Guerra e Salute

wartimeGavino Maciocco

I venti di guerra si sono placati.  Sembra cioè scongiurato il rischio di una tempesta di missili americana su Damasco e dintorni, secondo il copione già visto a Bagdad. Ma in Siria la guerra continua.  Ed è molto probabile che, spenti i riflettori sulle 1600 vittime delle armi chimiche, di quello che sta succedendo e succederà in Siria non interessi più a nessuno, così come sono passate sotto silenzio le 100 mila vittime provocate dalle armi convenzionali e la sistematica distruzione delle strutture sanitarie del paese.


In Siria (23 milioni di abitanti) la guerra dura da più di due anni e questa, oltre ai morti e ai feriti, ha provocato un continuo esodo di persone al di fuori dei confini del paese: 714 mila in Libano, 500 mila in Giordania, 458 mila in Turchia, 160 mila in Iraq, 110 mila in Egitto. In totale due milioni di rifugiati, due terzi dei quali donne e bambini, secondo i dati dell’UNHCR, ma altre fonti danno cifre molto più alte (il governo libanese parla di 1 milione di rifugiati). Da notare che la Siria in passato è stata meta di popolazioni in fuga da altri paesi: 1 milione e 300 mila iracheni (molti dei quali stanno percorrendo a ritroso il cammino), 540 mila palestinesi, 130 mila armeni.

Al fenomeno dei rifugiati, si aggiunge quello degli sfollati all’interno del paese, alla ricerca di posti più sicuri: sono oltre 5 milioni.

La situazione è particolarmente grave nel nord del paese dove si stima che circa 13 milioni di persone siano prive o pesantemente carenti dei servizi essenziali come casa, cibo e acqua.

In questo contesto di distruzione e di disgregazione sociale si colloca il dissesto delle infrastrutture sanitarie e dell’organizzazione dei servizi. Una vera catastrofe umanitaria, scrive Lancet. “La distruzione dei servizi sanitari che quotidianamente si occupano di bambini, donne, malati con malattie croniche, come diabete e cancro, pazienti in dialisi, provocherà inevitabilmente un aumento della mortalità prevenibile. La crudeltà della distruzione del sistema sanitario è una delle più terribili tragedie della Siria oggi”[1].

Lancet ha recentemente pubblicato il drammatico appello firmato da Gro Harlem Brundtland (già Direttore generale dell’OMS, e da altri 58, tra cui molti medici siriani) in cui si denuncia “l’assalto sistematico alle strutture sanitarie, ai medici e ai pazienti, la distruzione del sistema sanitario siriano e l’impossibilità pressoché totale da parte dei cittadini di ricevere le cure di cui hanno bisogno”[2].  Secondo l’OMS,  il 37% degli ospedali sono stati completamente distrutti e un ulteriore 20% seriamente danneggiati.  469 operatori sanitari sono stati incarcerati; 15.000 medici sono stati costretti a fuggire dal paese e a Aleppo dei 5000 medici che c’erano prima del conflitto ne sono rimasti solo 36. Molti di loro sono stati uccisi per essere rimasti a difesa delle poche strutture sanitarie rimaste in piedi.

“La maggioranza dell’assistenza medica è fornita da medici siriani – prosegue l’appello -, ma essi devono far fronte a un enorme massa di bisogni e in condizioni molto pericolose. Le restrizioni governative associate all’inflessibilità e alla burocrazia del sistema degli aiuti internazionali, stanno peggiorando le cose. Come conseguenza di ciò gran parte della Siria è completamente tagliata fuori da ogni forma di assistenza. Come operatori sanitari  chiediamo urgentemente che ai nostri colleghi sia consentito di curare i pazienti, di salvare le vite e di alleviare il dolore senza il timore di attacchi e rappresaglie. Noi chiediamo al governo siriano e alle altri parti in guerra di cessare ogni attacco a ospedali, ambulanze, ambulatori, medici e pazienti e di consentire a tutti l’accesso alle cure.”

“Noi chiediamo – si conclude l’appello – alle Nazioni Unite e ai donatori internazionali di aumentare gli aiuti al sistema sanitario siriano, sia che si trovi nelle aree controllate dal governo che in quelle controllate dall’opposizione, dove, dall’inizio del conflitto, gli operatori sanitari  hanno rischiato le loro vite per fornire le cure essenziali in un ambiente estremamente ostile”.

Bibliografia

  1. Editorial. Syria: the neglected health crisis deepens. Lancet 2013; 382:743.
  2. Gro Harlem Brundtland, et al. Open letter: let us treat patients in Syria. Lancet 2013; 382: 1019-21.

3 commenti

  1. Gavino Maciocco denuncia due aspetti cruciali: la drammatica crisi dei servizi sanitari e la dislocazione interna ed esterna, verso i paesi limitrofi, di centinaia di migliaia di persone in campi profughi. Tale situazione aumenta pericolosamente il rischio di epidemie di poliomielite, non solo nell’area mediorientale, se si tiene conto dei consistenti flussi migratori verso l’Europa. Per avere un’idea del rischio si deve tener conto di quanto sta accadendo in Israele (The Lancet, Volume 382, Issue 9898, Page 1096, 28 September 2013 http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62021-
    8/fulltext?elsca1=ETOC-LANCET&elsca2=email&elsca3=E24A35F)dove sono stati trovati poliovirus selvaggi in tutte le acque di scarico. ciò è dovuto all’introduzione della vaccinazione antipolio con vaccino a virus inattivati (IPV) dal 2005, in sostituzione del vaccino a virus attenuati (OPV), quest’ultimo in grado di indurre, oltre quella umorale, l’immunità intestinale che impedisce la colonizzazione. La vaccinazione con IPV induce solo immunità umorale e non quella intestinale, per cui se c’è introduzione di poliovirus questi possono colonizzare senza produrre danno e, moltiplicandosi, diffondersi nell’ambiente moltiplicando le possibilità di trasmissione, fintanto da scovare soggetti non immunizzati perché non vaccinati o, più raramente, vaccinati senza sieroconversione e determinare la paralisi poliomielitica. Displacement interni ed esterni creano potenziali epidemici perchè aggregati di decine di migliaia di persone favoriscono la trasmissione dell’infezione grazie alle estreme condizioni di sovraffollamento (su 10000 persone con il 5% di suscettibili si ha a che fare con 500 suscettibili in potenziale contatto e se uno viene contagiato diviene altamente probabile la trasmissione ad altri suscettibili. In Israele stanno decidendo di effettuare vaccinazioni di massa con due dosi di OPV per tutte quelle coorti di nati vaccinati con IPV. In Europa dall’inizio del secolo si vaccina con IPV, con il progressivo smantellamento dell’immunità di campo (immunità intestinale) e aree, seppur limitate, di non vaccinati o di vaccinati in ritardo (come ho documentato con indagini sul timing delle coperture vaccinali all’inizio del secolo in Campania e Sicilia). Non si può escludere l’introduzione di poliovirus selvaggi dato lo scenario internazionale per cui è da attendersi una presenza di virus selvaggi nelle acque di scarico a causa dello smantellamento dell’immunità intestinale. C’è quindi un rischio reale di insorgenza di casi di poliomielite nelle aree critiche e non solo. con tale scenario credo si debba prendere in seria considerazione la necessità di procedere come si accinge a fare Israele con due dosi di OPV per tutte le coorti vaccinate solo con IPV. Ancora una volta ribadisco l’errore di sostituire l’OPV con l’IPV, quando la circolazione dei poliovirus riguarda aree geografiche estese come l’India, il Pakistan, l’Afganistan e l’Africa subsahariana (cioè circa un quarto della popolazione mondiale). Ci sarebbe da riflettere molto a fondo sulle ragioni non di sanità pubblica che hanno spinto a quella inopportuna decisione. E’ il tempo di prendere atto degli errori e non mettere la testa sotto la sabbia, già l’epidemia di polio (virus introdotto dall’India) in Tajkistan di qualche anno fa è stato il campanello d’allarme, allarme da me dato ma non raccolto. Da accertare l’efficienza del sistema di sorveglianza delle paralisi flaccide acute, la presenza di cluster di non vaccinazione o di grave ritardo, sopratutto nelle aree critiche (i servizi sanitari di base sono sempre più svalorizzati), della ricerca di poliovirus nelle acque di scarico, ma considerare seriamente le azioni da fare per contrastare il rischio che, data la situazione, è molto reale.

  2. Alla situazione di Israele, presenza di poliovirus selvaggi nelle acque di scarico, si aggiunge minacciosa l’epidemia di poliomielite, con oltre cento casi da maggio, in Somalia, dopo 5 anni di assenza, e una decina di casi in Kenia. Non vi è dubbio che i conflitti interni impediscano le attività vaccinali e il programma speciale di vaccinazione per bloccare l’epidemia. L’errore dell’OMS è considerare un paese libero da polio se non si verificano casi per tre anni. Questa è una sciocchezza madornale perché per dichiarare libero da polio in un paese deve essere efficiente un sistema di sorveglianza attiva, con scadenza settimanale, sulle paralisi flaccide acute, deve essere garantita una copertura vaccinale con tre dosi del 95% in oni singolo distretto, senza sacche di scopertura, per quanto piccole, inoltre, ricerhe sistematiche e periodiche di poliovirus nell’ambiente, in particolare nelle acque di scarico, devono dare esito negativo. Non tener conto di queste condizioni stringenti favorisce il rilassamento con brutte sorprese, come l’epidemia di oltre 700 casi, tre anni fa, in Tajikistan (appartenente alla regione europea dichiarata improvvidamente libera da polio, nonostante le condizioni dette non fossero affatto garantite in molti paesi della regione). Da tener presente che l’epidemia in Tajkistan è stata causata da un poliovirus originario dello stato dell’Uttar Pradesh in India. Improvvidamente l’OMS dichiara l’India libera da polio dopo tre anni di “assenza” di casi e non credo affatto che le condizioni per farlo siano garantite, viste le condizioni dei servizi sanitari nel paese che, ricordo ha un miliardo e trecento milioni di abitanti e, assieme a Nigeria, Pakistan fanno oltre un quarto della popolazione mondiale. Ribadisco il rischio potenziale per la regione europea, dove la sostituzione dall’inizio del secolo dell’OPV con lIPV sta smantellando l’herd immunity (garantita dall’immunità intestinale) e le condizioni per l’eliminazione non sono affatto garantite in molte aree della regione. La necessità di una campagna di massa con due dosi di OPV per tutte quelle coorti vaccinate con IPV deve essere presa in seria cosiderazione, come è urgente che si verifichino le caratteristiche di efficienza delle coperture vaccinali e del loro timing anche a livello di micro area, della sorveglianza delle paralisi flaccide acute e della rcerca sistematica di poliovirus nell’ambiente. Da tener presente che i flussi migratori provengono da zone di conflitto che sono endemiche e vanno ad “approdare” in ambiti territoriali degradati dove le coperture vaccinali sono scadenti, anche per il ritardo.

Questo sito usa Akismet per ridurre lo spam. Scopri come i tuoi dati vengono elaborati.