Gavino Maciocco

Sarà in quel periodo Giulio Maccacaro, docente di statistica medica a Milano, a tracciare le linee di riferimento di un nuovo approccio alla salute che andava consolidandosi in più circuiti, nell’intento di costruire una convergenza tra le varie mobilitazioni in corso. “Per un’azione efficace per la salute e l’integrità di chi è oggetto di sfruttamento, emarginazione e repressione, onde questi ne emerga con tutto il suo diritto e la sua capacità di porsi quale soggetto politico primario”.

L’Italia degli anni Settanta è un Paese vivo e vitale. I due decenni precedenti sono stati un periodo di forte ripresa economica e demografica. Gli anni Sessanta in particolare hanno registrato un’accelerata industrializzazione al Nord, l’espansione dei consumi di massa, forti ondate migratorie dal Sud al Nord, dalle campagne alle città. Gli anni Sessanta registrano anche il boom delle nascite, con una media annuale di 952.665 nuovi nati. Gli anni Sessanta sono anche gli anni delle contestazioni giovanili, dei movimenti pacifisti (contro la guerra nel Vietnam), dell’emancipazione femminile e di una nuova libertà sessuale. Sono anche gli anni del Concilio Vaticano II e del rinnovamento della Chiesa. Anche per questo, gli italiani degli anni 70 registrano un balzo in avanti nella longevità di ben dieci anni (da 60 a 70 anni) rispetto agli anni 50.

Il libro

Il libro di Chiara Giorgi “Salute per tutti. Storia della sanità in Italia dal dopoguerra a oggi” (Laterza), dedica agli anni 70 il secondo capitolo (da pag. 95 a pag. 147). Abbiamo visto che la longevità degli italiani è aumentata per il migliore tenore di vita della popolazione e anche per la netta riduzione della mortalità infantile, ma l’accelerata industrializzazione del Nord e le ondate migratorie verso le città influenzano negativamente la salute degli abitanti: aumentano mortalità e morbosità per malattie cronico-degenerative, aumentano anche i differenziali di salute legati alle condizioni di lavoro nelle fabbriche. “Nel Nord-Ovest – scrive Giorgi – la durata media di vita di un operaio era di oltre un anno più bassa rispetto al resto del paese. In generale i tassi di mortalità per tumori, gran parte dei quali avevano origine ambientale, erano più alti al nel Nord Italia, rispetto al Centro e, soprattutto all’Italia meridionale e insulare. A peggiorare era inoltre la qualità della vita nelle città. La nuova “malaria urbana” era quella dell’inquinamento atmosferico delle industrie, del traffico, degli impianti di riscaldamento, ma anche del cattivo stato igienico delle periferie, dell’inefficienza degli ospedali, della difficile situazione abitativa” (…). ”Due eventi di grande risonanza di questo decennio, l’esplosione di colera a Napoli e a Bari nel 1973 e il disastro ambientale di Seveso nell’estate del 1976 (causato dalla fuoriuscita e la dispersione nell’atmosfera di una nube di diossina, una sostanza estremamente tossica che investì una vasta area di terreni dei comuni limitrofi della bassa Brianza, particolarmente quello di Seveso. Ndr) misero in luce la combinazione ancora presente fra le “malattie della miseria” e quelle “del progresso”, la precarietà di una incondizionata fiducia nei confronti del dominante di sviluppo industriale, il persistente dualismo tra Nord e Sud.”

Di fronte a queste emergenze e alla tumultuosa transizione epidemiologica in atto la risposta del sistema sanitario italiano è assolutamente inadeguata. Un sistema che è fermo nella sua struttura a quello emerso dopo la seconda guerra mondiale, molto frammentato e basato su tre differenti “sotto-sistemi”:

• Il sotto-sistema delle casse mutue – retaggio del modello tedesco Bismarck di fine ottocento – che si era sviluppato in Italia nel corso del Fascismo e si era ulteriormente consolidato negli anni 50 e 60. Si trattava di una miriade di casse mutue grandi (come l’INAM che copriva i dipendenti delle imprese private o l’ENPAS che riguardava i dipendenti statali) e piccole, finanziate in parte dai datori di lavoro e in parte dai dipendenti, che garantivano ai propri iscritti (in modalità molto diverse da mutua a mutua) l’assistenza medica di base (attraverso medici di famiglia e specialisti convenzionati), l’assistenza farmaceutica e quella ospedaliera.
• Il sotto-sistema ospedaliero, anch’esso molto frammentato, tra ospedali pubblici e ospedali privati generalmente di proprietà di enti religiosi, che tuttavia trovò una più moderna regolamentazione con la Legge Mariotti (ministro della salute) del 1968.
• Il sotto-sistema degli Enti Locali, Comuni e Province, il cui funzionamento e competenze era regolato dal Testo Unico delle Leggi sanitarie risalente al 1934. I Comuni si occupavano di Igiene (dell’acqua, dell’aria, dei rifiuti, controllo delle malattie infettive, vaccinazioni, etc) e dell’assistenza medica agli indigenti; le Province esercitavano il controllo sui Comuni, attraverso il Medico Provinciale, avendo inoltre la competenza sulla salute mentale, con la gestione dei manicomi.

L’Art 32 della Costituzione del 1948 (“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”) esprimeva una chiara indicazione su quale modello di sistema sanitario avrebbe dovuto adottare la sanità italiana: un modello universalistico, finanziato dalla fiscalità generale, gratuito nel punto di erogazione delle prestazioni, simile a quello britannico. L’approdo verso il modello Beveridge ci sarà, ma saranno necessari ben trent’anni per conseguire l’obiettivo.  Il primo documento che prefigura con dovizia di particolari un progetto di riforma sanitaria, assai affine nei contenuti al National Health Service britannico, è quello prodotto dalla commissione presieduta da Alessandro Seppilli – professore di Igiene e Sindaco socialista di Perugia – presso il Ministero della salute nel 1967. Le conclusioni e le proposte della Commissione Seppilli furono recepite dal documento di piano di sviluppo economico quinquennale (legge 27 luglio 1967, n. 685).

Il percorso della Riforma appare subito molto accidentato: le principali resistenze arrivano dalle Casse Mutue diventate nel tempo degli agguerriti centri di potere politico-economico-finanziari, dove esponenti di governo (e di sottogoverno) svolgevano un ruolo non secondario, soprattutto in  termini di raccolta di consenso elettorale. A cui si aggiungevano i dubbi e le resistenze del mondo medico, espressi dagli Ordini e dai sindacati di categoria. All’interno dei tre citati sottosistemi quello mutualistico è quello che ebbe la massima crescita rispetto agli altri; dal 1964 al 1974 la spesa mutualistica passò da meno di 900 miliardi di lire a oltre 4.500 miliardi di lire, con un incremento annuo del 17,45%, di gran lunga superiore al tasso d’inflazione.  La loro liquidazione era la condizione imprescindibile per l’effettiva messa in opera della Riforma sanitaria. Ma tutto rimane bloccato, nonostante in parlamento, agli inizi degli anni 70, giacessero proposte di legge riforma (sul modello Seppilli) presentate da PCI, PSI e DC.

Ma le scosse politiche avvenute negli anni 1974 (“anno spartiacque”) e seguenti – ampiamente descritte nel precedente post – ebbero il prodigioso effetto di sbloccare la situazione. Il 17 agosto 1974 venne approvata la legge n. 386 che fissava le norme per l’estinzione dei debiti degli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri e l’avvio della riforma sanitaria. Con questa legge si formulava l’impegno a porre le mutue in gestione commissariale dal 1° luglio 1975 e a estinguerle entro il 30 giugno 1977, trasferendo le loro attribuzioni allo Stato e agli altri enti territoriali per l’attuazione del SSN. “L’esito di questa legge – scrive Giorgi – fu il frutto della battaglia condotta in Parlamento dalle forze di opposizione (…). Come commentò Giovanni Berlinguer – protagonista alla Camera dello scontro – senza quell’intervento avrebbe prevalso un sistema sanitario “uno e trino”, con le mutue risanate e consolidate per l’assistenza extra-murale, con gli ospedali affidati alle Regioni, con quel poco di prevenzione che esiste affidato allo Stato e alle Regioni”. Contestualmente, nell’estate del 1974, il Consiglio dei Ministri approvava il disegno di legge “Istituzione del Servizio sanitario nazionale” composto da 50 articoli, costituito – recitava l’art. 1 – dal “complesso unitario delle attività e delle strutture destinate alla promozione, al mantenimento ed al recupero dello stato di benessere fisico e psichico di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali”.

Nella spinta verso la Riforma (o meglio le tre Riforme – 194, 180 e 833 – del fatidico 1978)  il ruolo della battaglia parlamentare fu importante, ma non decisiva. Contarono moltissimo in quella spinta le molteplici istanze di innovazione e le lotte di denuncia che percorrevano la società italiana e che trovarono una loro rappresentanza nella grande avanzata elettorale del PCI.

In primo luogo le istanze portate avanti dal movimento femminista e dalle associazioni delle donne che portarono a risultati vittoriosi già nel 1975 con l’approvazione del nuovo legge sul diritto di famiglia e della legge sui consultori, prologo dell’approvazione il 22 maggio 1978 della legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza.

La salute mentale fu un altro fondamentale campo di battaglia politica e culturale, che portò alla chiusura dei manicomi con la Legge 180, approvata il 13 maggio 1978. “Se qualcuno mi chiedesse di associare il nome di Franco Basaglia a una virtù risponderei senza esitare: il coraggio – ha scritto Benedetto Saraceno ricordandone il centenario della nascita. Il coraggio di essere e andare contro, non solo contro l’establishment psichiatrico ma anche contro costumi e leggi che impedivano la trasformazione della psichiatria a Gorizia, a Parma e a Trieste. Il coraggio di Basaglia ha permesso di esigere e realizzare l’impossibile che è diventato possibile. Esigere e realizzare non una società senza diversi, ma una società diversa. Una società dove le identità si fanno deboli per dare luogo a una cittadinanza diffusa”.

Sarà in quel periodo Giulio Maccacaro, docente di statistica medica a Milano, a tracciare le linee di riferimento di un nuovo approccio alla salute che andava consolidandosi in più circuiti, nell’intento di costruire una convergenza tra le varie mobilitazioni in corso. “Per un’azione efficace per la salute e l’integrità di chi è oggetto di sfruttamento, emarginazione e repressione, onde questi ne emerga con tutto il suo diritto e la sua capacità di porsi quale soggetto politico primario”. Maccacaro dalle pagine della rivista “Sapere” scrive di medicina del lavoro collegandosi alle rivendicazioni operaie più mature. Alla Montedison di Castellanza tiene corsi sulle malattie del lavoro e sul concetto di prevenzione. Maccacaro inoltre sarà fondatore della fortunata collana di libri “Medicina e Potere” (tra cui: La medicina del capitale, Il medico immaginario e il malato per forza, Malaria urbana). “E’ ipotesi di lavoro di questa collana che la medicina – come la scienza – sia un modo di potere (…). Il potere che le appartiene così come quello cui appartiene, può celarsi  in ogni suo punto ma estinguersi in nessuno: cercarlo e scoprirlo è già sfidarlo”.

Un aspetto peculiare e particolarmente significativo di quei “memorabili anni settanta” fu che le riforme partirono davvero dal basso, precedendo la loro approvazione parlamentare, per opera di amministratori coraggiosi e illuminati e con il diffuso coinvolgimento degli operatori sanitari e sociali e della popolazione. Soprattutto in tre Regioni – Piemonte, Emilia-Romagna e Toscana – verso la metà degli anni settanta furono istituiti i Consorzi socio-sanitari, prefigurando le future USL, volti a garantire la gestione dei servizi, delle attività sanitarie e sociali, compresi gli interventi di igiene ambientale e medicina del lavoro. “Si trattò – scrive Giorgi – di un’importante svolta in merito a un nuovo metodo di attività dei servizi, con l’avvio di iniziative di prevenzione primaria dei rischi nei luoghi di lavoro, ancora ignote alle strutture pubbliche”.

Il Consorzio Scandicci-Le Signe. Fu costituito nel 1976 tra i tre Comuni dell’area a ovest di Firenze: Scandicci, Lastra a Signa e Signa.  A presiederlo un nome familiare ai lettori di Salute Internazionale, Marco Geddes da Filicaia, allora giovane medico e anche assessore alla sanità del Comune di Lastra a Signa. Nei quattro anni che intercorsero tra la costituzione del Consorzio e l’effettiva istituzione della USL (avvenuta nel marzo 1980) vennero attivati nuovi servizi e lanciate nuove attività, tra cui il consultorio familiare, l’assistenza domiciliare socio-sanitaria, il servizio di medicina del lavoro (che dovette affrontare un’epidemia di casi di polineuropatia da solventi prevalentemente tra le lavoranti a domicilio dei calzaturifici), il servizio farmaceutico per orientare i medici verso una maggiore appropriatezza prescrittiva, una serie di pubblicazioni rivolte alla popolazione per diffondere la conoscenza delle riforme in corso, l’inaugurazione del 1979 del Centro Sociale di Lastra a Signa, una struttura di co-housing per anziani, alternativa alle RSA. Venne prodotto un Piano poliennale dei servizi 1978-1980, che servì come base programmatica della successiva USL Scandicci-Le Signe.

Epilogo

Il libro di Chiara Giorgi copre l’intero periodo che va dal dopoguerra ai giorni nostri: agli anni settanta seguirà un lungo periodo di progressivo arretramento dall’obiettivo della “salute per tutti” affermato ad Alma Ata nel 1978, per giungere agli anni duemila, all’affermazione apparentemente incontrastata del “mercato” e del “privato”, come documentano in tutta evidenza le figure sulla spesa sanitaria contenute nel capitolo introduttivo del libro. Rileggere quello che avvenne negli anni 70 può essere utile non solo per richiamare la memoria su come fu costruito il nostro Servizio sanitario nazionale, ma anche per stimolare a difenderlo, nonostante tutto.