgio Cosmacini – che si candida a capitale economica e morale dell’Italia giolittiana i medici dei poveri sono uomini la cui carta d’identità professionale è connotata da un impegno più specifico del generico apostolato. La loro “andata verso il popolo” non è più fatta soltanto di “consigli e conforti”, di “istruzioni” e di filantropia. Essi sanno essere anche sovversivi, come scrive Rossi Doria, partigiani della giustizia sociale, come dice Forlanini, attivamente partecipi, come Pini, alla vita politica”[7].

Sempre a Milano, siamo alla vigilia della prima guerra mondiale, una ristretta avanguardia di medici, tanto responsabile quanto minoritaria, si oppone all’entrata in guerra. Di questa minoranza fa parte il dr. Filippetti che nel 1912 viene eletto presidente del neonato Ordine dei Medici della provincia di Milano, e che nell’agosto 1917 sarà costretto a dimettersi insieme all’intero consiglio perché accusato di aver dato all’associazione un indirizzo definito dagli oppositori “incompatibile con le aspirazioni patriottiche dei medici milanesi”[8].

Va ricordato che il regime fascista soppresse gli Ordini dei Medici nel marzo 1935, con un laconico articolo di legge che ne trasferiva le funzioni ed i compiti al Sindacato fascista di categoria. Gli Ordini dei Medici furono ricostituiti dall’Assemblea Costituente nel settembre del 1946.

  1. La Grande Depressione e l’etica dei medici USA

Negli Stati Uniti il crollo della Borsa di New York (29 ottobre 1929) provocò una catastrofica crisi economica e finanziaria (Grande Depressione) che mise in ginocchio il paese, con il fallimento di decine di migliaia di imprese e la conseguente perdita del lavoro per milioni di americani.  Il presidente democratico Franklin D. Roosevelt eletto nel 1932, per uscire dalla crisi mise in atto un vasto e radicale programma di riforme economiche e sociali, conosciuto con il nome di New Deal. Violando l’ortodossia economica liberista, che non ammetteva l’intervento dello Stato nell’economia del paese, Roosevelt attuò quel programma con enormi investimenti pubblici (aumentando le tasse, soprattutto ai più ricchi) per rimettere in moto l’occupazione e sostenere la popolazione che maggiormente aveva sofferto dalla crisi. Nel 1935 venne varata una legge – Social Security Act – che creava una vasta rete di protezione sociale, dall’ indennità di disoccupazione, all’assistenza sociale alla maternità, alle pensioni per invalidità e vecchiaia. Nonostante i ripetuti tentativi di Roosevelt, rimase fuori dalla legge del 1935 ogni provvedimento nel campo dell’assistenza sanitaria, in particolare l’assicurazione nazionale contro le malattie; ciò fu dovuto all’intransigente opposizione dell’associazione dei medici americani (American Medical Association – AMA), contrari a ogni forma di assistenza mutualistica e di medicina socializzata. Il pagamento diretto delle prestazioni sanitarie da parte dei pazienti si coniugava infatti con il principio della responsabilità individuale così radicato nella società americana.

Ma non tutti i cittadini e medici USA la pensavano così, come racconta la seguente storia.

Sidney Garfield si laurea in medicina nel 1928  e nel 1932 – nel pieno della Grande Depressione e nell’anno dell’elezione a Presidente degli Stati Uniti di Franklin D. Roosevelt – si specializza in Chirurgia presso il Los Angeles County General Hospital, un ospedale pubblico la cui vocazione per i bisogni della comunità era scolpita in una lastra di pietra all’ingresso dell’edificio: “Eretto dai cittadini della Contea di Los Angeles per fornire assistenza sanitaria a coloro che soffrono e che sono malati acutamente, nei confronti dei quali i medici offrono i loro servizi gratuitamente affinché nessun cittadino della contea possa essere privato della salute per mancanza di assistenza e di servizi”.  Come ogni altro ospedale durante la Grande Depressione, qui i medici dovevano da una parte rispondere a una crescente domanda di assistenza da parte di una popolazione disperata e ridotta in povertà e dall’altra tenere il passo delle incalzanti innovazioni scientifiche e tecnologiche della medicina. I medici che vi lavoravano riuscirono a far fronte ad entrambe le sfide, come testimoniano i brani che seguono, scritti da medici che vissero in prima persona quell’esperienza:

I giovani medici assorbirono un senso della medicina come una forma di pratica sociale che fu tipica non solo del Los Angeles County, ma della stessa America negli anni della Depressione. Nel mezzo delle terribili difficoltà economiche, la dimensione sociale dell’esperienza americana ebbe a confrontarsi con la consolidata filosofia dell’individualismo. I giovani medici impararono non solo l’uno dall’altro e dai diversi gruppi di medici del Los Angeles County, ma anche dalla filosofia di responsabilità sociale che animava un grande ospedale pubblico al tempo della crisi economica” (John G. Smillie).

Noi eravamo in un momento di grande cambiamento sociale, dove la Grande Depressione e le innovative politiche dell’Amministrazione Roosevelt portavano in primo piano la necessità di aiutare coloro che non ce la facevano da soli. (…). Come medici ci rendemmo conto dell’importanza di fornire tutto ciò che avevamo imparato senza barriere economiche. Inoltre costatammo che miglioravamo professionalmente attraverso il lavoro di gruppo e l’apprendimento vicendevole” (Ray Kay).

Sidney Garfield, dopo la specializzazione uscì dall’ospedale e, dopo varie esperienze, allestì nel 1938 un’organizzazione sanitaria per assistere i 5 mila operai della Henry J. Kaiser Company che stavano costruendo una diga nei pressi di Washington; la novità dell’impresa consisteva nell’offerta del servizio (assistenza sanitaria territoriale e ospedaliera e contro gli infortuni) – in cambio di una quota pre-pagata – non solo ai dipendenti, ma anche alle loro famiglie. Il gradimento dell’iniziativa fu enorme e Garfield e Kaiser decisero di estendere il programma assistenziale ad altre aziende nel resto del paese con risultati sorprendenti. Così sorprendenti da suscitare una dura reazione da parte dell’AMA, a livello locale e nazionale: vari medici furono espulsi dall’associazione (e ciò comportava varie conseguenze tra cui l’impossibilità di iscriversi a una specialità) per il noto motivo che pre-pagamento e medicina di gruppo configuravano una pratica medica unethical and socialist. Il medico più colpito fu ovviamente Sidney Garfield a cui fu inflitto dall’AMA un anno di sospensione dalla pratica medica. Garfield fece ricorso presso un tribunale civile contro questo provvedimento e vinse la causa. JAMA, la rivista ufficiale dell’AMA, pubblicò la notizia della sospensione, ma non quella della revoca della sanzione[9]. Alcuni decenni dopo – con un contesto politico e sociale profondamente cambiato – anche le posizioni dell’AMA cambieranno (vedi Par. 6).

  1. L’etica del servizio pubblico

La società diventa più solidale, più serena e spiritualmente più sana se sa che i suoi cittadini percepiscono che tutti, quando sono ammalati, hanno uguale accesso alle migliori cure possibili”. Con queste parole il Ministro della salute, Aneurin Bevan, salutò l’istituzione del National Health Service (NHS) entrata in vigore nel luglio 1948, ma preceduta dalla proposta formulata da William Beveridge nel gennaio 1942. Il principio della salute come diritto, sul solco di quanto avvenuto nel Regno Unito, si diffonde rapidamente e diventa elemento fondante di numerose costituzioni, come nel caso della Costituzione della Repubblica italiana (27 dicembre 1947), e viene incorporato nella Dichiarazione universale dei diritti umani (Nazioni Unite, Parigi, 10 dicembre 1948). Nei molti Servizi sanitari nazionali che da allora si formarono sul “modello Beveridge” (tra cui quello italiano nel 1978) la grande maggioranza dei medici – in particolare i medici ospedalieri – si trovarono nella posizione di pubblici dipendenti.  Nel Regno Unito i medici di famiglia si opposero fermamente a rinunciare alla loro posizione di liberi professionisti e alla fine si trovò il compromesso: liberi professionisti sì, ma con un contratto con il NHS che li legava fortemente alle strategie del Ministero della salute, quali garanti dell’appropriatezza e della qualità delle cure primarie (soluzione adottata in seguito anche in altri servizi sanitari, tra cui quello italiano).

I medici – pubblici dipendenti o convenzionati – si trovarono allora in un contesto politico e sociale del tutto nuovo, che li coinvolgeva non solo nell’erogazione dell’assistenza sanitaria finanziata e gestita dal servizio pubblico, ma anche nel contribuire a garantire il diritto alla salute per tutta la popolazione.

Julian Tudor Hart (1927-2018) era ancora uno studente di Medicina quando nel luglio 1948 entrò in funzione nel Regno Unito il National Health Service. Si laureò nel 1952 e nove anni dopo iniziò la sua attività di medico di famiglia (general practitioner) a Glyncorrwg, un villaggio di minatori nel Sud del Galles. È noto per aver elaborato il concetto dell’inverse care law (“legge dell’assistenza inversa”), a sottolineare che le comunità che avrebbero maggiore bisogno di una buona assistenza sono quelle che hanno minore probabilità di riceverla, come si legge in una ricerca da lui pubblicata sulla rivista “The Lancet”. Lo studio documentava come «la disponibilità di una buona assistenza medica tende a

variare in modo inversamente proporzionale al bisogno della popolazione servita. Questa legge dell’assistenza inversa opera più profondamente laddove le cure mediche sono in maggior misura esposte alle forze del mercato, e in modo meno rilevante laddove tale esposizione è ridotta»[10]

Tudor Hart a buona ragione può essere considerato il paladino e il simbolo delle cure primarie per la passione e la generosità con cui praticava la professione, per il rigore scientifico con cui descriveva i risultati del suo lavoro, per la visione quasi profetica del ruolo di questa componente all’interno di un sistema sanitario. Passione, rigore e visione che ritroviamo in un paper pubblicato su “The Lancet” con la firma di Tudor Hart e di altri sette autori, Twenty Five Years of Case Finding and Audit in a Socially Deprived Community[11] . Questo paper descrive il tentativo, durato oltre venticinque anni, di gestire i problemi di salute di una piccola comunità, valutando le variabili di salute in tutta la popolazione assistita e fornendo servizi sanitari innovativi e di qualità.

L’esperimento si svolse nella comunità di Glyncorrwg dal 1964 al 1987, e si basò su questa strategia: “Il nostro obiettivo era quello di migliorare la salute dell’intera popolazione identificando precocemente i problemi trattabili, spesso in uno stadio presintomatico, e imparando dai nostri errori, andandoli a ricercare sistematicamente, in un ciclo continuo di case finding and audit. […] Questa strategia proattiva dipendeva dal tipo di organizzazione del nostro gruppo e da un sistema strutturato di registrazione dei dati. Le autorità sanitarie locali non si resero conto che la continuità del personale era essenziale per garantire l’aderenza alle cure in una working class population, e che il personale può imparare solo dall’esperienza dei suoi pari nel lavoro quotidiano. Per questo fummo costretti ad assumere e a formare del nostro personale”.

L’arruolamento dei pazienti nell’Anticipatory Health Care (“sanità di iniziativa”) avvenne gradualmente: all’inizio furono presi in carico gli ipertesi e i fumatori, negli anni Settanta i diabetici, negli anni Ottanta i bronchitici cronici e i pazienti con problemi di alcol (accanto all’attività proattiva, il tempo era prevalentemente occupato dall’assistenza ai pazienti sintomatici). Su un punto metodologico Tudor Hart è irremovibile: l’Anticipatory Health Care deve essere svolta all’interno di un contesto clinico (la medicina di famiglia), dove il tempo è protetto (progressivamente il tempo destinato alle visite passò da 6 a 10 minuti), dove alcune funzioni sono delegate agli infermieri previa adeguata formazione, dove i defaulters (le persone che non si recano ai controlli) sono costantemente seguiti, dove è possibile organizzare gruppi di pazienti con problemi comuni, soluzione essenziale per il controllo delle malattie croniche. Il bilancio finale di questa esperienza fu decisamente positivo. I risultati più importanti furono la riduzione della mortalità generale (del 30% più bassa rispetto a quella di un paese vicino, dove non si praticava la sanità di iniziativa), la riduzione della pressione media dei pazienti ipertesi seguiti nel tempo (da 186/110 mmHg a 146/84 mmHg) e la diminuzione della percentuale di fumatori (dal 56 al 20%).

La questione del tempo da dedicare agli assistiti è un punto centrale, quasi un tormento, nelle riflessioni di Tudor Hart. “Nel passato le visite erano considerate come una transazione tra un fornitore attivo e un consumatore passivo. Noi ora sappiamo che i pazienti forniscono almeno l’85% delle informazioni richieste per la diagnosi e che la loro partecipazione e comprensione sono essenziali per il trattamento della malattia. Un’accurata diagnosi richiede che i pazienti abbiano un’intima fiducia negli operatori sanitari, creando relazioni personali su cui può e deve essere costruita una continua e reciproca responsabilità. Noi abbiamo tutti i motivi per ritenere che la qualità di queste relazioni abbia una profonda influenza sulla compliance, sul tasso di abbandono delle cure, sul tasso delle investigazioni, sulla propensione a “aspettare e vedere”, sul tasso di ammissioni ospedaliere di emergenza e nella durata media della degenza. (…) Tutto ciò richiede tempo, continuità e intensività nel lavoro, piuttosto che strategie basate sull’intensività tecnologica, senza con questo voler negare il valore delle tecnologie appropriate, ma scoraggiando il loro uso come sostituti di un’accurata e completa raccolta della storia personale del paziente, con diagnosi attinenti ai problemi del paziente nel loro reale contesto sociale. Ciò significa intelligente ricerca del risultato, non la sconsiderata replicazione del processo. (…) Il tempo è la reale moneta delle cure primarie: nell’attività medica nelle zone operaie ogni visita è fatta velocemente nella speranza che il tempo possa essere recuperato nella crisi successiva. Nel servizio pubblico poco dotato di personale i medici hanno il perverso incentivo di compensare il tempo inadeguato della visita con un’inappropriata attività prescrittoria e di riferimento specialistico. (…)

Se gli operatori sanitari di base vogliono diventare i difensori dei propri pazienti, devono invertire il loro ruolo, aiutando i propri assistiti ad evitare l’ingresso nei canali delle cure secondarie, non perché costose, ma perché esse sono uno spreco di tempo per tutti, possono esporre a rischi non necessari e possono deviare l’attenzione da soluzioni più appropriate e efficaci”[12]

  1. L’etica medica al tempo del mercato

L’ anno 1978 rappresenta uno spartiacque della storia nel campo della sanità, con un «prima» e un «dopo» che investirà altri settori della società. Il «prima» è il periodo politico a cavallo tra la fine della Seconda guerra mondiale e gli anni ’70 appunto, in cui si registra l’espansione del welfare universalistico, noto anche “modello Beveridge”. Un modello basato sul principio che alcuni servizi fondamentali come sanità e istruzione dovessero essere sottratti ai meccanismi di mercato e quindi essere garantiti dallo Stato, attraverso adeguati finanziamenti pubblici. Il «dopo» prende le mosse tra la fine degli anni ‘70 e inizi degli anni ’80, con l’elezione di leader neo-liberisti come Margaret Thatcher in Gran Bretagna (1979) e Ronald Reagan negli Stati Uniti (1980), protagonisti di una “rivoluzione conservatrice”, la cui essenza consiste nell’applicazione integrale delle regole del mercato, anche nel campo dell’istruzione e della salute, e nel progressivo svuotamento della funzione pubblica e del ruolo dello Stato (riduzione delle tasse dei più abbienti, attacco al welfare state e ai servizi pubblici, forte spinta verso le privatizzazioni, finanziarizzazione dell’economia). Dagli anni ‘80 in poi la “rivoluzione conservatrice” si mette rapidamente in moto anche nel campo della sanità. Rudolf Klein ha paragonato le trasformazioni dei sistemi sanitari avvenute dagli anni ’80 in poi in ogni parte del mondo a una sorta di epidemia planetaria[13] .

L’irruzione delle logiche di mercato ha avuto declinazioni e effetti differenti all’interno dei sistemi sanitari, ma conteneva un unico messaggio, un nuovo verbo: “La Salute deve diventare un business globale. Con la sanità si possono fare un sacco di soldi”.  Se questo è il nuovo verbo, sorgono spontanee alcune domande:

Tutto ciò è compatibile con l’etica medica che impone, tra l’altro, “di curare ogni paziente con eguale scrupolo e impegno, prescindendo da etnia, religione, nazionalità, condizione sociale e ideologia politica e promuovendo l’eliminazione di ogni forma discriminazione in campo sanitario”?

Ci si può arricchire, e far arricchire le compagnie che si occupano di sanità, discriminando tra chi può e chi non può pagare, o riducendo deliberatamente le cure ai pazienti per aumentare i profitti?”

Negli USA e nel Regno Unito, nelle culle del capitalismo, questi temi sono diventati oggetto di un forte dibattito bioetico oltre che di un acceso scontro politico. Memorabile al riguardo l’editoriale del New England Journal of Medicine (la più importante e letta rivista medica americana) del luglio 1995 (Managed Care and the Morality of the Marketplace)[14]. Siamo in una fase di svolta della sanità USA perché in un sistema sanitario da sempre largamente privato irrompe una forma più stringente e aggressiva di mercato, la managed care. Le assicurazioni sanitarie si trasformano in gestori dell’assistenza per i propri clienti (diventano HMOs, Health Maintenance Organizations[15]) con l’obiettivo primario di ridurre i costi delle cure, coinvolgendo nell’operazione i medici dipendenti o convenzionati con le HMOs. “L’assistenza sanitaria regolata dal mercato – scrive Jerome P. Kassirer, direttore della rivista – crea conflitti che minacciano la nostra professione. Da una parte ci si attende che i medici forniscano un ampio ventaglio di servizi e i migliori trattamenti per rafforzare la qualità della vita dei pazienti. Dall’altra, per contenere le spese al minimo essi devono limitare l’uso dei servizi, aumentare l’efficienza, ridurre il tempo dedicato a ciascun paziente e il ricorso agli specialisti. Sebbene molti ritengano che questo sia un dilemma astratto, io penso che questa crisi diventerà sempre più concreta e dura: i medici saranno costretti a scegliere tra l’interesse del paziente e la propria sopravvivenza economica. Jerome P. Kassirer continuerà a mantenere il punto sugli effetti perversi della managed care (“Se noi consentiamo alle forze del mercato di distorcere i nostri standard etici rischiamo di diventare agenti economici piuttosto che professionisti della salute. Inevitabilmente ne soffriranno i pazienti, e ne soffrirà anche la nostra nobile professione” …”Il fondamentale errore nell’etica dell’assistenza sanitaria in questo paese è la struttura stessa del nostro sistema assistenziale. Un sistema in cui non c’è equità è di fatto già non etico”)[16], ma alla fine – su pressione dell’editore – sarà costretto a dimettersi.

Kassiser, destituito da direttore del NEJM, sarà poco dopo ripagato dalla soddisfazione di vedere la sua posizione condivisa da tutte le più importanti associazioni mediche americane, con in testa l’AMA (American Medical Association). Il clima di “immensa pressione sui medici e sugli assistiti” generato dalla managed care portò l’AMA a elaborare strategie di difesa e di tutela dei pazienti, i cui contenuti sono compresi nel documento “Principles of managed care[17].  Ma ancora più importante è il Manifesto sottoscritto nel 1999 dalla AMA e da altre sei organizzazioni mediche (American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Emergency Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Physicians, American College of Surgeons), dove viene ribaltata la tradizionale posizione di aperta ostilità dei medici nei confronti della socialized medicine, il termine dispregiativo con cui veniva bollata ogni iniziativa del governo di allargare la copertura sanitaria della popolazione (ultima in ordine di tempo, il fallito tentativo dei Clinton nel 1994). Di fronte alla rapida crescita della popolazione non assicurata (dai 31,8 milioni nel 1987 ai 43,1 milioni nel 1997), altro frutto avvelenato della managed care, i medici americani affermano solennemente: “Noi mettiamo al centro l’interesse e il benessere dei nostri pazienti. Noi sosteniamo la copertura universale come strumento per migliorare la salute individuale e collettiva della società[18].

Nel Regno Unito il percorso verso la privatizzazione del NHS iniziò con la riforma del 1992 introdotta da Margaret Thatcher, e proseguì con il governo di Tony Blair, ma le porte del mercato si spalancarono con la radicale riforma del primo ministro conservatore David Cameron.  “The end of our National Health Service” questo era il titolo di un editoriale di Lancet del gennaio 2011 che così commentava quello che stava capitando al glorioso Servizio sanitario nazionale inglese: “Il 3 luglio 1948 in un editoriale intitolato “Our Service” Lancet scriveva: ‘Adesso che tutti hanno diritto a una completa assistenza medica, i medici la potranno fornire senza pensare al proprio profitto o alle perdite del proprio paziente, e potranno allocare i propri sforzi in relazione alle priorità mediche. La barriera economica li ha protetti da coloro che non avevano un reale bisogno, ma li ha tenuti lontani da coloro che il bisogno lo avevano veramente.’ Ora (con la riforma Cameron, ndr) i medici di famiglia torneranno nel mercato e decideranno quale assistenza si potranno permettere di fornire ai loro pazienti e chi sarà il loro provider (quale specialista, quale laboratorio, quale ospedale, ndr). L’enfasi si sposterà dal bisogno clinico (il forte dei medici di famiglia) ai costi dell’assistenza (che i medici di famiglia non sono stati formati a valutare). L’etica sarà quella di ogni singolo provider, che sarà differente da luogo a luogo lungo tutta l’Inghilterra, rimpiazzando così la filosofia di un genuino servizio sanitario nazionale”. L’Associazione Britannica dei Medici (British Medical Association – BMA) si è a lungo e inutilmente battuta contro la riforma dove “l’invadenza del mercato è destinata a portare i medici a competere l’un contro l’altro, invece che a collaborare per il beneficio dei pazienti” (vedi “I medici inglesi contro la riforma del NHS” e “I medici inglesi dicono basta al mercato“).

Anche in Italia il conflitto tra interesse del paziente (e più in generale, tra salute della popolazione) e il proprio interesse economico sta diventando per i medici sempre più attuale e drammatico. Certamente per responsabilità della politica che ha – da una parte – drasticamente ridotto gli spazi dei servizi pubblici dove poter esercitare con dignità, con il tempo necessario e la giusta remunerazione, la professione e – dall’altra – ha favorito l’enorme espansione del settore privato, sia nel versante della produzione dei servizi che in quello assicurativo. Con il risultato di aver costretto i pazienti a dover scegliere tra aspettare più di un anno per ottenere dal servizio pubblico una prestazione necessaria o ottenerla subito ma a pagamento, dal privato. O peggio, a rinunciare a curarsi.  Dopo aver ribadito che c’è un’evidente responsabilità politica, non si può negare che vi sia anche una chiara responsabilità dei professionisti. Perché qualsiasi paziente si rende conto che quelle interminabili liste di attesa nel settore pubblico sembrano fatte apposta per favorire laboratori e cliniche private, nonché la dilagante, lucrosa, professione privata dei medici, di cui non tutti i professionisti beneficiano, ma una parte consistente certamente sì.

Lo smantellamento del SSN portato avanti da governo centrale e governi regionali sta procedendo senza sosta da anni nel disinteresse generale.  Siccome tutti sono responsabili, nessuno è responsabile. E nessuno alla fine è colpevole, come per le grandi stragi di cui è disseminata la storia del nostro paese (a partire da quella di Piazza Fontana del  12 dicembre 1969).  Tutto ciò è avvenuto in una fase di grave crisi sociale (aggravata poi dalla pandemia), quando ci sarebbe stato bisogno dell’intervento di un forte sistema sanitario e sociale in grado di venire incontro alle crescenti sofferenze dei gruppi sociali più svantaggiati, mentre sull’altro versante – quello della parte più ricca della popolazione – si registrava un progressivo incremento della loro ricchezza. Mentre tutto ciò avveniva – mentre le privatizzazioni dilagavano e le diseguaglianze sociali si dilatavano – l’afasia delle istituzioni accademiche, scientifiche, sanitarie e professionali è stata totale.   

Se in Italia l’etica pubblica (che comprende anche il dovere di pagare le tasse e di pretendere dallo Stato il corrispettivo nell’erogazione di adeguati servizi pubblici) è sottoterra, le cose non vanno certamente meglio per l’etica medica (che non ha mai messo in discussione l’intrusione nella sanità delle logiche del mercato, come almeno hanno tentato di fare i colleghi americani e britannici).

 

[1] L. Devoto, Le malattie del lavoro, “Il Lavoro”, 1° Febbraio 1903, in: Cosmacini G, Storia della medicina e della sanità in Italia, Editori Laterza, 1987, p. 414.

[2] Vedi Mostra su Bernardino Ramazzini, organizzata a Modena https://www.youtube.com/watch?v=izhcC3NdoFc

[3] Berlinguer G, The ethical foundations of occupational prevention: a historical overview, 1999, Elsevier Science, Contribution to the History of occupational and environmental prevention. A Grieco, S. Iavicoli and G. Berlinguer editors.

[4] Carnevale F, 2016. Annotazioni al Trattato delle malattie dei lavoratori di Bernardino Ramazzini (De Morbis artificum Bernardini Ramazzini diatriba ,1713). Firenze: Edizioni Polistampa.

[5] Waitzkin H. One and a half centuries of forgetting and rediscovering: Virchow’s lasting contributions to Social Medicine. Social Medicine 2006; 1(1): 5-10

[6] Rather l.J, ed. Rudolf Virchow – Collected essays on public health and epidemiology. Vol. 1 Calton, MA: Science History Publication, 1985;33. In: R. Saracci, Presentazione di “Marmot M, La salute diseguale, Pensiero Scientifico Editore, 2015”.

[7] Cosmacini G, Storia della medicina e della sanità in Italia, Editori Laterza, 1987, p.401.

[8] Ibidem, p. 427.

[9] Maciocco G et al, Le sfide della sanità americana, La riforma di Obama. Le innovazioni di Kaiser Permanente, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2010.

[10] Tudor Hart J. (1971), The Inverse Care Law, in “The Lancet”, 1, 7696, pp. 405-12.

[11] Tudor Hart J. et al. (1991), Twenty Five Years of Case Finding and Audit in a Socially Deprived Community, in “The Lancet”, 302, pp. 1509-13.

[12] Tudor Hart J, Two paths for general practice, Lancet, 1992; 340: 772-75

[13] Klein R, Big Bang Health Care Reform – Does it work? The case of Britain’s 1991 National Health Service Reform. The Milbank Quarterly 1995; 73(3):299-337

[14] Kassirer JP, Managed Care and the Morality of the Marketplace, N Engl J Med 1995; 333:50-52

[15] Maciocco G et al, Le sfide della sanità americana, Il Pensiero Scientifico Editore, 2010.

[16] Kassirer JP, Managing Care – Should We Adopt A New Ethic?, N Engl J Med 1998; 338:397-8.

[17] American Medical Association, Council on Medical Service, Principle of Managed Care, Fouth Edition, 1999.

[18] Maciocco G, La sanità americana, Prospettive Sociali e Sanitarie, 17-18/99, 1-15 ottobre 1999, pp 1-32.

2 commenti

  1. Grazie Gavino! bellissimo questo post di storia della medicina che inizia con la citazione di Luigi Devoto, della mia storica clinica di Milano!
    Purtroppo oggi etica e leadership in medicina fanno difetto e osservo purtroppo gli effetti della tempesta perfetta, come S.I. ha più volte notato, sul depotenziamento del SSN e di altri sistemi sanitari pubblici.

  2. Grazie Professor Maciocco, Lei è davvero un faro in questa tempesta di nuvole, polvere e sangue. Lavoro in un presidio ospedaliero della provincia e la percezione che la mia azienda sia interessata solo ai freddi numeri e non all’assistenza clinico/preventiva/educativa è un macigno che opprime ogni volta che mi reco al lavoro. In tutto ciò non solo non stiamo più curando i malati, ci stiamo ammalando noi stessi, ma di un male peggiore, di inedia mista a indifferenza.

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