La terza transizione epidemiologica

Andrea Ubiali

Nel dicembre 2023 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato un allarme relativo al forte incremento dei casi di dengue nel mondo, sottolineando come il rischio globale per questa malattia debba ora considerarsi elevato. La diffusione della dengue non ha lasciato indenne l’Europa, e men che meno il nostro paese. In Italia nel 2023 si sono registrati 362 casi e un decesso, il numero più elevato mai osservato.

L’Antropocene (1), l’epoca geologica nella quale siamo recentemente entrati, viene descritta come un’epoca in cui i processi e le condizioni geologiche planetarie sono fortemente influenzati dalle attività umane. I fenomeni associati all’Antropocene includono: marcate perturbazioni dei cicli di elementi quali carbonio, azoto, fosforo e vari metalli che hanno a loro volta determinato cambiamenti ambientali tra cui il riscaldamento globale, l’innalzamento del livello dei mari, l’acidificazione degli oceani; rapidi cambiamenti nella biosfera, con distruzione di habitat, perdita di biodiversità, espansione di specie invasive; proliferazione e dispersione globale di nuovi “minerali” e “rocce” tra cui cemento, ceneri volanti e plastica. Molti di questi cambiamenti persisteranno per millenni o più e stanno alterando il “sistema Terra”. Molti di questi fenomeni inoltre contribuiscono a plasmare e rideterminare i processi di salute e malattia, la cui traiettoria si sta modificando e dispiegando in quella che può essere definita “la terza transizione epidemiologica” (2).

La prima transizione epidemiologica può essere collocata al passaggio tra tardo Pleistocene e Olocene (grossolanamente 12.000 anni fa). In quest’epoca, l’introduzione di agricoltura e allevamento e l’adozione di uno stile di vita sedentario espongono il genere umano a un’aumentata incidenza di malattie infettive, per lo più di derivazione animale.

Tra il quindicesimo e il ventesimo secolo i progressi della medicina, vari interventi di sanità pubblica e un miglioramento delle condizioni socio-economiche conducono a un aumento dell’aspettativa di vita, soprattutto nei paesi ad alto reddito. Si assiste durante questo periodo a importanti cambiamenti demografici che si accompagnano a un progressivo ridursi dei casi di malattie infettive e al prevalere delle malattie cronico-degenerative. Si tratta della seconda transizione epidemiologica.

Infine, la terza transizione epidemiologica, quella che stiamo vivendo, è caratterizzata dal (ri)emergere di nuove e antiche malattie infettive, spesso caratterizzate dalla capacità di diffondersi rapidamente in un mondo globalizzato e da inusuali e inquietanti profili di antibiotico-resistenza.

I fattori che stanno alla base di questa terza transizione sono approfonditamente illustrati in una revisione pubblicata recentemente su Nature Microbiology dal titolo “Infectious disease in an era of global change”  (3). Tra questi fattori si possono includere i processi di urbanizzazione, la crescita demografica e l’invecchiamento della popolazione, il consumo e la degradazione del suolo, l’incremento di viaggi e commerci internazionali così come delle migrazioni, la deforestazione e la distruzione degli habitat naturali, la perdita di biodiversità, la diffusione di allevamenti e pratiche di agricoltura intensivi, l’instabilità politica e i conflitti e, su tutti, il cambiamento climatico. Non si tratta ovviamente di fenomeni nuovi, quanto piuttosto di processi di vecchia data i cui effetti si stanno via via intensificando nel corso degli anni. Per farsi un’idea un po’ più concreta di quali possano essere gli effetti che questi fattori esercitano sull’epidemiologia delle malattie infettive è sufficiente passare in rassegna gli avvenimenti degli ultimi anni. Basti pensare per esempio, alla pandemia Covid nel 2020 (4), all’epidemia di vaiolo delle scimmie che ha interessato l’Europa e il nord America nel 2022 (5), o alle molteplici epidemie di dengue nel 2023 (6).

Possiamo anzi prendere in esame l’anno appena conclusosi e l’andamento epidemiologico dei casi di dengue per farne una sorta di caso studio. Il 2023 è stato confermato come l’anno più caldo mai registrato (7), con temperature medie globali molto prossime alla soglia di 1.5°C in eccesso rispetto all’epoca pre-industriale. Durante il corso dell’anno si è assistito a  numeri record di fenomeni meteorologici estremi, in Italia (8) e nel mondo (9). Nello stesso anno si sono verificati numerosissimi casi di dengue a livello globale.

La dengue è un esempio perfetto per aiutarci a riflettere su ciò che sta accadendo. Si tratta infatti una classica malattia trasmessa da vettori e le malattie da vettori, come è noto, risentono in maniera sostanziale dei fattori climatici (10). Parametri come temperatura, umidità e precipitazioni hanno infatti la capacità di influenzare gli habitat e i cicli biologici dei vettori di malattia. Nel caso delle zanzare del genere Aedes, che possono trasmettere il virus della dengue, possiamo osservare un progressivo allungamento dei periodi di attività stagionale, un’espansione geografica degli habitat, un’accelerazione dei cicli riproduttivi, una maggiore disponibilità di siti favorevoli alla proliferazione delle larve. La diffusione del vettore in aree geografiche distanti tra loro è inoltre favorita dal fittissimo scambio e trasporto di merci a livello globale.

Non è quindi un caso il fatto che nel dicembre 2023 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia lanciato un allarme relativo all’incremento dei casi di dengue nel mondo, sottolineando come il rischio globale per questa malattia debba ora considerarsi elevato.  Secondo le stime dell’OMS, nel corso dell’anno sono stati segnalati oltre 5 milioni di casi di dengue distribuiti in oltre 80 paesi, con più di 5000 decessi. Questo conteggio rimarca un aumento di circa dieci volte avvenuto nell’arco di poco più di due decenni (erano infatti 500.000 i casi segnalati nel 2000). Questo incremento di casi ha riguardato soprattutto le aree geografiche in cui la malattia è storicamente endemica, ma ha iniziato ad interessare anche aree non precedentemente toccate ed è stato rilevante anche per  la regione europea. In Europa la dengue costituiva per lo più una malattia di importazione, con casi generalmente sporadici e rari fenomeni di trasmissione autoctona (11). Il rischio che la regione possa diventare zona di trasmissione per malattie da vettori è comunque elevato, ed è stato in costante aumento negli ultimi anni, come avverte l’ECDC (12). Aedes albopictus, principale vettore del virus dengue in Europa, è diffusa già da diversi anni in alcuni paesi dell’Europa meridionale, ma nel corso degli anni è stata rilevata sempre più a nord e a ovest. Se nel 2013 i paesi in cui la zanzara era stabilmente presente erano 8, nel 2023 sono diventati ben 13. Non solo: Aedes aegypti, altro vettore competente per il dengue virus, si è insediato a Cipro e a Madeira a partire dal 2022. Sebbene gli esemplari di Aedes aegypti non siano ancora in grado di sopravvivere all’inverno europeo, il trend in aumento delle temperature nella regione lascia pensare che nel futuro la zanzara potrebbe insediarsi anche in altri paesi del bacino del Mediterraneo.

La diffusione della dengue nel 2023 non ha lasciato indenne l’Europa, e men che meno il nostro paese. In Italia (13) si sono registrati 362 casi e un decesso, il numero più elevato mai osservato (Figura 1). Particolarmente preoccupante è il fatto che i casi registrati non fossero solo di importazione. 82 casi infatti si sono verificati per trasmissione autoctona nell’ambito di focolai epidemici registrati in Lazio (14) e in Lombardia (15).

Figura 1. Casi di dengue in Italia.

Fonte: Del Manso M, Di Maggio E, Perego G, Petrone D, Mateo-Urdiales A, Caporali MG, Bella A, Venturi G, Di Luca M, Giannitelli S, Maraglino F, Ferraro F, Pezzotti P, Riccardo F; Arbovirosi in Italia – 2023

I fattori che probabilmente hanno influito nel determinare un numero così elevato di casi nel nostro paese sono stati: la ripresa dei viaggi internazionali dopo la temporanea battuta d’arresto legata alla pandemia, l’aumento dei casi osservato nei paesi endemici, la mancanza di immunità diffusa tra la popolazione e i fattori climatici favorevoli per la proliferazione del vettore sul nostro territorio, cosa che ha portato il Ministero della Salute a prolungare le attività di sorveglianza e risposta alle arbovirosi oltre il periodo comunemente stabilito dal piano nazionale (16). Quanto appena osservato è solo uno dei possibili esempi che prefigurano le sfide che ci troveremo a dover affrontare negli anni a venire nell’ambito del controllo delle malattie infettive. Di fronte a questa prospettiva, alcuni autori hanno iniziato a chiedersi se siamo sufficientemente e tecnicamente preparati ad affrontare quello che ci aspetta (17). Al di là delle considerazioni tecniche, è probabilmente opportuno domandarsi anche come assicurarsi almeno i presupposti necessari affinché un qualunque tipo di preparazione sia possibile, ovvero come possiamo affrontare minacce e sfide crescenti con sistemi sanitari sempre più deboli?

Il tema della crisi dei sistemi sanitari, in Italia e in Europa, è stato abbondantemente affrontato su questa rivista (ad esempio qui, qui e qui). Tale tema si lega a quello delle malattie infettive (ri)emergenti in maniera più stretta e profonda di quanto potrebbe apparire a prima vista. Gli stessi processi che caratterizzano l’Antropocene e che abbiamo appena discusso insistono infatti in maniera diretta anche sui sistemi sanitari, danneggiandoli e indebolendoli ulteriormente. Un report del 2023 della Cross Dependency Initiative (XDI), per esempio, ha rivelato come un ospedale su 12, a livello globale, sarà nel prossimo futuro a rischio di chiusura totale o parziale per effetto dei fenomeni meteorologici estremi (18). Va detto inoltre che, per come sono attualmente strutturati, i sistemi sanitari contribuiscono a rafforzare quegli stessi processi che li danneggiano, essendo annoverati tra i maggiori produttori di emissioni di CO2 che derivano dalle attività legate all’assistenza (19).

Per poter essere preparati a ciò che ci aspetta è dunque necessario cercare di affrontare il problema su entrambi i fronti: il contrasto ai fenomeni che alimentano la crisi eco-climatica e il rafforzamento dei sistemi sanitari. Questa rivista ha già ospitato interventi in favore dell’azione climatica (qui) e della necessaria difesa del nostro sistema sanitario (qui). È il momento però di riconoscere che queste due cause dovrebbero confluire l’una nell’altra, affinché entrambe ne risultino rafforzate. Difendere, ma anche rinnovare e rafforzare il sistema sanitario per renderlo carbon neutral, resiliente e preparato ad affrontare le sfide imposte dalla crisi eco-climatica dovrebbero essere tra le rivendicazioni prioritarie dei movimenti eco-ambientalisti. Queste possono infatti essere considerate a tutti gli effetti come azioni di mitigazione e adattamento al cambiamento climatico. Dall’altro lato, politiche di mitigazione e adattamento in ambito extra-sanitario non possono che avere un effetto positivo anche sulla sostenibilità e stabilità dei servizi sanitari.

Il supporto all’azione climatica e la promozione di politiche ecologiche andrebbero dunque considerate come attività prioritarie di tutela e promozione della salute, che gli operatori sanitari dovrebbero esercitare nell’ambito della propria attività professionale.

Andrea Ubiali, specialista in Sanità Pubblica, Bologna

Bibliografia

1.Working Group on the ‘Anthropocene’ | Subcommission on Quaternary Stratigraphy, su quaternary.stratigraphy.org

2. Rayfield KM, Mychajliw AM, Singleton RR, Sholts SB, Hofman CA. Uncovering the Holocene roots of contemporary disease-scapes: bringing archaeology into One Health. Proc Biol Sci. 2023 Dec 6;290(2012):20230525. doi: 10.1098/rspb.2023.0525. Epub 2023 Dec 6. PMID: 38052246; PMCID: PMC10697805.

3. Baker RE, Mahmud AS, Miller IF, Rajeev M, Rasambainarivo F, Rice BL, Takahashi S, Tatem AJ, Wagner CE, Wang LF, Wesolowski A, Metcalf CJE. Infectious disease in an era of global change. Nat Rev Microbiol. 2022 Apr;20(4):193-205. doi: 10.1038/s41579-021-00639-z. Epub 2021 Oct 13. PMID: 34646006; PMCID: PMC8513385.

4. World Health Organization. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19, 11 March 2020, https://www.who.int/director-general/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19—11-march-2020

5. World Health Organization. WHO Director-General declares the ongoing monkeypox outbreak a Public Health Emergency of International Concern. https://www.who.int/europe/news/item/23-07-2022-who-director-general-declares-the-ongoing-monkeypox-outbreak-a-public-health-event-of-international-concern

6. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON498

7. https://climate.copernicus.eu/copernicus-2023-hottest-year-record

8. Osservatorio nazionale città clima. Città clima – bilancio 2023.
https://cittaclima.it/wp-content/uploads/2023/12/Bilancio-CittaClima-2023-2.pdf

9. https://wmo.int/news/media-centre/2023-shatters-climate-records-major-impacts#:~:text=Global%20Temperatures,-The%20global%20mean&text=June%2C%20July%2C%20August%2C%20September,time%20warmest%20month%20on%20record.

10. Angella M. George , Rashid Ansumana , Dziedzom K. de Souza ,

11. Vettakkara Kandy Muhammed Niyas , Alimuddin Zumla , Moses J Bockarie , Climate change and the rising incidence of vector-borne diseases globally, International Journal of Infectious Diseases (2023), doi: https://doi.org/10.1016/j.ijid.2023.12.004

12. https://www.ecdc.europa.eu/en/all-topics-z/dengue/surveillance-and-disease-data/autochthonous-transmission-dengue-virus-eueea

13. https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/increasing-risk-mosquito-borne-diseases-eueea-following-spread-aedes-species

14. https://www.epicentro.iss.it/arbovirosi/dashboard

15. De Carli Gabriella, Carletti Fabrizio, Spaziante Martina, Gruber Cesare Ernesto Maria, Rueca Martina, Spezia Pietro Giorgio, Vantaggio Valentina, Barca Alessandra, De Liberato Claudio, Romiti Federico, Scicluna Maria Teresa, Vaglio Stefania, Feccia Mariano, Di Rosa Enrico, Gianzi Francesco Paolo, Giambi Cristina, Scognamiglio Paola, Nicastri Emanuele, Girardi Enrico, Maggi Fabrizio, Vairo Francesco, the Lazio Dengue Outbreak Group. Outbreaks of autochthonous Dengue in Lazio region, Italy, August to September 2023: preliminary investigation. Euro Surveill. 2023;28(44):pii=2300552. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2023.28.44.2300552

16. Cassaniti Irene, Ferrari Guglielmo, Senatore Sabrina, Rossetti Eva, Defilippo Francesco, Maffeo Manuel, Vezzosi Luigi, Campanini Giulia, Sarasini Antonella, Paolucci Stefania, Piralla Antonio, Lelli Davide, Moreno Ana, Bonini Maira, Tirani Marcello, Cerutti Lorenzo, Paglia Stefano, Regazzetti Angelo, Farioli Marco, Lavazza Antonio, Faccini Marino, Rovida Francesca, Cereda Danilo, Baldanti Fausto, Lombardy Dengue network. Preliminary results on an autochthonous dengue outbreak in Lombardy Region, Italy, August 2023. Euro Surveill. 2023;28(37):pii=2300471. https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2023.28.37.2300471

17. Ministero della Salute. Circolare del Ministero della Salute del 14/11/2023: Prosecuzione delle attività di sorveglianza e risposta alle arbovirosi trasmesse da zanzare del genere Aedes.

18. Han JJ, Song HA, Pierson SL, Shen-Gunther J, Xia Q. Emerging Infectious Diseases Are Virulent Viruses—Are We Prepared? An Overview. Microorganisms. 2023; 11(11):2618. https://doi.org/10.3390/microorganisms11112618

19. 2023 XDI Global Hospital Infrastructure Physical Climate Risk Report. https://xdi.systems/news/2023-xdi-global-hospital-infrastructure-physical-climate-risk-report#:~:text=Without%20a%20rapid%20phase%20out,are%20currently%20at%20high%20risk.

20 Rodríguez-Jiménez, L., Romero-Martín, M., Spruell, T., Steley, Z., & Gómez-Salgado, J. (2023). The carbon footprint of healthcare settings: A systematic review. Journal of Advanced Nursing, 79, 2830–2844. https://doi.org/10.1111/jan.15671

 

 

 

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