Riccardo Tartaglia

La logica dell’uomo solo al comando non funziona in politica, figurarsi nella chirurgia moderna dove i buoni risultati sono sempre più il frutto di un sapiente e complesso gioco di squadra.  Riflessioni intorno al caso Macchiarini.

Un recente e interessante  convegno, organizzato dal Consiglio Sanitario Regionale Toscano “Chi cura i curanti”, ha posto interessanti questioni sulla professione medica e sui cambiamenti oggi necessari per superare il disagio avvertito da molti medici rispetto a una professione sempre più difficile e complicata.

Si sta assistendo ormai da tempo a una ridistribuzione del potere del medico, le scelte sulla salute del paziente non dipendono solo ed esclusivamente da lui ma sono spesso stabilite dal marketing legato alla ricerca, alle campagne informative, alla propaganda dei media.

Se oggi sulla base di studi nel campo della ricerca traslazionale intercorrono oltre 15 anni tra la messa a punto di una pratica clinica con evidenza scientifica e la sua applicazione nella maggioranza delle strutture (es. checklist di sala operatoria), i tempi sono enormemente più brevi quando si tratta utilizzare nuovi  farmaci e dispositivi. In questi casi l’evidenza e anche la garanzia di sicurezza vengono spesso molto dopo.

Oggi più che in passato i cittadini hanno una maggiore capacità d’essere informati attraverso i media e la rete. Le scelte, rispetto a chi affidare la propria salute, sono più ponderate anche se è difficile districarsi da una massa di dati e informazioni la cui affidabilità non è sempre garantita. Non dimentichiamo poi che le decisioni dei pazienti sono emozionalmente connotate e quindi facilmente influenzabili.

Nell’ambito del convegno sono emerse interessanti considerazioni su chi può essere considerato un buon medico e sulla base dei riferimenti di letteratura presentati emergevano definizioni come:

“è colui che è in grado di stabilire il proprio limite”

“colui che fa la cosa giusta, improntando le sue decisioni alla sobrietà e rispetto per il paziente”

“è colui che è in grado di stabilire una relazione”

Sembra ormai superata la visione sciamanica del medico guaritore, luminare incontrastato e con un grande potere sui pazienti.

Questi diversi modelli comportamentali non hanno solo riflessi evidenti sul benessere dei curanti (stress, burn-out, mobbing sono oggi le patologie professionali più frequenti) ma, di conseguenza, possono avere pesanti ricadute anche sulla qualità e sicurezza delle cure.

La bella relazione di apertura di Sandro Spinsanti dal titolo significativo “La crisi d’identità del medico, tra senso di onnipotenza e limiti della medicina” e i recenti fatti di cronaca riguardanti il chirurgo Macchiarini, accusato di tentata truffa e di tentata concussione, non potevano non stimolare delle riflessioni sulla moderna chirurgia.

Il libro “Con cura” di Athul Gawande[1] è a questo proposito illuminante quando disillude chi “entra nella professione convinto che sia una questione esclusivamente di capacità tecnica, acume diagnostico, saperci fare con i pazienti, per invece scoprire poi che bisogna vedersela con le risorse, il sistema, i rapporti con colleghi e pazienti e con i propri limiti”.

La domanda che mi sono posto è se la qualità delle cure in chirurgia possa oggi essere garantita da singoli professionisti, dai “luminari”, senza l’opera dei quali i pazienti rischiano di morire, o piuttosto da team di operatori che possono alternarsi assicurando sempre in qualsiasi momento una prestazione di alto livello.

Non discutiamo dell’originalità della ricerca di un singolo professionista ma di una tecnica chirurgica che, in quanto tecnica dovrebbe essere resa disponibile nel tempo più breve possibile anche ad altri.

Nell’ambito dei trapianti d’organo la necessità di intervenire in qualsiasi ora del giorno e della notte ha reso necessaria la costituzione di centri con professionisti che possano svolgere, con livelli sostanzialmente equivalenti di sicurezza, il medesimo intervento. È inoltre evidente che la sicurezza delle cure non è solo assicurata dall’abilità del chirurgo o dei chirurghi ma anche da tutti quegli operatori che intervengono nel pre-operatorio e post-operatorio (anestesista, infettivologo, immunologo ecc.).

I maggiori esperti a livello internazionale di qualità e sicurezza delle cure ritengono che il lavoro di team, garantire l’equivalenza delle competenze tra i professionisti[2], il possedere da parte dei chirurghi non solo capacità tecniche (intuito diagnostico, appropriatezza della terapia e abilità manuale), ma anche non tecniche (capacità di lavoro di team, di leadership, di comunicazione)[3], debbano essere requisiti essenziali per una struttura sanitaria che opera ad alto livello.

È ormai chiaro a tutti che non è sufficiente essere un buon chirurgo se non si dispone di un team di pari competenze, interscambiabile e che può intervenire in qualsiasi momento sul paziente per risolvere eventuali complicanze.

L’attività clinica è oggi così complessa che non può dipendere la qualità e sicurezza della prestazione da una sola persona, il luminare pertanto non è più, o almeno non è solo, chi sa fare delle diagnosi difficili ed effettuare interventi chirurgici complessi ma chi è stato capace di creare una squadra di professionisti di alto livello in grado di diagnosticare e operare con uguale capacità e abilità, basandosi su protocolli e linee guida.

Per formare un chirurgo ci vogliono diversi anni e purtroppo nel nostro paese non basta la specializzazione; ma un buon chirurgo d’esperienza, con una buona capacità manuale, è in grado in poco tempo di acquisire una tecnica anche complessa.

È necessario pertanto potenziare la formazione e forse nel contempo creare delle strutture  in cui il numero di chirurghi sia coerente con il livello di skill necessario.

La formazione mediante simulazione, un’attività di tutoraggio e trasmissione di conoscenze obbligatoria favorirebbe più rapidamente che in passato il raggiungimento di una performance accettabile.

Il discorso è ovviamente diverso per l’attività di ricerca, dove contano altre attitudini: la capacità di approfondimento, di analisi, l’inventiva, l’intuizione ecc. In campo di ricerca non è facile avere un sostituto sebbene, anche in questo caso, le scoperte sono il frutto del lavoro di numerosi ricercatori, ognuno dei quali da il suo contributo.

Chi ha messo a punto una tecnica chirurgica che salva vite umane ha il dovere di insegnarla e rendere quanto prima altri chirurghi in grado di adottarla. Se si tratta di chirurgia sperimentale è necessario un monitoraggio controllato degli esiti. 

La medicina moderna è sopratutto lavoro di squadra e i buoni risultati si raggiungono quando abbiamo bravi professionisti in grado di intervenire, pur riconoscendo tra loro un leader.

Abbiamo bisogno nell’ambito della chirurgia di alcuni importanti cambiamenti.

La sicurezza è per alcuni tipi d’interventi chiaramente legata alla qualità del risultato e all’esito per il paziente ma non c’è dubbio che anche per quelle operazioni in cui il rapporto tra volume e qualità non ha dimostrato l’evidenza scientifica va da sé che in una professione in cui la manualità ha notevole importanza, avere una casistica numerosa rispetto a non averla fa la sua differenza; anche se da sola non è certo sufficiente a garantire la sicurezza.  L’appropriatezza dell’indicazione chirurgica, la tecnologia disponibile e disporre di un team affiatato di operatori, equivalenti come professionalità è un’altra condizione essenziale.

Mentre in tante altre specialità l’equivalenza di competenze è stata mediamente raggiunta questo non sembra vero per la chirurgia. È raro infatti che un cittadino chieda che una risonanza magnetica gli sia fatta solo ed esclusivamente dal radiologo di sua fiducia, oppure che ad addormentarlo sia un ben determinato anestesista. Eppure sappiamo bene che anche in queste specialità le differenze di competenza e abilità possono significare la vita del paziente.

In chirurgia invece il cittadino desidera essere operato da un preciso chirurgo e spesso tale fiducia nel professionista si basa su consigli di altri medici, parenti, amici o sulla empatia che si stabilisce con il curante. Quasi mai la scelta avviene su dati oggettivi: volume di casistica, risultati ottenuti (indicatori oggi peraltro difficili da ottenere).

In chirurgia il cittadino ripone la sua fiducia essenzialmente nel singolo professionista e solo di rado nel team o nella struttura in cui opera mentre si sa bene che i rischi clinici sono spesso presenti nella fase preoperatoria e postoperatoria.

Un recente studio pubblicato da Barnett et al.[4] sul livello di affidabilità delle cure in sette ospedali inglesi ha evidenziato come solo nel 81% degli interventi non venivano evidenziati problemi correlati alla disponibilità di strumentazione oppure che solo 85% delle prescrizioni non presentava errori. Vi fareste mai operare in un ospedale con questi livelli di affidabilità? È non stiamo certo parlando di “ospedaletti”.

Rispetto a quest’analisi due semplici proposte per favorire il cambiamento.

1. Inserire nei contratti dei dirigenti di struttura complessa in chirurgia precise clausole sul dovere, pena il non rinnovo del contratto, di formare in un tempo prestabilito uno, due  chirurghi equivalenti (alcuni direttori generali l’hanno già iniziato a fare).
2. La certificazione volontaria della casistica operatoria da parte d’istituzioni indipendenti (la certificazione del “bilancio professionale”). Sarebbero gli stessi chirurghi a richiedere la certificazione presentando la casistica degli ultimi due, tre anni, raccolta secondo una modalità condivisa con le società scientifiche. Si potrebbe così iniziare quel processo di accreditamento professionale di estrema importanza soprattutto nella chirurgia ed evitare anche le polemiche sull’uso di dati di performance non sempre affidabili e comunque non sempre condivisi dai professionisti.

Riccardo Tartaglia. Centro Gestione Rischio Clinico Regione Toscana

Bibliografia

1. 1Atul Gawande. Annals of Medicine. PERSONAL BEST Top athletes and singers have coaches. Should you? The New Yorker, 03.10.2011
2. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Five system barriers to achieving ultrasafe health care. Ann Int Medicine 2005;142(9):756-64.
3. Yule S, Flin R, Paterson-Brown S & Maran. Non-technical skills for surgeons: A review of the literature. Surgery 2006; 139: 140-149.
4. Burnett S, Franklin BD, Moorthy K, Cooke MW, Vincent C. How reliable are clinical systems in the tUK NHS? A study of seven NHS organisaions. BMJ QSHC 2012; 21: 466-472.