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Conversando con il Dome

Inserito da on 5 febbraio 2018 – 07:43Lascia un commento

Andrea Gardini

Da sempre Gianfranco Domenighetti, economista e sociologo, era schierato con la verità sempre mutevole, evolutiva, della letteratura scientifica in campo sanitario, interpretata dalla sua mente brillante orientata a progettare i servizi sanitari per la salute del Canton Ticino, di cui è stato direttore per moltissimi anni, ed a risolverne, con ragionevolezza, i molti problemi. Per questo si rivolgeva continuamente ai cittadini, ai pazienti, desideroso di conoscere le loro esperienze, i loro bisogni, i loro valori, la loro conoscenza sulla medicina, sulla salute, sulla cura.


L’onda emotiva che è seguita alla scomparsa del Dome, di Gianfranco Domenighetti[1] è stata per molti dei suoi amici forte, quasi inattesa, e lunga, molto lunga e dura ancora. Ne avevamo anche parlato insieme, della fine della vita, senza riferirsi esplicitamente alla sua, una delle volte che ci siamo visti. Lui si sentiva – e lo diceva – “ai tempi supplementari”, mettendo in moto quell’ironia di cui era divertito padrone e grande interprete, ironia che voglia o non voglia ci faceva sentire, alla nostra non più giovane età, tutti dentro quei tempi supplementari nei quali ci si gode di un risveglio o di una nuova avventura culturale o emotiva, di una nuova esplorazione…di un sorriso, di un alba, di un canto di uccellini…o di una sigaretta clandestina, un buon sigarillo – quelli che lui, quasi di nascosto, teneva, smezzati, nel taschino,  o un buon whisky…di una violazione una tantum di regole consolidate e perbeniste, bigotte, comunque limitanti la nostra individuale libertà di disattendere alle regole del gioco, quelle imposte da altri….e le si condivide con la complicità dei propri amici più cari…

Da sempre Gianfranco, economista e sociologo, era schierato con la verità sempre mutevole, evolutiva, della letteratura scientifica in campo sanitario, interpretata dalla sua mente brillante orientata a progettare i servizi sanitari per la salute del Canton Ticino, di cui è stato direttore per moltissimi anni, ed a risolverne, con ragionevolezza, i molti problemi. Una chiave della sua azione è stata il suo non essere un medico, ma di osservare i medici e le loro interazioni con i pazienti come un entomologo, con lo stile, l’eleganza, la passione e, a volte, il mai sopito stupore e la curiosità distaccata ma allo stesso tempo partecipe di un naturalista. Nel suo grande “piccolo”, naturalista lo era, uno che si domandava se le cose che proponeva ai cittadini della cui salute si sentiva responsabile, erano appropriate, sarebbero state efficaci, prima ancora di essere efficienti (eresia di un economista intelligente), andava a cercare le evidenze nella letteratura medica, ne scopriva le incongruenze, andava a raccogliere i dati di attività del suo sistema sanitario, scoprendo cose allora mai testimoniate anche se risapute.

Si rivolgeva continuamente ai cittadini, ai pazienti, desideroso, da sociologo mai pentito, di conoscere le loro esperienze, i loro bisogni, i loro valori, la loro conoscenza sulla medicina, sulla salute, sulla cura. Con dati, perché va bene avere delle opinioni, ma ci vogliono i dati.

Una su tutte, forse la prima…: i tassi d’isterectomia nelle diverse classi sociali del suo Cantone…

Le donne del popolo, contadine, operaie, impiegate, casalinghe della middle class avevano tassi di isterectomia doppi delle donne medico e delle mogli di medici ed avvocati… che cosa fare? come fare? Ma certamente: informare le donne del pericolo di incorrere in un’isterectomia non giustificata dalla patologia presentata al medico e farlo con i metodi più innovativi e paradossalmente normali: advertising: pubblicità, ovvero, invece che consigli per gli acquisti, consigli per i cittadini per non incappare in cure non appropriate…..  sui manifesti nelle strade e sugli autobus. I suoi dati dimostrarono un successo strepitoso….una riduzione importante delle isterectomie in tutte donne di tutte le classi sociali ed una stabilità nella morte da tumori dell’utero…. ci fece un documentario e fu premiato a Cannes nella sezione documentari.

Dome aveva sviluppato dei filoni di ricerca, che aggiornava di continuo, con ricerche bibliografiche e attività di formazione, lezioni, seminari, che teneva con costanza fino a poco tempo prima di star male, ma appena stava un po’ meglio li aggiornava e ce le mandava. Fino a un mese prima di lasciarci. Gli dobbiamo una lista di oggetti di studio che abbiamo appreso ad approfondire da lui: primo fra tutti il disease mongering, l’invenzione delle malattie, fenomeno strettamente correlato alla corruzione e ai conflitti d’interesse, che lui spiegava con il suo fare un po’ smagato, elegante, asciutto.  In genere non parlava più di 20′, ma era tempo che si dilatava nel pensiero di chi lo stava a sentire e generava domande, interventi, ulteriori pensieri, anche franche arrabbiature da chi, sentendolo come un’autorità indiscutibile, provava quel senso di ” dissonanza cognitiva” quando riconosceva nelle sue narrazioni dei comportamenti propri e molto poco appropriati… senso di colpa? vertigine da specchio? Quando poi faceva una lezione di un’ora se ne usciva un po’ storditi, tanta era la generosità con cui donava i suoi pensieri ed i suoi dati.

Era solito iniziare le sue lezioni con una frase: Il settore sanitario è probabilmente il più importante settore economico di largo consumo di beni e servizi caratterizzato dalla complessità, dall’incertezza, dall’asimmetria informativa, dalla qualità poco misurabile, dai conflitti di interesse, dalla corruzione nonché dalla opacità e dalla variabilità delle decisioni (cliniche, organizzative, di ricerca, di finanziamento)”. Questa frase, da sola, contiene un mondo per chi la sente per la prima volta. Visto da ” dentro”, infatti,  il settore sanitario, dove si vive spesso dovendosi focalizzare su problemi seri di salute delle persone che ci raggiungono, come medici, infermieri o altri operatori sanitari, e tendono a soverchiarci di fatica, responsabilità, impegno, il sistema nel quale operiamo non sembra presentare questa complessità che può essere osservata solo da chi lo vede da ” fuori”…  quando Domenighetti te le spiattellava queste cose, tutte assieme, davanti, difficile accettarle così d’amblée.

Far parte “di un settore economico di largo consumo di beni e servizi” non è sempre nella percezione di un medico, di un infermiere, ma neppure di un paziente, che vede solo i propri problemi di salute e cerca di venirne fuori meglio possibile.  La sua “complessità” non si può percepire all’interno del proprio ambulatorio, la cui porta chiusa sembra proteggerci dalla confusione istituzionale e organizzativa continua in cui si tende a operare. Questa confusione tende a generare ulteriore “incertezza”, che si somma all’incertezza insita nella cura delle persone ammalate, che non sono frigoriferi guasti da aggiustare, ma persone da comprendere nella loro complessità e nei loro diritti, nella loro cultura, nei loro valori e preferenze,  per favorirne la guarigione, in un ambiente in cui l'”asimmetria informativa”, fra chi cura e chi viene curato, è totale, ma è totale anche l’asimmetria informativa fra chi gestisce il sistema e chi lo sorregge con il proprio lavoro di cura, e fra i cittadini e chi gestisce il sistema…

Le altre parole-chiave del suo incipit: complessità, qualità poco misurabile, conflitti d’interesse, corruzione, opacità, variabilità delle decisioni cliniche, organizzative, di ricerca, di finanziamento, e molte altre ancora, sono i capitoli di un libro che i suoi amici dovrebbero continuare a scrivere, perché sono luoghi nascosti dei nostri pensieri, parti spesso indicibili della nostra professione di cura e della nostra vita su questa terra che Gianfranco, con serena pervicacia, approfondiva, studiava, disvelava senza l’astio dei bigotti, oggi piuttosto diffuso, ma sterile di soluzioni e proposte, ma piuttosto con l’amore per il sapere dello scienziato di spessore e l’impegno civile che si vedeva nei suoi atti concreti, nella sua storia..

Se gli domandavi: che fare di fronte alla crisi della medicina, già profeticamente annunciata, proprio nelle forme che stiamo vedendo qui, ora,  da Ivan Ilijc, che lui aveva incontrato in una favoleggiata giornata passata a discorrere su una panchina con vista lago…lui aveva delle proposte realiste, da vero e competente direttore di un servizio sanitario cantonale. “Ce ne sono di cose da fare – diceva, e giù un elenco:

  • “Diffondere nella popolazione un «sano scetticismo» sull’efficacia di tutto quanto è proposto dal mercato medico-sanitario.
  • Esplicitare che la medicina non è una scienza esatta e che la proposta diagnostica e/o terapeutica può variare in funzione del medico consultato o del servizio attivato.
  • Denunciare i conflitti di interesse e la corruzione che, coniugati con l`asimmetria dell`informazione, sono alla base della medicalizzazione non appropriata della vita.
  • Esplicitare che la salute dipende soprattutto da determinanti esogeni al settore sanitario e che quest’ultimo ha essenzialmente una funzione di «riparazione» .
  • Dare strumenti concreti per promuovere l’autonomia decisionale secondo parere medico / accesso ad un’informazione «evidence-based» sull’appropriatezza dei consumi più diffusi / «shared decision making» / /«tools and tips» per attivare la relazione medico-paziente / diffidare dei farmaci pseudo «innovativi» / ecc. ecc. )”

Negli ultimi anni, quelli della nostra frequentazione più intensa, dialogando con chi gli stava vicino, diceva che “Eppur si muove: nel mondo si stanno formando reti emergenti, informali e formalizzate, di persone che si stanno riunendo sotto varie parole d’ordine: ” Choosing wisely”, ” Right Care”, ” Slow Medicine”, che hanno le potenzialità per smuovere le coscienze e indurre dei cambiamenti nei comportamenti prescrittivi”,  anche se poi citava Confucio e il suo motto “Le culture cambiano al ritmo dei secoli”. 

Gianfranco Domenighetti è sempre stato dalla parte di quel cambiamento elegante, gentile, propositivo e intelligente, che accompagna l’uomo nella sua evoluzione, della quale però era anche sempre sanamente, inevitabilmente ed elegantemente scettico.

Una gran bella persona e un caro amico, di quelli che ti restano dentro per sempre e ti fanno essere felici di aver trascorso un periodo insieme, condividendo gli stessi ideali e molti pensieri.

Andrea Gardini, medico, cofondatore di Slow Medicine

Riferimenti

Gianfranco Domenighetti, economista, sociologo, per trent’anni direttore del servizio sanitario e sociale del Canton Ticino e professore di economia sanitaria delle Università del Canton Ticino e di Losanna è morto il 17 novembre 2017 all’età di 75 anni.

 

 

 

 

 

 

 

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