Sulla cattiva strada

Gavino Maciocco

Enrico Rossi, governatore della Toscana, e Gino Strada, leader di Emergency, perseguono politiche che mettono a rischio l’assetto universalistico del SSN e di conseguenza la sua stessa tenuta.  Cerchiamo di capire perché. 

BMJL’immagine che riproduciamo a corredo di questo post è la copertina del BMJ del 30 marzo scorso, alla vigilia dell’entrata in vigore della “riforma “ del NHS (vedi post). Uccelli rapaci (i privati, i nuovi padroni del NHS) volteggiano nel cielo tra schizzi di sangue e pacchi di banconote; sotto di loro gli operatori sanitari del NHS, tra il disperato, l’arrabbiato e il rassegnato.

Tira una brutta aria per i servizi sanitari pubblici in Europa. Se n’è accorta anche l’Organizzazione mondiale della sanità in un recente meeting tenuto a Oslo: si taglia la spesa sanitaria pubblica, quando la ricetta – in tempi di crisi, quando aumentano i bisogni  – dovrebbe essere invece quella di potenziare i servizi pubblici (vedi risorsa).

Ma come acutamente osserva Martin McKee, l’attuale crisi che sta devastando l’Europa viene utilizzata per indebolire i servizi sanitari pubblici a tutto vantaggio di quelli privati, perché “quelli che si oppongono al welfare state non sprecano mai una buona crisi” (vedi post).

L’attuale crisi espone i sistemi sanitari a gravi pericoli di destabilizzazione, com’è avvenuto in Inghilterra e Spagna, per non parlare della Grecia dove il servizio sanitario è ridotto a un cumulo di macerie.  Le minacce per i servizi sanitari nazionali provengono certamente da quelli “che non sprecano mai una buona crisi”, ma anche da quelli che non ti aspetti.

Non ti aspettavi che Enrico Rossi, governatore della Toscana,  mostrasse un tale trasporto verso le assicurazioni e i produttori privati. A questi attori Rossi vuole consegnare il  settore dell’assistenza diagnostica e specialistica. Saluteinternazionale, in un post dello scorso novembre aveva evidenziato tutti i rischi di tale opzione.

L’analisi di Lorenzo Roti approfondisce e aggiorna la situazione. La Toscana ha innalzato al massimo i ticket per le fasce di popolazione con redditi (dichiarati) medio-alti e alti (aggiungendo il balzello di 10 € per le prestazioni radiologiche con l’assurda giustificazione della digitalizzazione delle procedure) col risultato di rendere molto più convenienti – rispetto al ticket –  le prestazioni erogate dal privato-privato (ovvero non convenzionato). Con questo la Toscana ha espulso una discreta fetta di popolazione dal settore pubblico della diagnostica e della specialistica, consegnandola al settore privato.  I principali beneficiari di questa strategia sono le organizzazioni del  Terzo settore (come Misericordie e Pubbliche Assistenze).

Non ti aspettavi da Gino Strada, leader di Emergency, la proposta di creare “percorsi paralleli e ghettizzanti per una fetta  della popolazione”, come si legge nel post di Marco Zanchetta. È indubbiamente vero che in Italia c’è una quantità crescente di persone che ha difficoltà, o non riesce, a pagare determinate prestazioni e che alla fine vi rinuncia o rinuncia a altre spese o si indebita per pagarle.  I principali settori di spesa per le famiglie sono l’assistenza  farmaceutica, anche a causa dei ticket sulle ricette; seguono le cure odontoiatriche e i servizi di assistenza domiciliare e residenziale agli anziani. Pensare di far fronte a questa massa di bisogni istituendo qua e là degli ambulatori per i poveri  è velleitario nella pratica e pericoloso in termini di principio perché  gli ambulatori per poveri “negano con la loro stessa presenza l’assioma di un diritto, l’accesso alle cure, che è diritto proprio perché a disposizione certa di tutti”. 

  1. I due casi, di Rossi e di Strada, sono molto diversi ma hanno in comune due aspetti: l’attacco all’universalismo (attraverso processi di esclusione e ghettizzazione);
  2. il coinvolgimento diretto del Terzo settore.

Data la posta in gioco così alta – la tenuta del SSN (già sotto tiro da altri versanti) – questi temi richiedono una discussione pubblica, ampia e aperta su vari punti. Ne cito alcuni:

  1. Quali sono le basi concettuali di queste proposte,  quali idee di politica sanitaria? Si propende ad esempio per forme di neo-mutualismo?
  2. Quali gli interessi in gioco? (Che ci sono, e tanti)
  3. Quali le conseguenze in termini di sistema? Quali benefici? Quali rischi?

 

Risorsa

WHO. Europe. Health, health systems and economic crisis in Europe. Impact and policy implications. [PDF: 446 Kb] Draft for review, 2013.

 

 

deandre

6 commenti

  1. Sono un medico del SSN in pensione e attualmente sono medico volontario presso un ambulatorio Caritas.
    Il mio parere è che non si debba assolutamente lasciar affossare il SSN, alzando voci, anche e soprattuttoo politiche, contro le liste d’attesa troppo lunghe ed i ticket eccessivi, che colpiscono non tanto i ceti alti, ma chi paga le tasse. Occorre, soprattutto dove la sanità pubblica è ancora efficiente, combattere la mentalità diffusa che i privati sono “bravi”, per cui si assiste ad un rivolgersi presso il privato, pagando di tasca propria, anche per cure inutili e costose.
    Non va però dimenticato che vi sono persone che, a causa del loro scarso reddito, non hanno possibilità alcuna di pagarsi i farmaci di fascia C prescritti dal loro medico, nel quale hanno fiducia, oppure ad accedere a visite specialistiche entro tempi ragionevoli per malattie conclamate. Se non vi fossero ambulatori come quelli della Caritas o di altre associazioni, il diritto alla salute di queste persone e delle loro famiglie sarebbe gravemente compromesso.
    Restando ferma la necessità di una chiara posizione politica sul diritto alla salute garantito dallo stato, per il quale peraltro senti levarsi voci sempre più flebili, non possiamo per una posizione ideologica escludere di fatto persone da tale diritto a causa delle loro condizioni economiche.
    Spero che il mio ragioamento sia stato chiaro
    Elisabetta

  2. Ringrazio Gavino per l’ottimo editoriale ! Siamo ormai in pieno attacco europeo all’universalismo. Purtroppo ancor oggi il duo Giavazzi-Alesina su corsera rafforza la dose (http://www.corriere.it/editoriali/13_aprile_22/e-adesso-pensate-a-famiglie-e-imprese-alberto-alesina-francesco-giavazzi_f24b7968-ab05-11e2-8dd6-b5ff5800dec2.shtml):
    “La situazione del Paese è troppo grave per potersi permettere il lusso di continuare a finanziare servizi sostanzialmente gratuiti per tutti, anche per i ricchi, a partire da università e sanità. Ai ricchi va offerto uno scambio: meno tasse, ma in compenso cominceranno a pagare alcuni servizi. Uno studente universitario costa allo Stato, in media, 7 mila euro l’anno. I ricchi, dopo che gli sono state abbassate le tasse, devono pagarne 10. Con i 3 che avanzano si possono finanziare borse di studio per i meno abbienti meritevoli. Lo stesso vale per la sanità che non può essere gratuita per tutti.” Solo per quanto riguarda la qualità delle cure vedo già almeno tre categorie: di serie A, di serie B, per “raccomandati” !

    1. Quant’è vero l’aforisma di Boulding: “chi crede che una crescita esponenziale possa continuare all’infinito in un mondo finito, è un pazzo oppure un economista”

  3. Gavino Maciocco nel suo editoriale tocca un tasto molto dolente: quello del ticket per le prestazioni sanitarie del SSN. Il suo timore è quello che la crisi sia utilizzata per indebolire il SSN a favore del privato. Sono d’accordo sulla deriva in verso il privato, dovuta al fatto che il pagamento del ticket per servizi forniti dal SSN renda più conveniente, in termini di tempi di attesa e di qualità percepita (quella cui si riferisce la Dott.ssa Cenni), rivolgersi al privato. Io credo che Rossi intenda il ticket come una misura per frenare l’eccesso di domanda di prestazioni specialistiche e strumentali ma, sopratutto l’eccesso di ricorso al Pronto Soccorso: vero e proprio “Imbuto della Sanità”, all’interno del quale si riproduce un eccesso di ricorso ad esami strumentali. I pazienti pretendono la “lastra” con le motivazioni più stupide, ed i medici si sono ridotti a bottegai che forniscono al “Cliente” tutto ciò che vuole. Mentre è legittimo che tutti abbiano diritto ad accedere alla professione medica, al contrario è demenziale che chiunque possa fare il medico, in assenza di qualunque valutazione attitudinale, e di qualunque legame di responsabilità tra chi sceglie un medico ed il medico stesso. L’Italia è l’unico Paese al mondo in cui il medico viene assunto, in eterno, e mediante il concorso pubblico. Il concorso pubblico è notoriamente una scelta “ad personam” che però libera il selezionatore dalla responsabilità del del suo atto. Questo meccanismo perverso automaticamente porta ad una progressiva morte della professione ed alla diserzione generalizzata dalla responsabilità. Gli effetti sul SSN si vedono: eccesso di ricorso ad esami inutili, paura di formulare diagnosi, dirottamento generalizzato verso lo “specialista”, chiamata in corresponsabilità del maggior numero di soggetti possibile, omertà e collusione nella gestione della professione. D’altro canto, la valutazione che il paziente ha nei confronti della propria salute e la ricerca del proprio benessere, legittimamente tende all’infinito. Il ticket rappresenta una misura alquanto naive per correggere gli effetti delle storture del SSN che nascono da interpretazioni distorte di principi sacrosanti quali il diritto allo studio ed all’imparzialità del giudizio. Vorrei che Maciocco, e tutti gli analisti del suo livello trovassero il coraggio di prendere finalmente atto delle storture che minano alla base il sistema Universitario ed il SSN del nostro Paese, unico al mondo ad evitare accuratamente ogni tipo di valutazione attitudinale e meritocratica nei nella formazione, recruitment e gestione della professione medica. A mio parere, mettendo sul tavolo un minimo di attributi, in nostri governanti potrebbero portare il nostro paese ai livelli di efficienza per i quali ampiamente possiede le potenzialità. Per quanto riguarda Gino Strada: condivido completamente l’analisi ed il giudizio forniti d Maciocco.

  4. Quello che più forse non viene messo in luce da questo ricorrere al privato, spesso low cost, soprattutto delle MIsericordie e simili, è l’assoluta mancanza di garanzia sulle capacità di chi effettua la prestazione (spesso sono medici in pensione, neo specialisti in attesa di un impiego migliore,…), e che viene pagati a prestazione, con tutte le conseguenze negative del caso. Inoltre non vi è nessun filtro sulla reale costo-efficacia delle prestazioni, che non richiedono la richiesta del MMG, e possono quindi essere del tutto arbitrarie. Tutto ciò crea ulteriori spese per i cittadini e per il SSN, perchè quando si trova qualcosa di sospetto ci si rivolge al pubblico, che fa ripetere gli esami perchè non “si fida” dell’eco della Misericordia, o delle analisi fatte in farmacia ecc (giustamente direi).
    Chi ci guadagna alla fine?Non certo il paziente e nemmeno il sistema, ma si sa che gli interessi di alcune parti vanno tutelati…

  5. Se non si parte dal fatto che gli interventi preventivi-diagnostico-terapeutici inappropriati o inutili costano più del 30% della spesa sanitaria e che quindi è su questo aspetto che è urgente agire, non si va da nessuna parte. o meglio (peggio) si va verso la privatizzazione con la spesa sanitaria che raddoppia e con indicatori di salute che peggiorano (USA docet). I ticket sono un imbroglio perché scaricano sui cittadini le responsabilità dei professionisti (anche attraverso il contributo, sollecitato, dei mass-media). Credo che un buon rapporto comunicativo medico-paziente/cittadino possa risolvere richieste che vengono avanzate perché qualcuno le ha prospettate. Non credo sia difficile dissuadere sulla opportunutà di una TAC non necessaria quando si ragiona sul rischio di radiazioni che sono da 100 a 1000 volte quelle di una radiografia. Parlare con le persone è obbligatorio, non è una opzione. I professionisti dovrebbero rifiutarsi di partecipare a congressi, convegni, simposi, seminari sponsorizzati dalle industrie. i professionisti dovrebbero impedire che i loro ordini professionali li organizzino. I professionisti dovrebbero pretendere che i loro ordini professionali stimolino la formazione universitaria aggiornata sulla base delle prove scientifiche. I professionisti dovrebbero pretendere la valutazione continua della qualità, unico strumento non solo per valutare l’efficacia nella pratica degli interventi e per avere indicazioni per l’aggiornamento professionale ma anche, promuovendo il progresso della conoscenza, per validare i risultati dei trial clinici e degli altri studi su cui fonda la EBM e le linee guida degne di questo nome a cui fanno riferimento. e sappiamo bene dalla ampia letteratura internazionale i limiti metodologici fino alle alterazioni truffaldine delle sperimentazioni cliniche organizzate secondo la logica del “me too drug” e dell’invenzione delle malattie (ultimo esempio clamoroso è la vergogna del DSM). Anche le comunità, che con le tasse finanziano il sistema (che quindi smettiamola di dire che è gratuito, è pagato in anticipo rispetto al rischio!) devono essere aiutate a sviluppare la public health literacy per essere valida stakeholder (la riforma 833/78 per questo trasferisce l’autorità sanitaria al sindaco e lo mette alla presidenza della conferenza sanitaria locale). Con i ticket si rischia di pagare due per prendere meno di uno, dove il meno è la patologia iatrogena, con ulteriore aumento dei costi. Come si può criticare una donna che chiede di fare un Pap test ogni anno invece che ogni tre anni (come raccomandato universalmente e specificamente dalla commissione oncologica nasionale) quando in una trasmissione di Elisir di alcuni anni fa il prof. Veronesi, dopo essere stato Ministro della Salute e membro della commissione oncologica nazionale, a una domanda esplicita rispose che la frequenza doveva essere una volta all’anno? con quella risposta è stato deleggittimato il servizio sanitario nazionale e favorito l’attività privata (con minore garanzia di qualità).
    Dove sono le basi scientifiche per giustificare la priorità della vaccinazione contro l’HPV (che ci costa almeno 80 milioni di euro l’anno?)? Tanto per fare un esempio, e se ne potrebbero fare molti altri, a partire dall’uso dell’anestesia generale nell’interruzione volontaria di gravidanza (che ci costa in più almeno 150 milioni l’anno). Solo con le risorse citate si potrebbero finanziare i consultori familiari riqualificandoli e potenziandoli secondo quanto raccomanda il Progetto Obiettivo Materno Infantile. La promozione della salute, intesa secondo la Carta di Ottawa (1986) è lo strumento applicato con strategia adeguata (come raccomanda il POMI) che promuove competenze e consapevolezze delle persone e delle comunità tali da resistere alle lusinghe delle magnifiche sorti e progressive delle mirabolanti “scoperte” delle biotecnologie (ben vengano nei rari casi in cui sono utili). Quando e dove vengono chiamate in causa le responsabilità dirigenziali per la non integrazione dei servizi e l’ottimizzazione dell’usio delle risorse? Quando e dove vengono chiamate in causa le responsabilità gestionali dei direttori generali? Certo, senza la continua valutazione della qualità con opportuni indicatori di processo, di risultato e di esito è la notte in cui tutti i gatti sono neri e gli scassinatori sono all’opera. E non si illudano gli abbienti, se i valori degli indicatori di salute sono differenziati per livello sociale possono stare certi che il livello della loro salute è inferiore rispetto a quello che sarebbe se venissero ridotte o annullate le differenze. Qui sta la ragione (anche della loro esistenza) dei servizi sanitari universali: se funzionano bene, e la legge 833/78 mette a disposizione tutti gli strumenti (se tutti vengono messi all’opera) perché funzionino bene, il vantaggio è per tutti. Per questo la salute è un bene comune.
    La carità non può surrogare il sevizio sanitario nazionale, può eventualmente aiutare per il miglior funzionamento del sistema.

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