Claudia Cosma

Una rinnovata preoccupazione internazionale sta accompagnando un consistente aumento di casi del virus Dengue nella prima parte del 2024, mentre all’orizzonte si profilano rischi anche per l’Europa e gli Stati Uniti.

Il sistema di sorveglianza dell’Organizzazione Mondiale della Sanità stima da inizio anno oltre 10,8 milioni di infezioni, 24.467 casi gravi e 6.361 decessi (1). Un trend che sta allarmando medici e autorità sanitarie, in primo luogo per la progressione: si è passati da 4,7 milioni di infezioni riportate nei primi tre mesi, a 7,6 milioni ad aprile, fino ai quasi 11 milioni di metà luglio, a fronte dei 6,5 milioni di casi registrati durante tutto il 2023. In realtà, per quanto questi numeri possano apparire “outliers”, sono destinati a essere presto superati. Specie se si considera il principale indiziato della diffusione senza precedenti del virus: il clima, e la corrente del Nino. L’innalzamento della temperatura media rende le estati più lunghe, connotate da un maggior tasso di umidità, a sua volta “el Niño” una volta ogni cinque anni fa capolino nelle acque dell’Oceano Pacifico e porta con sé altro surriscaldamento insieme a un significativo surplus di piogge. È quanto sta avvenendo anche stavolta, amplificando condizioni molto favorevoli alla proliferazione delle Aedes aegypti e delle Aedes albopictus, ovvero le due zanzare responsabili della trasmissione del virus. Vettori che prediligono climi tropicali e subtropicali dell’America Latina o del Sud Est asiatico, ma che pure in presenza di aumenti contenuti delle temperature sono in grado di mettere radici altrove, trasportando con sé la loro capacità di veicolare virus pungendo una persona infetta e trasmettendo, tramite la saliva, il patogeno.

È esattamente questa capacità adattiva che sta portando la Dengue a diffondersi anche nei Paesi, sempre più caldi e umidi, del Sud Europa: la World Health Organization (WHO) stima di conseguenza che 3,9 miliardi di persone saranno a rischio di infezione, già endemica nel mondo ormai in quasi 100 Paesi (2). Un “trend allarmante” come spiega il Prof. Gonzalo Vazquez-Prokopec (3) docente della Emory University di Atlanta e studioso dell’intreccio fra ecologia, epidemiologia e global health. A essere temuto della Dengue è il suo potenziale epidemico su scala globale, unitamente alla patogenicità del virus e all’assenza al momento di una cura specifica. Le raccomandazioni a livello globale relativamente alla vaccinazione, cambiano a seconda del tipo di vaccino, con indicazioni differenti relative all’età, allo stato sierologico, alla destinazione di viaggio e alla durata della permanenza (4, 5).

In Italia i dati dell’Istituto Superiore di Sanità aggiornati a metà luglio di quest’anno confermano 283 casi di importazione, tutti legati a viaggi all’estero, principalmente Brasile e Maldive: questo aumento si trova perfettamente in linea con la diffusione della trasmissione del virus a livello globale (6).

I numeri, infatti, parlano da soli: un incremento di oltre quattro volte delle infezioni in cinque anni è infrequente da osservare specie se si considera che il contagio interumano è rarissimo, legato a casi di trasfusioni, trasmissione perinatale o sessuale. Come detto, il virus viaggia sulle ali delle zanzare.

Il comportamento del virus, a propria volta, è particolarmente insidioso: nei 2/3 dei casi l’infezione resta asintomatica, nel restante terzo può sfociare in sintomi gravi con febbre alta improvvisa, forti dolori muscolari e forti dolori alle ossa, caratteristica quest’ultima che le ha conferito la nomea di “febbre spaccaossa”, poi ancora, fra gli altri sintomi, nausea, vomito e manifestazioni emorragiche di vario grado e a vario livello. Il deterioramento delle condizioni di salute può svilupparsi altrettanto repentinamente. Ammalarsi in maniera asintomatica, viste le proporzioni, potrebbe apparire quindi un’ipotesi quasi suggestiva di sviluppare una forma di immunità rispetto alla malattia grave: a livello terapeutico, del resto, gli unici trattamenti sono di supporto, quali il paracetamolo contro i dolori e la febbre, il reintegro di liquidi contro il pericolo di disidratazione, e molto riposo. Nessun farmaco determina la guarigione.

In realtà la forma asintomatica potrebbe essere soltanto il primo, fortunoso giro. La Dengue ha un arco a più frecce e dal secondo tiro è in grado di fare molto male, ritorcendo contro l’organismo ospitante il suo stesso sistema immunitario. Dinanzi a una nuova infezione, in effetti, gli anticorpi anziché garantire un’immunità crociata contro il diverso sottotipo di virus penetrato nell’organismo, in certi casi possono legarsi al virus e “scortarlo” mentre si diffonde nelle cellule: è il meccanismo conosciuto come antibody-dependent enhancement o ADE. Il rischio di dengue grave è maggiore durante una seconda infezione da dengue virus, sebbene la dengue grave possa verificarsi anche durante la prima, o terza, quarta infezione (7).

Con le armi della farmacologia o dell’immunologia solo parzialmente efficaci, l’onere di contenere l’avanzata di questo ulteriore nemico della salute umana ricade sulla sorveglianza, prevenzione e la tecnologia.

A livello individuale la raccomandazione, quando si viaggia in Paesi a rischio Dengue, è di indossare sempre pantaloni lunghi e maglie o camicie a maniche lunghe, oltre a proteggersi con repellenti durante la trasferta e fino a una settimana dopo il rientro in patria per evitare di importare la malattia.

L’approccio più lungimirante di public health, in ogni caso, fa rotta sul vero target della battaglia: le zanzare. Il controllo dei vettori, per citare ancora Vazquez-Prokopec, è qualcosa a cui non possiamo rinunciare. Progressi e buone pratiche non mancano, ma l’esempio più di successo si trova a Singapore (8). Nella città-Stato del Sud Est asiatico schiere di operatori sanitari di salute pubblica sono state messe in strada per individuare serbatoi di acqua stagnante, prosciugare pozzanghere, spargere insetticidi (muniti delle apposite tute anticontaminazione) nei punti più critici, multando chi contravviene a prescrizioni e divieti. L’esempio della prima della classe, al dunque, si è mostrato presto difficilmente replicabile. Nel vero epicentro della Dengue, l’America Latina, non mancano gli operatori di public health, ma in Paesi decisamente più poveri di Singapore è utopico pensare di avere a disposizione gli stessi budget di spesa. Cosa ancora peggiore le aree da coprire in Sud America sono molto estese e i bassifondi, dove le forniture di acqua potabile scarseggiano e ci si arrangia attingendo a vasche e serbatoi improvvisati, difficilmente monitorabili. È stata sempre Singapore, d’altro canto, a concepire un’alternativa praticabile e in verità ancor più letale nel controllo delle popolazioni dei vettori. Nel 2016, per la prima volta, sono state immesse nell’ambiente 5 milioni di zanzare portatrici di Wolbachia, un batterio che impedisce alle uova di zanzare di schiudersi. Nelle aree dove è stato condotto l’ambizioso esperimento biotecnologico è stato riscontrato il 94% in meno di infezioni da Dengue e adesso la fabbrica più grande di zanzare portatrici di Wolbachia ha deciso di aprire proprio in uno dei Paesi maggiormente esposti al mondo: in Brasile, a Curitiba.

La risposta high-tech non ha reso neppure Singapore immune da focolai, un dato tristemente menzionato dalle cronache delle ultime settimane con 7 morti nel primo trimestre 2024 (9), ma il ricorso a un rafforzamento della sorveglianza, agli insetticidi e a nuove tecnologie viene ormai considerata la direzione di marcia obbligata anche dalle linee guida della WHO. Troppo importanti sono le conseguenze per la salute umana, ma anche per il benessere sociale ed economico dei Paesi coinvolti per poter pensare di abbassare la guardia. Tornando a Singapore è stato stimato che ogni anno i casi di Dengue comportino un costo implicito pari a 35 milioni di dollari, mentre in terra carioca il Pil subisce una perdita media dello 0,2% e il tasso di abbandono scolastico risulta superiore del 5% proprio nelle aree dove il virus ha una maggiore capacità di penetrazione.

Claudia Cosma, medico in formazione specialistica in Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze

Bibliografia

1. Global Dengue Surveillance, WHO, https://worldhealthorg.shinyapps.io/dengue_global/
2. Dengue and Severe Dengue, WHO, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue
3. What you need to know about the latest outbreak of dengue fever, PBS news, https://www.pbs.org/newshour/health/what-you-need-to-know-about-the-latest-outbreak-of-dengue-fever
4. European Commission, Qdenga, https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2024/20240517162411/anx_162411_it.pdf
5. Dengue Vaccination: What Everyone Should Know, CDC, https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/dengue/public/index.html
6. Febbre Dengue, ISS, https://www.epicentro.iss.it/febbre-dengue/aggiornamenti
7. Dengue, CDC Yellow Book 2024, https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/dengue
8. A mosquito-borne disease is spreading as the planet warms, The Economist, https://www.economist.com/leaders/2024/04/25/as-the-planet-warms-watch-out-for-dengue-fever
9. Dengue cases soar, doubling in first quarter of 2024; seven deaths reported, CNA, https://www.channelnewsasia.com/singapore/dengue-fever-cases-double-first-quarter-2024-mosquito-urgent-action-needed-4232836