Claudia Cosma

Alla vigilia di Ferragosto l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha dichiarato per la seconda volta in 3 anni l’emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale per il mpox, precedentemente noto come “vaiolo delle scimmie” o “monkeypox” (1).

L’Mpox (precedentemente denominato monkeypox o vaiolo delle scimmie) è una malattia infettiva zoonotica causata dal virus monkeypox (MPXV) e identificata per la prima volta nell’uomo nel 1970 nei villaggi rurali delle zone delle foreste pluviali dell’Africa centrale e occidentale, quando invece il vaiolo era nelle fasi finali dell’eradicazione.  Il MPXV è un virus a DNA a doppio filamento appartenente alla famiglia Poxviridae, genere Orthopoxvirus(3). Esistono due cladi geneticamente distinti del MPXV: il Clade I (precedentemente clade dell’Africa centrale, bacino del Congo) e il Clade II (precedentemente clade dell’Africa occidentale). Il Clade II si suddivide inoltre in Clade IIa e IIb. Il Clade I, anch’esso suddivisibile nel Clade Ia e Ib, è clinicamente più severo, a maggiore trasmissibilità interumana e a maggiore letalità. L’infezione può essere asintomatica o manifestarsi mediante eruzioni cutanee dolorose, talvolta associate a febbre, cefalea, brividi, dolori muscolari, linfadenopatia generalizzata; nei casi più severi, la malattia può portare alla morte (4).

A partire da novembre 2022, il nome “monkeypox” è stato cambiato in “mpox”, per scongiurare che ogni possibile segno di stigma potesse ricadere verso i Paesi africani (2), Congo in testa, che sventuratamente sono diventati l’epicentro dell’epidemia . Cambio di nome, avvenuto nell’ambito di una revisione delle strategie di sanità pubblica. Non altrettanto reattiva ed efficace, d’altro canto, sembra essere stata la risposta dell’OMS e neppure delle stesse autorità sanitarie nazionali nel fare in modo che sulle popolazioni si abbattesse il meno possibile la circolazione del virus e le sue conseguenze sanitarie.

La prima epidemia globale di mpox è iniziata nel 2022, portando l’OMS a dichiarare un’emergenza sanitaria pubblica internazionale a luglio.

Da allora, i casi si sono diffusi in oltre 120 paesi, con più di 100.000 contagi. Nella sola Repubblica Democratica del Congo (RDC), nel 2022, su oltre 15500 casi registrati, ma l’estrema fragilità del sistema sanitario lascia sospettare un numero di infezioni indubbiamente superiore, si sono verificati 550 decessi. Sempre nella RDC da gennaio 2023 sono stati riportati oltre 27000 casi sospetti di mpox e oltre 1300 decessi (5).

Figura 1. CDC 2024: Countries reporting mpox by clade II since January 1, 2024.

Figura 2. CDC 2024:Countries reporting mpox by clade I since January 1, 2024.

Sono diverse le specie animali che sono state identificate come suscettibili al MPXV, che è diffuso in particolare tra primati e piccoli roditori, prevalentemente in Africa. Ciò include scoiattoli di corda, scoiattoli arboricoli, ratti marsupiali del Gambia, ghiri, primati non umani e altre specie. Tuttavia, permangono delle incertezze su quali siano i serbatoi naturali del virus e su come venga mantenuta la sua circolazione in natura (sebbene si sospetti che i roditori rivestano un ruolo determinante).Il virus raramente si trasmette per via aerea, il contagio avviene prevalentemente attraverso il contatto diretto con lesioni cutanee o fluidi corporei infetti.In un Paese come la RDC dove gli sfollati della guerra si contano a centinaia di migliaia nei campi profughi, le condizioni ambientali favoriscono la diffusione di focolai epidemici. Questo è accaduto, peraltro, con il “clade II”, un ceppo relativamente meno virulento che dopo aver messo in fibrillazione mezzo mondo, Europa ed America comprese durante la primavera ed estate 2022, ha conosciuto nei mesi successivi una diffusione attenuata, tanto da far pensare che il ciclone fosse ormai alle spalle.

Da settembre dello scorso anno, in maniera forse non imponderabile, ha fatto però capolino un nuovo ceppo connotato da maggiore severità e da una migliore capacità di trasmissione intraumana: il “clade I”, che ha dunque iniziato a circolare in Congo e poi in Est Africa portando alla dichiarazione d’emergenza deliberata un mese fa (5).

Questa decisione ha avuto come vantaggio la possibilità di una “prequalifica” da parte dell’OMS (processo che valuta la qualità, sicurezza ed efficacia di un vaccino) per il vaccino Jynneos (MVA-BN) prodotto dall’azienda farmaceutica danese Bavarian Nordic, status che spiana la strada alle autorità nazionali di regolamentazione ad accelerare le approvazioni aumentando così l’accesso al vaccino (6). Tuttavia, bisogna considerare come il Congo e molti Paesi africani dipendano da organizzazioni umanitarie come UNICEF e Gavi (Global Alliance for Vaccinazion and Immunization), due enti che per poter procedere all’acquisto e alla distribuzione di vaccini necessitano del placet dell’agenzia delle Nazioni Unite: purtroppo, il meccanismo burocratico si è ben presto inceppato. L’amministratore delegato di Bavarian Nordic, Paul Chaplin, sostiene di avere avviato i primi contatti con l’OMS già ad agosto 2022, per poi consegnare nelle mani degli esperti di Ginevra un dossier sul vaccino a maggio 2023. Fino ad agosto di quest’anno, tuttavia, a parte la revisione della nomenclatura del virus, non sembrano essere stati compiuti progressi significativi. Manchevolezze riportate alla fine di agosto da Stephanie Nolen per il New York Times. Due anni fa, si legge nell’articolo della reporter che ha raccontato proprio sul posto l’emergenza, il governo congolese aveva iniziato a richiedere l’invio di vaccini: purtroppo, però, le dosi sono rimaste impigliate nella tela bizantina degli iter burocratici della Agenzia. L’OMS ha preferito attendere ulteriori verifiche, probabilmente per cautela e per evitare di compromettere la propria reputazione nei confronti dei Paesi in via di sviluppo (7).

Il governo del Congo, d’altro canto, ha mostrato alcune difficoltà nel prendere decisioni tempestive riguardo alla gestione della crisi sanitaria: l’ente di vigilanza sui farmaci ha atteso fino al 27 giugno di quest’anno prima di dare il via libera all’uso del Jynneos e del vaccino Lc16, quest’ultimo di produzione giapponese e con requisiti di conservazione particolarmente sfidanti, considerato che deve essere conservato a una temperatura di almeno -20 gradi. Il ministro della Salute ha giustificato il ritardo sottolineando le numerose emergenze in corso sollevando non poche perplessità fra i potenziali donatori.

Attualmente, ci sono opportunità per migliorare la situazione, con mezzo milione di dosi di vaccino previsto in arrivo entro la fine dell’anno attraverso l’iniziativa Gavi, e altre 4 milioni promesse per il 2025. Tuttavia, il CDC (Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie) africano avverte, che comunque ce ne vorranno 10 milioni per superare la situazione più critica (8). La speranza è che il vaccino, che secondo quanto segnalato dall’OMS ha un’efficacia del 76% con una dose e dell’82% con una doppia immunizzazione, risponda bene anche con la variante attualmente in circolazione. Il passaggio dal “clade II” al “clade I” del mpox ha fatto svanire l’effetto dell’antivirale fino a quel momento utilizzato: il tecovirimat. Uno scenario che può in qualche modo fornire un’attenuante all’approccio cauto e basato su dati solidi della OMS prima di procedere con l’approvazione di nuovi vaccini.

Di certo la catena di titubanze, se non di errori, messa in mostra finora riporta in auge il dibattito su cosa dovremmo aver imparato dopo la pandemia.

È di stimolo, in proposito, l’analisi affidata a una letter to the editor, pubblicata sul Lancet, dei ricercatori Branda, Ceccarelli, Ciccozzi e Scarpa (9). Con mpox, scrivono, si sta riproponendo lo stesso problema di accesso alle cure e ai vaccini dell’era pandemica e questo malgrado proprio in Africa, ancor prima della COVID-19, la risposta svogliata dopo un focolaio importante di Ebola nel 2014 portò all’epoca il virus a diffondersi pesantemente fino al 2016 con conseguenze catastrofiche. Cosa si può imparare da quell’esperienza e dal caso più recente del Sars-CoV-2? I ricercatori italiani, oltre a porre l’accento in più di un passaggio sull’importanza di coinvolgere le comunità come fattore che fa crescere la resilienza, chiamano i Paesi ad alto reddito affinché promuovano una strategia di salute pubblica basata sull’equità e sull’inclusione, sul trasferimento di tecnologia e conoscenze per la produzione di vaccini, farmaci e dispositivi medici. È essenziale promuovere la costruzione di capacità locali e investire in sistemi sanitari sostenibili, garantendo che le comunità siano attivamente coinvolte nei processi decisionali. Contestualmente esortano a investire sulla prevenzione e su un migliore sistema di allerta.

L’auspicio per una maggiore equità nella salute globale è senza dubbio encomiabile, ma è fondamentale capire come tali obiettivi possano tradursi in azioni concrete. Sebbene si siano sprecati gli appelli a condividere la tecnologia o ad allocare la produzione di vaccini nei Paesi più poveri, è emerso come un’implementazione efficace richieda più di semplici dichiarazioni. Ceccarelli, Ciccozzi, Scarpa individuano come obiettivo un nuovo ruolo dell’industria farmaceutica nel rapporto fra pubblico e privato per consentire un migliore accesso a medicine e vaccini senza compromettere gli incentivi all’innovazione. Solo attraverso un’azione collettiva e coordinata potremo affrontare le sfide future della salute globale, assicurando che nessuno venga lasciato indietro.

Claudia Cosma, medico in formazione specialistica, Igiene e Medicina Preventiva, Università degli Studi di Firenze.

Bibliografia

1. WHO Director-General declares mpox outbreak a public health emergency of international concern. https://www.who.int/news/item/14-08-2024-who-director-general-declares-mpox-outbreak-a-public-health-emergency-of-international-concern
2. WHO recommends new name for monkeypox disease. https://www.who.int/news/item/28-11-2022-who-recommends-new-name-for-monkeypox-disease
3. Mpox. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mpox
4. Signs and Symptoms of Mpox. https://www.cdc.gov/mpox/signs-symptoms/index.html
5. Clade I Mpox Outbreak Originating in Central Africa. https://www.cdc.gov/mpox/outbreaks/2023/index.html
6. WHO. WHO prequalifies the first vaccine against mpox. https://www.who.int/news/item/13-09-2024-who-prequalifies-the-first-vaccine-against-mpox
7. Why Mpox Vaccines Aren’t Flowing to Africans in Desperate Need. https://www.nytimes.com/2024/08/23/health/mpox-vaccines-who-africa.html?smid=li-share
8. Euro News. Global vaccine donor to buy 500,000 mpox jabs for Africa. https://www.euronews.com/health/2024/09/19/global-vaccine-donor-to-buy-500000-mpox-jabs-for-africa
9. Branda F, Ceccarelli G, Ciccozzi M, e Scarpa F, Strengthening community resilience: lessons from COVID-19 for mpox prevention. The Lancet,  Volume 404, Issue 10456 p929 September 07, 2024 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(24)01752-5