Il Sistema Sanitario Svedese

Erica Mencucci, Alessandro Senape, Margherita Marchi e Chiara Capanni

La sanità svedese è stata solo sfiorata dall’ondata neoliberista. Il sistema sanitario è saldamente in mano al potere pubblico e la spesa sanitaria privata è tra le più basse al mondo.

Introduzione

La Svezia appartiene, insieme all’Italia, ai sistemi sanitari a modello Beveridge, caratterizzati dall’accesso universale alle cure e finanziati tramite fondi pubblici ottenuti dalla fiscalità generale. La storia del sistema sanitario svedese, al pari di quella italiana, ha visto nel tempo il susseguirsi di diverse correnti sociali, politiche ed economiche. La fase universalistica, iniziata con l’istituzione del sistema sanitario pubblico, ha avuto il suo culmine tra gli anni ‘70 e ‘80, con la Seven Crown Reform e l’Health and Medical Service Act; successivamente si è osservata una progressiva riduzione del controllo statale con l’avvio di una fase di decentralizzazione della sanità verso le Regioni e i Municipi (l’equivalente dei nostri Comuni) e un’apertura al libero mercato e ai meccanismi dell’aziendalizzazione. Nonostante i venti del neo-liberismo, ad oggi, il sistema continua ad essere per lo più finanziato dalla tassazione generale e il carattere universalistico di stampo Beveridge si mantiene saldo. L’83% della produzione dei servizi rimane pubblico, con le Regioni e i Municipi che gestiscono rispettivamente gli ospedali e la presa in carico di anziani e disabili, mentre la spesa privata out of pocket rappresenta solo il 13% del totale, molto più bassa rispetto a quella italiana.

Le peculiarità del sistema svedese dipendono in larga parte dalle caratteristiche territoriali e demografiche della Scandinavia, molto diverse dai paesi del bacino mediterraneo. Se le immagini che abbiamo della Svezia sono il profilo di Stoccolma e le distese innevate del nord, non siamo poi così distanti dalla realtà del suo territorio. La Svezia, con i suoi 450.000 km2 di superficie, è infatti uno dei paesi più estesi d’Europa. La popolazione conta un totale di 10,4 milioni di abitanti, e la densità abitativa è molto bassa (appena 20 ab/km2), con il 12% della popolazione stanziato nelle aree rurali e la restante parte concentrata in poche grandi città. È anche uno dei paesi con l’aspettativa di vita più alta al mondo (84,8 anni per le donne e 81,2 per gli uomini), ma l’età media rimane fra le più basse in Europa, con solo 40,8 anni (in Italia 48,4 anni nel 2023). Il 20% degli abitanti ha un’età maggiore di 65 anni, ma questa parte della popolazione, da sola, consuma circa l’80-85% del costo totale delle cure. Degni di nota, dal punto di vista della salute pubblica, sono il basso tasso di mortalità per malattie cardiovascolari, minore rispetto alla media europea, e la progressiva discesa delle abitudini al consumo di alcol e fumo. Di contro, negli ultimi anni, si è osservato un aumento delle patologie psichiatriche e comportamentali.

Finanziamento e risorse disponibili

L’obiettivo del sistema sanitario svedese è mantenere gli stessi standard di qualità su tutto il territorio, garantendo un’assistenza adeguata a tutta la popolazione indipendentemente dal reddito e dalla residenza. La spesa sanitaria rappresenta 11,4% del PIL e la spesa sanitaria pro-capite è di 6,437 USD. Questi dati collocano la Svezia rispettivamente al 4° e al 7° posto in UE. Il finanziamento proviene da tasse nazionali, regionali e municipali. Lo Stato distribuisce i fondi tramite sovvenzioni generali, erogate per abitante e diverse per i vari enti, e sovvenzioni mirate, per attività specifiche e tempo-dipendenti. Le Regioni e i Municipi si occupano invece della ripartizione dei finanziamenti e dell’organizzazione dei servizi. Ogni cittadino è chiamato a contribuire alla spesa sanitaria attraverso la fiscalità generale e un sistema di pagamento “out of pocket”, (Figura 1): infatti servizi come visite specialistiche, prestazioni ambulatoriali o assistenza domiciliare prevedono un co-pagamento con tetto di spesa annuale. Ciò è richiesto anche per le giornate di degenza in ospedale e per la prescrizione di farmaci. Sono esenti i pazienti >85 anni e <18 anni e le donne in gravidanza. La spesa sanitaria privata in Svezia (del 13%) è tra le più basse in Europa (vedi Tabella 1).

Figura 1 Spesa generale per l’assistenza sanitaria

Tabella 1. Spesa sanitaria pubblica e privata (pro-capite, in $PPP) nei paesi europei a modello Beveridge (vedi “L’ondata liberista sui sistemi Beveridge”). Anno 2022

Da ricordare che anche in Svezia è presente il sistema delle assicurazioni, ma rappresenta solo lo 0.6% della spesa sanitaria totale, sia per assicurazioni private che per le collettive, stipulate dal datore di lavoro.

Le risorse disponibili, intese come professionisti della salute e infrastrutture sanitarie, seguono l’andamento generale dell’UE. Negli ultimi anni si è assistito ad un decentramento dell’attività dall’ospedale al territorio, nell’ottica di salvaguardia della spesa sanitaria. La Svezia ha infatti il minor numero di posti letti di tutta l’UE (190 posti letto ogni 100mila abitanti), ma la presa in carico territoriale non è così semplice: nonostante l’alto numero di medici presenti in Svezia, mancano medici di cure primarie e infermieri disposti a lavorare nelle aree rurali. I medici delle cure primarie sono pagati con quota pro-capite e in base al numero di prestazioni, mentre gli stipendi degli altri professionisti sanitari rientrano nel budget a disposizione di Regioni e Municipi.

Organizzazione dei servizi

Come già accennato, l’organizzazione e la fornitura dei servizi è in carico alle Regioni e ai Municipi. In particolare, le Regioni gestiscono gli ospedali e i centri d’emergenza, i fornitori privati, l’assistenza primaria, e la spesa farmaceutica, mentre i Municipi gestiscono l’assistenza ad anziani e disabili e i servizi domiciliari, concentrandosi maggiormente sull’aspetto sociale dei pazienti (Figura 2).

Figura 2. Fonti di finanziamento e organizzazione dei servizi

L’assistenza sanitaria viene erogata dalle Regioni tramite una serie di servizi:

  • il Centro di Cure Primarie (PCC), struttura multi professionale che comprende: medicina generale, riabilitazione, interventi psicosociali e di salute, servizi di emergenza locali. Il 56% di queste strutture è pubblico e il restante 44% privato.
  • Team mobili multi-professionali.
  • Fornitori privati tra cui ambulatori privati e sistemi di assistenza sanitaria digitale.
  • Assistenza specialistica: composta dalla parte ambulatoriale e di day-care (2052 visite/1000 abitanti, 22% delle visite fornite privatamente) e da quella fornita in regime ospedaliero (numero di ricoveri diminuito drasticamente dal 2013, durata media del ricovero tra 3,2 e 4,7 gg).
  • Cure intermedie e riabilitazione.

La progressiva riduzione della durata dei ricoveri e dei posti letto ha determinato la necessità di cure territoriali più forti. Dal 2018 con la Legge sulla Collaborazione nella Dimissione dall’Assistenza Ospedaliera si è imposta la necessità di creare un Piano Individuale Coordinato tra i professionisti e i livelli di assistenza coinvolti. Le cure a lungo termine possono essere erogate a domicilio o presso alloggi speciali (in Svezia le RSA vere e proprie sono state abolite da molti anni).  Nel 2021 il 15% della popolazione sopra ai 65 anni aveva almeno una forma di assistenza secondo la Legge sui Servizi Sociali. Di questi, il 24% viveva in alloggi speciali e il 45% riceveva assistenza domiciliare.

Per quanto riguarda la salute mentale il primo contatto dei pazienti è, nella maggior parte dei casi, con l’assistenza primaria (nelle PCC). Di questi solo il 20% usufruisce dell’assistenza specialistica ambulatoriale. Anche in questo ambito stanno diventando sempre più importanti i servizi di telemedicina.

Le cure odontoiatriche sono fornite gratuitamente fino ai 23-24 anni, raggiunti i quali vengono comunque garantite attraverso un’indennità generale annuale fissa. Sono fornite sia da operatori pubblici che privati, in un mercato competitivo che lascia libertà di scelta ai pazienti. Il più grande singolo fornitore privato, con circa il 21% del mercato, è Praktikertjänst, una cooperativa di dentisti, proprietari e responsabili operativamente delle cliniche.

Negli ultimi anni, per cercare di mantenere l’equità dell’accesso al sistema sanitario, pur mantenendo una buona qualità delle cure, e quindi senza andare a decentralizzare strumentazioni e personale nelle regioni più remote, la Svezia ha iniziato ad investire sul settore dell’e-Health, la medicina digitale e a distanza.

Valutazione e conclusioni

La Svezia riesce ad ottenere ottimi livelli di salute per la popolazione, con tassi di mortalità per malattie curabili e prevenibili fra i più bassi al mondo. Anche i livelli di soddisfazione della popolazione per i servizi offerti sono buoni.  Questi risultati sono ottenuti a fronte di una spesa pro-capite elevata, più alta rispetto a paesi con livelli di mortalità paragonabili, dimostrando un’efficienza potenzialmente migliorabile (Figura 3).  Questo sistema, per quanto garantisca una buona equità nell’accesso alle cure, non copre tutti i servizi e non tutta la popolazione ne beneficia allo stesso modo. In futuro, potrebbe essere esteso a più categorie o graduato in base alle possibilità economiche del singolo, come avviene in Italia per fascia di reddito ed esenzioni.

Figura 3. Rapporto fra spesa sanitaria pro-capite e mortalità trattabile* per 100mila abitanti

*Mortalità trattabile: Cause di morte che potrebbero essere evitate con interventi sanitari tempestivi e efficaci, inclusa la prevenzione secondaria.

Interessante è l’attenzione dei professionisti svedesi verso protocolli e linee guida. Questo approccio favorisce standard elevati e garantisce l’uniformità delle cure offerte nei vari centri. Fra gli effetti più virtuosi, vale la pena citate gli ottimi risultati ottenuti in termini di riduzione della prescrizione di antibiotici (-41% in 10 anni) e nella lotta all’antibiotico-resistenza.

Un punto di debolezza rimane il sistema delle cure territoriali, perennemente in affanno a causa della mancanza di personale. I medici non mancano (la Svezia è tra i paesi con più alto numero di medici per 100mila abitanti), ma pochi sono disponibili a lavorare in aree rurali. Territori vasti, poco abitati, con popolazione mediamente più anziana e meno ricca, sono poco attrattivi per il personale medico e per gli investimenti del settore privato, che quindi continua a concentrarsi nelle grandi città.. Dall’altro lato, queste caratteristiche territoriali premiano il ricorso a forme di telemedicina e altri sistemi volti a facilitare i contatti fra medici e pazienti. Altra grande problematica, forse quella vissuta con maggior disagio dalla popolazione, è la lunghezza delle liste d’attesa, a cui Regioni e Ministero fanno ancora fatica a porre rimedio.

Vale la pena citare il caso della pandemia da COVID-19: per paura di danneggiare l’economia del paese il governo si è opposto all’introduzione di misure di lockdown. Il rischio di colpire le fasce più deboli della popolazione è stato “calcolato” e, di fatto, accettato. Eppure, il decesso di un gran numero di persone, soprattutto anziani ospiti di strutture residenziali, suona come terribilmente estraneo al panorama dei principi che guidano un sistema sanitario come quello svedese. Le differenze con i paesi vicini, in termini di mortalità e risultati socioeconomici, sono un tema controverso di cui sicuramente si parlerà molto negli anni a venire (vedi Covid 19.Il caso svedese.)

Degno di nota, infine, è come la Svezia sia riuscita a limitare gli effetti delle correnti neo-liberiste sul suo sistema sanitario, non snaturandone la natura universalistica e pubblica. Negli ultimi anni sono aumentate le voci contrarie all’eccessiva decentralizzazione e all’aumento dell’autonomia regionale, visti come pericoli per la qualità del servizio pubblico e come potenziali cause di disuguaglianze. La sfida nel prossimo futuro potrebbe essere quella di riunire di nuovo i pezzi del puzzle in un unico sistema sanitario nazionale, rafforzando il ruolo decisionale del governo centrale e uniformando i servizi offerti sul territorio.

Erica Mencucci, Alessandro Senape, Margherita Marchi, Chiara Capanni, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina preventiva, Università di Firenze.

Riferimenti:

Sweden Health system review, Health Systems inTransition, Vol. 25 No. 4 2023

 

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