La finanziarizzazione della sanità

Adriano Cattaneo

Il passo successivo alla privatizzazione della sanità è quello della finanziarizzazione. È sempre più forte la tendenza ad acquisire strutture e organizzazioni sanitarie da parte di fondi di investimento, fondi pensione, fondi speculativi (“hedge funds”), compagnie generali di assicurazioni, gestori di beni, fino a quelle misteriose entità note come “private equities”. Con maggiori costi per i pazienti, minore qualità delle cure, insufficiente quantità e qualità degli operatori sanitari.

La finanziarizzazione di un’impresa o di un settore produttivo va oltre il semplice finanziamento. Il termine indica, piuttosto, che la dinamica delle operazioni finanziarie all’interno di quel settore è talmente vasta da prendere il sopravvento sulla produzione, di servizi nel caso della sanità. Invece di concentrare l’attenzione sulla qualità delle cure e sui risultati di salute, un servizio sanitario finanziarizzato si preoccupa prioritariamente di acquisire da e/o vendere ad altri servizi finanziarizzati, strutture e attività, o addirittura semplicemente azioni e/o quote di proprietà. Se i profitti di un servizio sanitario finanziarizzato si mantengono ai livelli attesi, o aumentano, i finanzieri che vi hanno investito mantengono o aumentano le loro quote di proprietà. Se, al contrario, i profitti diminuiscono o non arrivano ai livelli sperati, o se l’investimento in altri settori sembra essere più redditizio, i finanzieri non esitano a spostare i loro capitali altrove. Può anche succedere che dei finanzieri investano a tempo in un servizio sanitario, cercando di ricavare nel breve periodo il massimo possibile di profitti, per poi disfarsi delle loro quote di proprietà lasciando che il servizio vada alla deriva. In questo modo, finisce che il settore assomigli sempre meno a un servizio sanitario e sempre più a piazza affari.

La finanziarizzazione della sanità sta forse muovendo i primi passi in Italia (il project financing di nuovi ospedali ne è l’esempio più conosciuto) e in altri paesi europei, ma è già in fase avanzata negli Stati Uniti. La ragione di questa tendenza alla finanziarizzazione della sanità è presto detta. La percentuale della spesa sanitaria globale sul PIL mondiale, secondo le stime della Banca Mondiale basate su dati per paese dell’OMS, è in continuo aumento. Nel 2000 era stimata all’8.62%, è arrivata al 9.81% nel 2009, è rimasta su questi livelli per alcuni anni prima di ricominciare a salire; nel 2020 era al 10.89%.[1] Si tratta di moltissimi soldi. Il PIL mondiale si calcola in trilioni di dollari USA. Un trilione è un miliardo di miliardi, una cifra a 18 zeri. Nel 2000 il PIL mondiale ammontava a 34,1 trilioni di dollari; la spesa per la sanità si aggirava quindi sui 2,9 trilioni. Nel 2020 il PIL mondiale è stato calcolato in 84,96 trilioni di dollari; il 10.89% di questa cifra corrisponde a 9,25 trilioni (9.250.000.000.000.000.000). Pur tenendo in conto un’enorme variabilità tra paesi, la maggior parte della spesa sanitaria globale è pubblica: il 57.42% nel 2000, il 63.42% nel 2020. Il livello raggiunto nel 2020 può quasi sicuramente essere attribuito alla pandemia. Tuttavia, negli anni che l’hanno preceduta, la spesa sanitaria pubblica globale si è sempre aggirata attorno al 60% della spesa totale.

Queste cifre fanno sicuramente venire l’acquolina in bocca alla finanza globale. Il primo passo, nei paesi ove sia possibile, è privatizzare. Una tendenza ben evidente in Italia e in molti altri paesi, e di cui saluteinternazionale.info si è occupata spesso.[2] In parallelo con la privatizzazione, di solito avanza la mercificazione; i servizi sanitari si trasformano da diritti in merci da vendere. Gli attori coinvolti nella privatizzazione e nella mercificazione della sanità, tuttavia, sono quasi sempre impresari della salute: produttori e distributori di dispositivi medici, proprietari di cliniche, ospedali e laboratori vari, compagnie di assicurazione attive nel ramo salute, etc.. Il passo successivo è la finanziarizzazione. In questo caso gli attori non sono impresari della salute, ma enti finanziari: banche commerciali e di investimento, fondi di investimento, fondi pensione, fondi speculativi (“hedge funds”), compagnie generali di assicurazioni, gestori di beni, fino a quelle misteriose entità note come “private equities”. Queste ultime, se ho ben capito (di finanza non me ne intendo) sono costituite da capitali di rischio, o di ventura, detenuti da individui o da società, che acquistano e vendono pacchetti di azioni non in borsa, ma in contesti privati e in mercati non regolamentati, e quindi in assenza o quasi di monitoraggio. Questa finanziarizzazione di settori produttivi non è ovviamente specifica della sanità; si è prima fatta le ossa, desertificando intere zone industriali e lasciando senza lavoro milioni di persone, in altri settori. É passata alla sanità quando ciò è stato reso possibile da governi neoliberisti che hanno allentato le regole.

Per capire meglio cos’è, come funziona e quali conseguenze implica la finanziarizzazione della sanità, conviene analizzare il caso degli Stati Uniti, dove questo processo è iniziato negli anni ’60 e ’70 del secolo scorso.[3,4] L’accelerazione, però, è recente. Negli ultimi 10 anni vi sono state più di 8.000 transizioni finanziare nel settore sanitario USA, per un valore stimato a circa un trilione di dollari.[5] In 10 anni, il valore annuale delle transazioni è aumentato di otto volte. I principali attori finanziari sono i potentissimi fondi pensione e le “private equities”. Le transazioni riguardano ospedali, residenze per anziani e malati cronici (dette “nursing homes”), ambulatori di medicina generale, centri per la dialisi, laboratori, ospizi di vario tipo, etc. Il giro d’affari è sempre molte veloce; non si tratta cioè di acquisti per investimenti a medio e lungo termine, ma di semplice mordi e fuggi. Vi sono anche casi di acquisti e vendite da parte di agenzie immobiliari che poi affittano le strutture a ditte di operatori sanitari, che sono pronte a cambiare inquilini al bisogno e che le vendono ad altri enti commerciali non appena il mercato degli affitti presenta altre opportunità o mostra segnali di crisi.

Operare nei mercati finanziari comporta dei rischi, si sa. Il valore delle azioni va su e giù non solo in relazione ai successi e agli insuccessi dell’impresa, ma anche in base agli andamenti di altri settori finanziari e a spostamenti di capitali decisi per altre ragioni. Per non parlare dei sobbalzi di borsa conseguenti a situazioni internazionali, guerre in primis, con tutto ciò che ne segue. Succede così che un conglomerato di grandi ospedali possa ridurre del 164% i suoi margini di profitto tra il 2021 e il 2022 non a causa di maggiori spese mediche, ma per le fluttuazioni di borsa.[6]

Se i tassi di profitto in questa sanità finanziarizzata devono per forza aumentare, dovranno aumentare anche le entrate. Ed ecco che aumentano la spesa out-of-pocket e i premi assicurativi, sia privati sia pubblici (provenienti dalle tasse). Nel 2020, per esempio, la spesa out-of-pocket per capita negli USA ha raggiunto i 1428 dollari PPP (cioè a parità di potere d’acquisto); era appena sopra i 1000 dollari nel 2000.[7] Un’assicurazione sanitaria individuale costa in media 8.435 dollari nel 2023; per una famiglia media costa quasi 24.000 dollari. L’aumento rispetto al 2022 è di circa il 7%, rispetto al 2013 di circa il 47%.[8] Tutti questi aumenti fanno ovviamente aumentare il debito privato e pubblico.

Tutto ciò non potrebbe succedere se il governo non chiudesse un occhio, o anche tutti e due. La deregolamentazione delle attività finanziare non è solo autorizzata, è addirittura favorita e sicuramente non ne sono monitorizzati né i meccanismi né i risultati. I fondi pensione non sono solamente autorizzati a fare investimenti ad alto rischio, sono addirittura spinti a farlo. Anche l’accesso al credito da parte di individui e imprese è liberamente permesso e promosso. Lo è anche l’uso di derivati sul rischio di credito e di altri sofisticatissimi, e banditeschi, strumenti finanziari. Sono aumentati di conseguenza i “private equities”, con il conseguente giro d’affari. Il 60% circa di servizi sanitari in mano ai vari governi federali e statali sono diventati così una specie di far west aperto alle scorrerie di chiunque voglia conquistarsi fette di mercato per trarne profitti sempre più alti e sempre più a breve termine.

Tutto ciò potrebbe anche avere un senso, se ne conseguissero benefici in termini di salute. Purtroppo la ricerca sul tema è scarsa e non permette di dare risposte certe. Ma una revisione sistematica sull’effetto dell’acquisizione di servizi sanitari da parte di “private equities” sembra mostrare danni più che benefici.[9] Gli autori hanno incluso nella loro analisi 55 studi, su quasi 1800 identificati, da molti paesi, ma soprattutto, ben 47, dagli Stati Uniti. Le strutture analizzate erano in maggioranza nursing homes (17), seguite da ospedali e cliniche dermatologiche (9 ciascuna), oftalmologiche (7), multi-specialistiche (5), urologiche (4), gastroenterologiche e ortopediche (3 ciascuna), chirurgiche e ostetrico-ginecologiche (2 ciascuna), maxillo-facciali, otorinolaringoiatriche, per la chirurgia plastica e residenze per anziani (1 ciascuna). Per tutti i risultati presi in esame, la performance delle “private equities” era peggiore, in comparazione con altri tipi di proprietà: maggiori costi per i pazienti, minore qualità delle cure, pessimi esiti di salute, insufficiente quantità e qualità degli operatori sanitari. Un editoriale che accompagna l’articolo fa notare come, soprattutto negli Stati Uniti, ma anche in Europa, la proprietà di strutture e servizi sanitari da parte di “private equities” sia in aumento.[10] Negli USA, nel 2021, rappresentava i tre quarti dei 100 miliardi di dollari di nuovi investimenti in servizi sanitari, arrivando a contare per l’11% del totale delle proprietà nelle nursing homes e al 4% negli ospedali. Non si sa esattamente da dove provengano questi investimenti; si tratta probabilmente di individui e famiglie ricche che pensano di avere un ritorno maggiore e più sicuro in questo modo che con le tradizionali operazioni in banca o in borsa. Ma, prosegue l’editoriale, i detentori di questi capitali non esitano a ritirarli e a dirigerli altrove se il vento della finanza spira in altre direzioni. Altri detentori di questi capitali di ventura acquistano a prezzo relativamente basso, per poi vendere ad altri quando ritengono che il loro capitale sia cresciuto a sufficienza, con la conseguenza di un’alta rotazione di enti nella proprietà. I controlli governativi, ovviamente, non esistono o sono molto deboli. Gli unici a protestare sono i pazienti e alcuni ricercatori e giornalisti. Ma serve a qualcosa?

In conclusione, bisognerebbe opporsi alla privatizzazione e alla mercificazione della sanità, come è stato scritto autorevolmente in molti articoli apparsi su queste pagine. Ma bisogna aggiungere tra i rischi per la nostra sanità, e quindi per la nostra salute, anche la tendenza alla finanziarizzazione. Ci vogliono cittadini coscienti e informati, e politici pronti a recepire le loro istanze e a tradurle in adeguate leggi e in rigorosi e vigilati regolamenti.

Adriano Cattaneo, epidemiologo, Trieste

Riferimenti

  1. https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.GD.ZS
  2. https://www.saluteinternazionale.info/tag/privatizzazione/
  3. Appelbaum E, Batt R, Cook AH. Financialization in health care: the transformation of US hospital systems. Center for Economic and Policy Research, Washington DC, 2021
  4. Bruch JD, Roy V, Grogan CM. The financialization of health in the United States. N Engl J Med 2024;390;178-82
  5. Schulte F. Sick profit: investigating private equity’s stealthy takeover of health care across cities and specialties. KFF Health News. November 14, 2022 https://kffhealthnews.org/news/article/private-equity-takeover-health-care-cities-specialties/
  6. Whaley CM, Demirkan S, Bai G. What’s behind losses at large nonprofit health systems? Health Affairs Forefront. March 24, 2023 https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20230322.44474/full/
  7. https://www.healthsystemtracker.org/indicator/access-affordability/out-of-pocket-spending/#Per%20capita%20out-of-pocket%20expenditures,%201970-2022
  8. https://www.kff.org/report-section/ehbs-2023-section-1-cost-of-health-insurance/#:~:text=The%20average%20premium%20for%20single,at%20large%20firms%20(%248%2C321).
  9. Borsa A, Bejarano G, Ellen M, Dov Bruch J. Evaluating trends in private equity ownership and impacts on health outcomes, costs, and quality: systematic review. BMJ2023;382:e075244
  10. Goozner M. Private equity takeovers are harming patients. BMJ 2023;382:p1396

 

Un commento

  1. Ringrazio sentitamente l’autore per avere iniziato a infrangere il soffitto di cristallo opaco sulla finanziarizzazione (anche Geddes su QS).Gli investimenti di private equity nel settore sanitario europeo (oltre che a livello globale) sono aumentati esponenzialmente negli ultimi anni, anche nel settore dell’assistenza primaria, ma finora questa tendenza ha ricevuto pochissima attenzione in Europa (eccetto recentemente UK, Francia e Germania). Al contrario l’allarme è vivo negli USA dove intere catene sanitarie, con migliaia di strutture, sono controllate da società finanziarie PE o simili. Anche Biden e il Congresso cercano di regolamentare lo tsunami. Ciò è sorprendente, poiché questo sviluppo strutturale (non solo ideologico)ha il potenziale di cambiare radicalmente il panorama sanitario in Europa. Il breve orizzonte di investimento e rivendita dei fondi di private equity e l’emergere di catene di pratiche e strutture monopolistiche destano particolare preoccupazione. In definitiva, il crescente coinvolgimento del private equity nel settore delle cure primarie, ospedaliere, ambulatoriali, ltc in Europa potrebbe minare l’accesso equo all’assistenza sanitaria, ridurre l’autonomia dei medici, influenzare la cooperazione locale o regionale, erodere la protezione dei dati e aumentare i costi dell’assistenza sanitaria. La redditività dell’investimento che vede coinvolti tutti i maggiori operatori finanziari è maggiore rispetto alla media degli altri tipi d’investimento. La regolamentazione da parte dell’Europa o dei singoli stati o assente. Avviene così un processo di concentrazione di capitali, di potere monopolistico e di prevalenza di potere nei rispettivi mercati. La finanziarizzazione e la relativa quantità di finanziamenti spinge ulteriormente la privatizzazione delle strutture pubbliche. In Lombardia è al centro delle operazioni di PE nella sanità e/o nel settore life sciences dove avvengono circa il 35% dei deal e M&A. Esempio: ilo GSD (San Donato) oltre ad andare in Borsa è disponibile a cedere il 40% del pacchetto per gruppi finanziari PE. Attualmente le società di PE controllano a livello globale proprietà per 4 trilioni dollari valore decuplicato in 10 anni dopo crisi economica del 2008.

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