Ambrogio Manenti

Dall’inizio del conflitto sono emersi almeno quattro principali sistemi sanitari subnazionali, il principale sotto il controllo del Ministero della Salute del precedente governo siriano (che copriva due terzi del paese), il nord-est sotto l’Amministrazione Autonoma Curdo-Araba, il nord-ovest della Siria (regione di Idlib) sotto il controllo dell’opposizione rappresentata ora dall’attuale gruppo al potere, e un’area controllata dalla Turchia nel nord di Aleppo. Ogni sistema ha operato con la propria governance, finanziamenti e parti interessate.

“La Siria è la patria di tutti. Difenderemo le minoranze” Cosi’ ha affermato Al Sharaa Il leader siriano, detto Al Jolani, a capo della coalizione Hayat Tahrir al-Sham (HTS) che ha rovesciato il regime di Bashar Al Assad nel dicembre scorso. Ha aggiunto di lavorare per proteggere le minoranze e ha sottolineato il valore della coesistenza prendendo le distanze dalle sue radici nella rete terroristica di al-Qaeda e presentando ora un volto moderato, promettendo una Siria per tutti.  Tuttavia, il 13 marzo 2025, al Sharaa ha promulgato una «dichiarazione costituzionale» (questa la definizione formale del testo legislativo a carattere transitorio) che attribuisce a lui e ai suoi uomini ampi poteri per i prossimi cinque anni, in nome di uno Stato definito nel testo «islamico» e «arabo». Due termini che in Siria, un Paese multietnico e multireligioso, rappresentano le bandiere ideologiche sotto cui si sono posizionati i gruppi jihadisti sunniti più radicali. (1)

Occorrerà attendere per capire gli sviluppi della situazione, anche per sapere il destino dei Curdi del Rojava, popolazione ancor oggi fatta oggetto di repressione da parte della Turchia. I Curdi, vivono in circa un terzo del territorio siriano e con gli Arabi gestiscono da 10 anni un governo autonomo nel Nord Est della Siria, abitata da circa 5 milioni di persone. Si tratta di una confederazione democratica, unico esempio in Medio Oriente, che garantisce una convivenza civile tra diversi gruppi di popolazione (oltre a Curdi e Arabi vi sono Assiri, Yazidi, Armeni e altri) e un ruolo importante delle donne nella organizzazione del governo locale.  Un bastione di laicità, il cui esercito – le Forze Democratiche Siriane – ha svolto un ruolo di primo piano nella guerra contro il gruppo dello Stato Islamico (Isis) .

Politiche di salute

Il conflitto armato, iniziato nel 2011 che per oltre un decennio ha coinvolto tutta la Siria provocando 6 milioni di sfollati e 4 di rifugiati su una popolazione di circa 24 milioni, è stato l’aspetto più cruento delle insurrezioni che hanno scosso il mondo arabo in quel periodo,  con manifestazioni della volontà popolare contro l’aumento delle disparità economiche, già enormi, e per ottenere rappresentanza politica in opposizione a governi autoritari. Il conflitto ha lasciato un sistema sanitario devastato, politicizzato e frammentato in gestioni subnazionali funzionanti all’interno dei confini del paese.  Nei vent’anni precedenti il conflitto, la Siria aveva ottenuto progressi in salute sostenuti da una combinazione di crescenti standard di vita, una rete di assistenza sanitaria primaria, una maggiore consapevolezza sulla salute e una significativa riduzione dell’analfabetismo, in particolare tra le donne. L’accesso all’acqua potabile era anche ampiamente disponibile, grazie ai miglioramenti infrastrutturali e a un sostanziale ampliamento dei servizi sanitari a livello locale caratterizzati da una copertura vaccinale completa, controlli prenatali regolari e un’efficace sorveglianza delle malattie.

Tuttavia, nei primi anni 2000, la Siria ha avviato una serie di politiche di liberalizzazione economica (come del resto accaduto anche in Tunisia ed Egitto), formalizzate nel 10°Piano Quinquennale (2006-2011), parte di un accordo bilaterale con l’Unione Europea. Una componente chiave di questa trasformazione è stato il Programma di Modernizzazione del Settore Sanitario (HSMP), un’iniziativa sostenuta dai donatori, appoggiata dal Fondo Monetario Internazionale per migliorare l’efficienza e la qualità dei servizi sanitari. Riconoscendo la necessità di una ristrutturazione finanziaria per garantire la sostenibilità, l’HSMP ha dato priorità a una riduzione dei finanziamenti statali diretti—in particolare nel settore ospedaliero—verso un modello che incorporasse contributi del settore privato e un sistema di assicurazione sociale. L’HSMP ha inoltre introdotto tariffe per gli utenti, pagamenti assicurativi e partenariati pubblico-privati, in conflitto con le politiche di accesso universalistico, colpendo coloro che avevano più bisogno di assistenza sanitaria a prezzi accessibili. (2)

In seguito, con l’inizio del conflitto, la Siria ha affrontato una prolungata instabilità dovuta alla guerra civile, al terrorismo, al collasso economico e alle crisi ambientali. Il settore sanitario è stato particolarmente colpito con infrastrutture in deterioramento e personale sanitario in costante riduzione, per fughe all’estero o sfollamenti interni. Dall’inizio del conflitto sono emersi almeno quattro principali sistemi sanitari subnazionali, il principale sotto il controllo del Ministero della Salute del precedente governo siriano (che copriva due terzi del paese), il nord-est sotto l’Amministrazione Autonoma Curdo-Araba, il nord-ovest della Siria (regione di Idlib) sotto il controllo dell’opposizione rappresentata ora dall’attuale gruppo al potere, e un’area controllata dalla Turchia nel nord di Aleppo. Ogni sistema ha operato con la propria governance, finanziamenti e parti interessate.

Lo scenario post-conflitto ha esacerbato la governance carente preesistente e le disuguaglianze, ampliando il divario tra popolazioni urbane e rurali e tra coloro che possono e non possono permettersi pagamenti per l’accesso a servizi sanitari.  La valutazione del finanziamento sanitario, condotta nell’ambito del progetto di cooperazione gestito  dall’associazione italiana Un Ponte Per, evidenzia una forte dipendenza dalla spesa privata, con un out-of-pocket (pagamento effettuato dagli utenti con i propri soldi) che rappresenta oltre il 50% della spesa sanitaria totale nel 2023. Questo forte squilibrio rivela un considerevole divario finanziario, con una preponderanza del settore privato e i finanziamenti sanitari nazionali che rappresentano solo una frazione minima (1:5) delle risorse mobilitate dai progetti guidati dalle ONG internazionali che dominano il sistema di  assistenza sanitaria primaria. Inoltre, il segmento più povero della popolazione non ha accesso ai servizi sanitari di base. Questo succede nel Nord Est della Siria. Nel resto del paese la situazione non è migliore considerando che la Siria anche prima del conflitto aveva una spesa out-of-pocket tra le più alte nel Medio Oriente pari a 53.7%. (3)

Quale futuro

Secondo l’OMS molti fattori determinano la fattibilità dei modelli di erogazione dei servizi in contesti fragili: autorità sanitarie nazionali e subnazionali funzionanti con capacità sufficienti; disponibilità di risorse finanziarie, tecniche e umane; accessibilità geografica e movimenti della popolazione; adeguatezza delle infrastrutture e delle catene di approvvigionamento; modelli di impatto delle malattie e rischio per la salute pubblica; presenza di conflitti, sicurezza e percezione della sicurezza e accettabilità di accesso; presenza, capacità e sicurezza delle organizzazioni umanitarie; gravità percepita e durata prevista di una crisi; contesto politico ed economico, incluse aree non controllate dal governo e aree inaccessibili. Tutte queste sfide sono attualmente presenti in Siria. Valutare, assicurare e migliorare la qualità dell’assistenza richiede un approccio che tenga conto del contesto difficile e dei meccanismi di erogazione dei servizi. I collegamenti tra approcci umanitari e di sviluppo devono essere considerati per migliorare l’accesso a servizi essenziali di qualità. (4)

L’evoluzione della situazione politica attuale in Siria sarà decisiva per le politiche sanitarie che verranno intraprese dal nuovo governo perché’, come sappiamo, esiste una chiara relazione tra caratteristiche del governo e politiche sociali e sanitarie. D’ altro canto, una politica che promuove la salute pubblica durante e dopo i conflitti potrebbe aumentare le possibilità di ricostruzione e riconciliazione tra le parti in guerra.(5)

Ambrogio Manenti, Esperto di Sanità Pubblica per Un Ponte Per nel Nord Est della Siria

Bibliografia

1. PinnaE.  https://www.terrasanta.net/2025/03/prime-crepe-nellaccordo-tra-curdi-e-governo-in-siria/, 17 marzo 2025
2. Un Ponte Per.Current State of Public Health in Northeast Syria. ERSHAD Report. February 2025
3. World Health Organization. Eastern Mediterranean Region. Syrian Arab Republic biennial report 2022–2023. WHO EMRO. 2024 https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70812/WHO_HSE_GAR_DCE_2012_1_eng.pdf
4. World Health Organization.Quality of care in fragile, conflict-affected and vulnerable settings: taking action. WHO 2020
5. KasturiS.,Al Faisal W. Public health challenges in the political economy of conflict: the case of Syria. The International Journal of health Planning and management. 30: 314–329. 2015