Giuseppe Traversa

La proposta di Trump nel campo dei farmaci è, come tante altre proposte della stessa amministrazione, un esempio di aggressività nei confronti dei governi degli altri paesi. La pretesa che questi paesi paghino di più farmaci che sono già ben pagati è priva di fondamento. Anche in questo ambito, è necessario che i governi dei paesi interessati abbiano una approfondita conoscenza dei dati di fatto, e mantengano la schiena dritta.

La proposta di Most Favoured Nation (MFN) avanzata dall’amministrazione Trump per riportare sotto controllo il prezzo dei farmaci prende avvio da due constatazioni (Box). La prima è che il prezzo dei farmaci con brevetto è circa tre volte superiore negli Usa rispetto agli altri paesi Ocse con redditi comparabili. La seconda è che gli Usa coprono il 50% circa dei fatturati delle aziende farmaceutiche e sono quindi il paese che contribuisce maggiormente a finanziare i costi di ricerca e sviluppo (R&S) dei nuovi farmaci. I due dati dimostrerebbero che i paesi Ocse si comportano come free rider, approfitterebbero cioè di un contesto favorevole senza farsi carico di una quota equa – fair share – delle spese a sostegno dell’innovazione. La soluzione individuata è quella di spingere le aziende farmaceutiche a ridurre il prezzo dei farmaci negli Usa e aumentare i prezzi negli altri paesi Ocse.

Box: la proposta di Most Favoured Nation (MFN).

L‘analisi alla base della proposta di MFN. I prezzi dei farmaci coperti da brevetto sono mediamente tre volte superiori negli Usa rispetto ai prezzi degli altri paesi Ocse con redditi comparabili. Gli Usa, con il 5% della popolazione, determinano il 50% circa del fatturato delle aziende farmaceutiche.Gli Usa si fanno quindi carico di una quota esorbitante delle spese di ricerca per lo sviluppo dei farmaci innovativi.

L’obiettivo perseguito. Ottenere una riduzione dei prezzi negli Usa attraverso un corrispondente incremento dei prezzi negli altri paesi Ocse. Riequilibrare il carico delle spese per ricerca e sviluppo attraverso un maggiore contributo (fair share) da parte degli altri paesi Ocse.

Il meccanismo di funzionamento. Il confronto dei prezzi avviene con i paesi del G7 esclusi gli Usa – Canada, Francia, Germania, Giappone, Italia, Regno Unito – oltre a Danimarca e Svizzera. Ciascuna azienda farmaceutica si impegna ad adottare negli Usa il prezzo praticato nel secondo paese con il prezzo minore, escludendo quindi il prezzo minimo che può essere considerato outlier. L’adesione delle aziende farmaceutiche è “volontaria”, tenuto conto delle norme a tutela dei contratti riservati sottoscritti dalle aziende nei vari paesi.

È legittimo richiedere che i prezzi praticati nel proprio paese non siano sistematicamente più elevati rispetto agli altri. Tuttavia, se non se ne analizzano le cause, si rischia di non comprendere che i prezzi più bassi nella media dei paesi Ocse dipendono da precisi fattori strutturali, non certo dalla benevolenza delle aziende farmaceutiche né da un atteggiamento “scroccone” dei paesi Ocse nei confronti degli investimenti Usa in R&S.

Di seguito, si analizzano le ragioni delle differenze di prezzo e spiegato perché i paesi Ocse coprano largamente il fair share della R&S globale. Verranno inoltre discusse alcuni possibili effetti dell’implementazione della proposta di MFN.

Le ragioni dei prezzi più bassi nei paesi Ocse (esclusi gli Usa).

Al di fuori degli Usa, i principali paesi Ocse stabiliscono il prezzo dei nuovi farmaci rimborsati dai sistemi sanitari mediante una negoziazione con le aziende farmaceutiche. La negoziazione è affidata a, o supportata da, istituzioni tecniche indipendenti, come l’Aifa in Italia o il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) nel Regno Unito, ed è guidata dall’applicazione di principi più o meno formalizzati di costo-efficacia.  L’intento comune delle negoziazioni è quello di pagare di più un nuovo farmaco se apporta un valore terapeutico aggiunto. Ad esempio, il Nice ha il compito di stabilire se un farmaco debba essere coperto dal Servizio Sanitario Nazionale (National Health Service, NHS), facendo riferimento al costo aggiuntivo per Qaly (Quality Adjusted Life Year), cioè agli anni di vita aggiustati per qualità della vita. Di norma, non si dovrebbero superare le 20-30.000 sterline per Qaly (di recente aumentate a 25-35.000 sterline), mentre valori maggiori possono essere riconosciuti per le malattie rare e per il fine vita. In Italia, pur in mancanza di una soglia predefinita di spesa aggiuntiva per unità di guadagno di salute, si considera che il valore di un Qaly aggiuntivo sia di circa 30-40.000 euro.

Negli Usa, l’Inflation reduction act varato da Biden aveva introdotto, a partire dal 2024, una forma estremamente graduale di negoziazione, da applicarsi a 10 farmaci l’anno che fossero in commercio da almeno 7-11 anni (rispettivamente per le piccole molecole e per i biologici). La proposta di MFN significa l’abbandono di questa strada. In assenza di negoziazioni, sono le aziende a stabilire il prezzo per accedere alla copertura da parte dei sistemi sanitari pubblici. Siccome i pazienti, e anche i medici, non dispongono quasi mai di informazioni sufficienti per fare una valutazione del valore terapeutico di un farmaco – in assoluto o rispetto alle alternative disponibili – le aziende farmaceutiche possono permettersi di stabilire prezzi superiori rispetto a quelli negoziati.

Si spiega in questo modo se negli Usa i farmaci coperti da brevetto costano in media il triplo degli altri paesi Ocse.

Perché i paesi Ocse si stanno facendo largamente carico del fair share.

Si potrebbe allora sostenere che, a causa delle negoziazioni, nei paesi Ocse (esclusi gli Usa) si adottano prezzi così bassi da non essere remunerativi degli investimenti necessari per la ricerca e sviluppo di nuovi farmaci. Di conseguenza, i paesi al di fuori degli Usa non si farebbero carico del fair share, cioè della quota di spese necessarie allo sviluppo di nuovi farmaci in base alla ricchezza o alla spesa farmaceutica del paese. Nella proposta di MFN vengono riportate stime secondo cui sarebbero necessari da 1 a 2,8 miliardi di dollari per portare un nuovo farmaco al mercato. Si tratta di cifre che tengono conto sia delle spese di ricerca relative a farmaci che interrompono lo sviluppo prima della commercializzazione, sia di una remunerazione del capitale del 10% circa all’anno.

Per comprendere se i vari paesi Ocse si facciano carico di una quota “equa” di investimenti in R&S, si può seguire un caso concreto: la discussione che nel Regno Unito ha portato a stabilire il fatturato annuale da garantire alle aziende produttrici di due antibiotici “reserve”. Questi antibiotici dovrebbero essere riservati ai casi in cui non funzionano più le alternative disponibili, e dovrebbero quindi essere utilizzati il meno possibile. Per garantire comunque alle aziende produttrici un ricavo adeguato a coprire le spese di R&S, indipendentemente dai livelli di vendita, è stato deciso di pagare una quota annuale (un cosiddetto modello a canone fisso, o “subscription model”) pari a 10 milioni di sterline. Il ragionamento è stato il seguente: se per sviluppare in media un nuovo farmaco servono 2-3 miliardi di dollari, occorre raggiungere questa cifra a livello globale nel corso della copertura brevettuale di un farmaco. Dato che il Regno Unito rappresenta circa il 2,5% (1 quarantesimo) del mercato globale, se tutti i paesi si comportassero come il Regno Unito si raggiungerebbe un fatturato di circa 400 milioni (10 milioni * 40) all’anno, e circa 4 miliardi in 10 anni. Si tratta di una cifra persino superiore all’obiettivo di 2-3 miliardi di dollari per rendere appetibile lo sviluppo di nuovi antibiotici di riserva.

Se ci si sposta in Italia, paese che come il Regno Unito rappresenta il 2,5% circa del mercato globale, ci si potrebbe domandare quanti siano i farmaci con un livello di fatturato superiore a 10 milioni di euro, livello in grado di garantire il raggiungimento di circa 4 miliardi nei 10 anni medi di copertura brevettuale. L’ultimo rapporto Osmed disponibile, relativo al 2024, consente un’analisi molto istruttiva. Addirittura, i primi 30 principi attivi per spesa erogati in ambito ospedaliero o ambulatoriale SSN hanno avuto nel 2024 un fatturato compreso fra 92 e 531 milioni di euro (rispettivamente per palbociclib e pembrolizumab); di nuovo, visto che l’Italia rappresenta un quarantesimo del mercato farmaceutico globale, queste cifre possono essere proiettate su un fatturato mondiale compreso fra 3,7 e 21,2 miliardi in un solo anno! E sono centinaia i principi attivi con un fatturato superiore ai 10 milioni di euro negli acquisti delle strutture pubbliche.  Il numero di farmaci con fatturati “adeguati” a rinnovare gli investimenti in R&S sarebbe ancora superiore se da un obiettivo di fatturato di 4 miliardi di dollari in 10 anni si scendesse a 1-2,8 miliardi di dollari indicati nella proposta di MFN, o se si tenesse conto dei fatturati dei farmaci anche dopo la scadenza brevettuale. Ad esempio, in Italia, nella farmaceutica convenzionata (farmaci erogati tramite le farmacie al pubblico), quasi il 90% delle dosi prescritte è ormai rappresentato da farmaci a brevetto scaduto. Ciononostante, la spesa SSN per i primi 30 principi attivi a brevetto scaduto era compresa nel 2024 fra 64 e 267 milioni di euro (rispettivamente per cefixima e atorvastatina). Se si considera che la scadenza brevettuale si associa a una riduzione della spesa SSN di circa il 70-80%, si comprende quale fosse il livello di spesa SSN, e di fatturato per le aziende produttrici dell’originatore, prima della genericazione (cioè prima che il farmaco perdesse l’esclusiva di mercato con l’ingresso degli equivalenti).

È quindi infondata l’affermazione contenuta nella proposta di MFN, secondo la quale i prezzi praticati nei paesi Ocse sarebbero inadeguati a sostenere l’innovazione farmaceutica, o che questi paesi non si farebbero carico del fair share degli investimenti in R&S.

I rischi, e i possibili effetti collaterali positivi, dell’applicazione della proposta Usa.

Il timore è che le aziende farmaceutiche possano decidere di non commercializzare in alcuni paesi Ocse i farmaci autorizzati, o rimandarne la commercializzazione, per evitare che i prezzi minori negoziati diventino un riferimento anche per gli Usa, perdendo così i profitti derivanti dai prezzi “liberi”. Dal punto di vista delle aziende, tuttavia, non sarebbe una scelta di poco conto limitare il mercato di un farmaco solo agli Usa, tenuto conto dei fatturati originati negli altri paesi. L’eventuale limitazione, poi, finirebbe per riguardare farmaci per quali sono presenti alternative terapeutiche nella stessa indicazione. È su questi farmaci, infatti, che è massimo il potere negoziale da parte delle istituzioni pubbliche, e maggiori le differenze di prezzo riscontrate con gli Usa. Se ci fosse, il rischio di non commercializzazione riguarderebbe, dunque, aree terapeutiche che sono già coperte.

Al contrario, per farmaci dal rilevante valore terapeutico aggiunto, il potere negoziale delle istituzioni pubbliche è più limitato, e le differenze di prezzo fra Usa e altri paesi Ocse tendono a scomparire: basti pensare al prezzo di vaccini e farmaci indicati nella prevenzione e trattamento dell’infezione da Covid-19 per i quali, in un contesto emergenziale e in assenza di alternative disponibili, i prezzi europei erano allineati a quelli Usa. Fra i possibili effetti collaterali positivi, almeno per i servizi sanitari, c’è da considerare che se fosse reso pubblico il prezzo pagato negli Usa, si supererebbe il sistema di prezzi riservati presente a livello internazionale, grazie al quale solo le aziende, e non i servizi sanitari, conoscono le differenze di prezzo fra paesi. Per tutti i paesi che hanno negoziato prezzi più elevati ci sarebbe un forte incentivo a riaprire la negoziazione con le aziende per tendere a un allineamento dei prezzi verso il basso.

Conclusioni.

I prezzi dei farmaci nei paesi Ocse al di fuori degli Usa non sono affatto troppo bassi. Anzi, a partire dal caso italiano si può affermare che i prezzi attuali garantiscono fatturati che coprono largamente gli investimenti necessari per sviluppare nuovi farmaci. I prezzi dei farmaci coperti da brevetto sono invece molto più elevati negli Usa per la mancanza di una negoziazione dei prezzi dei farmaci erogati da Medicare e Medicaid. L’aspetto paradossale, e privo di coerenza, della proposta di MFN, è che un paese che rifiuta di adottare procedure negoziali con le aziende farmaceutiche si propone di adottare i prezzi negoziati in altri otto paesi.

La proposta di MFN avanzata dall’amministrazione Trump nel campo dei farmaci è, come tante altre proposte della stessa amministrazione, un esempio di aggressività nei confronti dei governi degli altri paesi. La pretesa che questi paesi paghino di più farmaci che sono già ben pagati è priva di fondamento. Anche in questo ambito, è necessario che i governi dei paesi interessati abbiano una approfondita conoscenza dei dati di fatto, e mantengano la schiena dritta.

Giusepppe Traversa, Epidemiologo, Roma.